Corangiosis y oxigenación placentaria
DISCUSIÓN
La placenta tiene una función crítica en la transferencia de gases entre la circulación materna y fetal y desempeña un papel activo en la respiración fetal. La capacidad de transferencia de gas de la placenta continúa aumentando hasta el término, suministrando una cantidad creciente de oxígeno al feto de rápido crecimiento, presumiblemente porque hay más espacio placentario para realizar la función (Soma et al. 2005). Soma et al. sugirió que la placenta es capaz de aumentar su capacidad de intercambio de gases a un nivel más allá del rango normal para preservar su capacidad para el desarrollo fetal incluso en circunstancias ominosas, porque la placenta puede adaptarse a condiciones hipóxicas en residentes de altitudes extremadamente altas a través del desarrollo de hiperplasia vascular en las vellosidades coriónicas terminales, corangiosis (Soma et al. 2005). De hecho, la corangiosis generalmente se observa en placentas complicadas con anomalías del cordón umbilical, malformaciones fetales, diabetes materna, hipertensión materna, tabaquismo materno, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal intrauterina, que se asocia con un aumento de la morbilidad fetal y neonatal, así como de la mortalidad (Schwartz 2001). Sin embargo, la hipótesis no ha sido completamente probada, porque la contribución de la corangiosis a la eficiencia del intercambio gaseoso feto–materno aún no se ha aclarado completamente.
En el presente estudio, estimamos la oxigenación en placentas complicadas con corangiosis midiendo TOI con NIRS. Los valores de TOI se calculan en base a la detección de oxihemoglobina y desoxihemoglobina presentes en rayos infrarrojos cercanos irradiados. Tanto la sangre materna en los espacios intervilosos como la sangre fetal en las vasculaturas vellosas coriónicas circulan por separado pero difusamente en los tejidos placentarios. Sin embargo, los espacios intervilares ocupan espacios aparentemente más amplios que los capilares de las vellosidades, como se revela en el examen histológico placentario, lo que sugiere fuertemente que la cantidad de oxihemoglobina y desoxihemoglobina en los espacios intervilares es mucho mayor que la del capilar velloso en la mayor parte de los tejidos placentarios evaluados por NIRS. Por lo tanto, es plausible que los valores de TOI representen principalmente cambios de oxihemoglobina y desoxihemoglobina en sangre materna en espacios intervilosos. De hecho, nuestros recientes experimentos preliminares con animales también respaldaron que el TOI placentario refleja la oxigenación de la sangre materna (Suzuki K y Kanayama N, unplubl. datos, 2008).
Si se hipotetiza que los valores de TOI placentarios indican principalmente oxigenación de la sangre fetal en la vasculatura vellosa coriónica, los valores de TOI altos en las placentas con corangiosis de acuerdo con los datos actuales (Fig. 2), indica alta saturación de oxígeno en la circulación fetal. Sin embargo, la mayoría de los casos de corangiosis placentaria se complicaron con PEG, hipertensión gestacional y/o preeclampsia (Tabla 1), que a menudo se asocian con una escasez crónica de suministro de oxígeno a los fetos. Por lo tanto, esta posibilidad no es relevante, especialmente fisiopatológicamente hablando. Con base en los datos acumulados, creemos que los valores de TOI placentario reflejan el estado de oxigenación de la sangre materna en los espacios intervilosos.
Se debe tener precaución con respecto a si la saturación de oxígeno de la sangre materna en los espacios intervilosos es similar a la de otros órganos maternos, porque no se dispone de datos sobre la saturación de oxígeno real de la sangre materna en los espacios intervilosos de la placenta humana, hasta donde sabemos. Sin embargo, la sangre materna en los espacios intervilosos se caracteriza por un flujo de remolino lento, así como un estado coagulante específico (Lanir et al. 2003), que contribuye a que permanezca en contacto con las vellosidades terminales el tiempo suficiente para un intercambio adecuado de gases y nutrientes sin producir derivaciones arteriovenosas (Cunninham et al. 2005). Este circulatorio de estado sugiere fuertemente las distintas oxigenación de la sangre materna en los espacios intervellosos.
