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* Nota del editor: Los tres últimos artículos de esta serie de portada se centran en las consideraciones del intercambio de lentes refractivos (RLE), incluidas consideraciones básicas y adicionales. En primer lugar, John So-Min Chang, MD, presenta su técnica quirúrgica para la EAR en este artículo. Irmingard M. Neuhann, MD, FEBO y Thomas F. Neuhann, MD, luego discuten consideraciones quirúrgicas adicionales. Por último, Samuel Masket, MD, revisa las consideraciones éticas asociadas con RLE.

Al realizar la extracción de lentes transparentes (es decir, el intercambio de lentes refractivos; RLE), el cirujano se somete a una presión significativa. Debido a que el paciente con ERL ya ve bien con lentes de contacto o anteojos en el preoperatorio, cualquier pérdida de visión después de la ERL es inaceptable y poco tolerada por el paciente. La cirugía intraocular conlleva un riesgo significativamente mayor que la cirugía LASIK u otra cirugía extraocular; sin embargo, para la presbicia y la miopía o hipermetropía alta, las LIO ofrecen una mejor estabilidad, una tasa de éxito más alta y una mejor calidad de visión que la cirugía LASIK.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Mi técnica quirúrgica comienza con la reiteración de los riesgos involucrados con la cirugía intraocular. Esto ocurre mientras el paciente está en la mesa, antes de comenzar la cirugía. Un punto que subrayo es que no todos los ojos son normales y no todas las cirugías son exitosas. En caso de que encuentre alguna dificultad, no usaré el IOL multifocal o adaptable, sino que reemplazaré el cristalino por un IOL monofocal. A menudo me dirigiré a -2.0 para ese ojo si el otro ojo es emmetrópico. El concepto de monovisión ya se habría mostrado y explicado al paciente; este plan de respaldo se discute en mi consulta preoperatoria. Si el paciente no puede aceptar la monovisión, entonces la emetropía sería mi objetivo.

Prep. El paciente se prepara con un exfoliante de tapa de povidona y yodo al 10% y se deja secar durante 4 minutos. Dos gotas de povidona yodada al 5% se instilan en el ojo simultáneamente, como profilaxis contra la endoftalmitis postoperatoria.1 Incisión

. Utilizo una incisión corneal transparente temporal de 2,2 mm para el Restaurador (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas) o 2.incisión corneal transparente temporal de 7 mm si utilizo la Matriz (que ya no se fabrica), ReZoom o LIO multifocales Tecnis (todos de Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, California).

Debido a que hay una manipulación mínima, hago el túnel más largo que mi cirugía de cataratas habitual. Un túnel más largo debería disminuir el riesgo de endoftalmitis. A menudo, el paciente tiene más de 40 años y el cristalino sigue siendo blando. Una vez abierta la cápsula, absorberá agua y se hinchará, momento en el que la cápsula anterior puede extenderse hacia afuera. Por lo tanto, lo trato como una catarata pediátrica, llenando la cámara anterior con una gran cantidad de dispositivo viscoquirúrgico oftálmico (OVD). Me aseguro de que haya mucha presión OVD en la cápsula anterior para evitar que se extienda hacia afuera.

Capsulorrexis. La cápsula se pela cuidadosamente, y con frecuencia regrabo la cápsula en la base del colgajo. Una capsulorrexis circular, bien centrada, de 5 mm es ideal. Si la cápsula posterior se rompe, considero colocar el cristalino multifocal háptico en el surco y empujar la óptica detrás de la abertura capsular anterior. Esta decisión depende de la lente utilizada y de si la capsulorrexis está centrada o no. He hecho esto para lentes difractivas y refractivas; ha funcionado razonablemente bien si la capsulorrexis es central. Aralikatti et al2 informaron que, aunque no era ideal, la matriz de LIO multifocal también se podía colocar en el surco (anterior a la cápsula).

Hidrodisección. La parte más importante de mi técnica es el uso de una cánula de Hidrodisección Chang (K7-5466; Katena Products, Inc., Denville, Nueva Jersey; Figura 1) para hidrodisectar el núcleo (Figura 2). Luego volteo la cánula boca abajo, con el puerto de riego hacia arriba, y divido el núcleo por la mitad empujando manualmente la cánula verticalmente hacia la cápsula posterior. Utilizo múltiples movimientos de apuñalamiento hacia abajo (es decir, corte de pastel; Figura 3) para dividir el núcleo por la mitad. No arrastre la cánula, ya que esto puede romper la cápsula. Debido a que la lente es clara, a menudo se puede ver que la cánula toca la cápsula posterior, pero debido a que la parte posterior de la cánula está curvada y lisa, es poco probable que la cápsula posterior se desgarre. No es necesario tocar la cápsula; sin embargo, con más experiencia, incluso tocar la cápsula posterior es seguro, siempre y cuando no se presione demasiado. Uno debe recordar que la lente es menos profunda en la periferia. El cuarto proximal de la lente no necesita ser perforado o separado.

Phaco. Una vez que se completa la hidrodisección, el resto es simple. Con el instrumento phaco en modo de corte phaco, con alto vacío (400 mm Hg) y caudal de 28 cc/min, aspiro la mitad distal izquierda (Figura 4). La lente se levanta fácilmente mientras barro a lo largo del lado izquierdo para aspirar esa mitad de la lente. La mitad derecha de la lente mantendrá la cápsula posterior en su lugar. La punta del faco se dirige hacia la mitad distal derecha. La mitad derecha de la lente se aspira y se retira en consecuencia (Figura 5). No se necesita energía faco.

A veces la segunda mitad no se levanta bien o la lente se agrieta, dejando el cuarto derecho proximal inmóvil. En este caso, libero el pedal del pie (posición 0) para colapsar ligeramente la cámara anterior. Luego empujé la cápsula anterior proximal con mi punta de faco para empujar el núcleo hacia el centro, y la retiré con succión de faco. Si uno se siente incómodo con esta maniobra, se puede usar el instrumento I / A para extraer este cuarto. El resto de mi técnica es la misma que mi cirugía de cataratas de rutina.

Encuentro este método el más amigable para la cápsula, las zonulas y el endotelio. Todavía no he roto una cápsula (Figura 6).

John So-Min Chang, MD, es el Director del Centro de Cirugía Refractiva Guy Hugh Chan en el Sanatorio y Hospital de Hong Kong, Happy Valley, Hong Kong. El Dr. Chang afirma que ha recibido honorarios de conferencias de Alcon Laboratories, Inc., y Advanced Medical Optics, Inc. Él puede ser alcanzado en el tel: +852 2835 8885; fax: +852 2835 8887.

1. Wu PC, Li M, Chang SJ, Teng MC, Yow SG, Shin SJ, Kuo HK. Riesgo de Endoftalmitis Después De la Cirugía de Cataratas Utilizando Diferentes Protocolos para la Desinfección Preoperatoria de Povidona Yodada. J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:54-61.
2. Aralikatti AK, Tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. Resultados de la implantación de lentes intraoculares multifocales de matriz en cirugía de cataratas del segundo ojo complicada por pérdida vítrea. J Cataract Refract Surg. 2004; 30: 155-160.