En el presente estudio, la corangiosis elevó significativamente los valores de TOI placentario independientemente de la PEG (Fig. 2). En conjunto, las observaciones indican una oxigenación bastante alta en la sangre materna en los espacios intervilosos. En la actualidad, no tenemos una interpretación clara de la relación entre la hipervascularización de vellosidades terminales y la posible alta oxigenación en sangre materna en espacios intervilares. Un modelo animal de hipoxia a largo plazo causa proliferación endotelial fetal (Bacon et al. 1984) y la corangiosis placentaria se observa con frecuencia entre los residentes en el Himalaya (Soma et al. 2005), sugiriendo que las condiciones hipóxicas crónicas en las vellosidades están causalmente asociadas con el desarrollo de corangiosis. Se especula que puede haber una baja eficiencia de intercambio de gases en membranas vellosas en casos de placentas con corangiosis. Una baja eficiencia de transferencia de oxígeno en las vellosidades no solo puede aumentar la saturación de oxígeno de la sangre materna en los espacios intervilosos, como se observa en los NIRS, sino que también puede causar una oxidación bastante baja en los capilares de las vellosidades, facilitando el remodelado vascular para adaptarse a un bajo suministro de oxígeno, lo que resulta en el desarrollo de corangiosis. Schwartz (2001) plantea la hipótesis de que la corangiosis no es por sí sola una causa de resultados obstétricos deficientes, sino que indica la aparición de hipoxia fetal crónica y persistente de duración suficiente (un mínimo de varias semanas o más) y la importancia biológica resultó en el remodelado vascular de la red capilar crónica. Nuestra especulación es muy compatible con este concepto. Nuestro grupo de investigación está realizando un estudio en animales para probar esta hipótesis.
El presente estudio también destacó las mediciones de TOI placentario como un método de cribado prometedor para predecir el desenlace obstétrico a través de la detección temprana de una posible baja eficiencia de intercambio de gases en la membrana vellosa.
El presente estudio presenta algunas limitaciones. La edad gestacional media en cada grupo no se ajustó. Sin embargo, se realizó una comparación estadística de los valores de TOI, ya que reportamos que el TOI placentario es estable de 30 a 40 semanas de gestación (Kawamura et al. 2007). Algunos casos, especialmente los positivos para corangiosis placentaria, se complicaron con hipertensión gestacional materna o preeclampsia. Sin embargo, la corangiosis no es específica de la enfermedad materna, aunque no se observa en placentas normales (Altshuler 1995). De hecho, experimentamos un caso de gemelos DD con un solo hermano que mostró restricción del crecimiento concomitante con corangiosis placentaria (Fig. 1, cuadro 4). El valor de TOI placentario del neonato PEG fue más alto de lo normal, mientras que el del otro neonato estuvo dentro del rango normal (Tabla 1b), lo que sugiere que la oxigenación placentaria alta y su corangiosis asociada podrían ocurrir únicamente debido a la condición fetal‐placentaria, independientemente de la condición materna. Por lo tanto, comparamos la presencia de corangiosis placentaria con los valores de TOI, ignorando las complicaciones maternas. Sin embargo, sería necesario realizar investigaciones a gran escala para aclarar completamente si las complicaciones maternas están asociadas con los valores de TOI.
Dos placentas de neonatos PEG revelaron valores de TOI bastante altos para todas las corangiosis placentarias negativas (Fig. 2; Cuadro 3). Se necesitan más investigaciones para aclarar si las placentas de algunos recién nacidos PEG muestran valores altos de TOI incluso sin el desarrollo de corangiosis.
En conclusión, aquí reportamos una oxigenación bastante alta en tejido placentario con corangiosis. Una baja eficiencia anterior de los intercambios de gases en vellosidades placentarias podría estar causalmente asociada con esta observación.
