Cuando el riñón se resfría: una causa inusual de insuficiencia renal aguda

Sir,

Presentamos el caso de un hombre de 51 años sin antecedentes médicos y sin tratamiento que desarrolló insuficiencia renal aguda (IRA) después de la inmersión en agua fría. Fue ingresado en el hospital en agosto después de casi ahogarse en un lago mientras intentaba salvar a su perro que se estaba ahogando. Cuando regresó a la orilla, estaba exhausto y se desmayó brevemente. Fue trasladado al hospital en una cálida ambulancia. Al llegar al hospital 1 h más tarde, estaba consciente pero somnoliento, su temperatura rectal era de 35,8°C, su presión arterial de 130/70 mmHg y no hubo falla hemodinámica durante el período de observación. El examen físico no mostró anormalidad. Los estudios de laboratorio mostraron: creatinina sérica, 141 µmol / l; urea, 6,8 mmol/l; proteína C reactiva <5 mg/l; recuento de leucocitosis, 18 000/mm3, aspartato aminotransfereasa, 31 UI/l; alanina aminotransferasa, 27 UI / l; creatinfosfoquinasa (CPK), 135 UI / l; las funciones de ionograma y coagulación fueron normales. Una muestra de gasometría arterial mostró acidosis metabólica moderada e hipoxemia (pH 7.33,

16.6 mmol / l, PCO2 32,6 mmHg y PO2 60 mmHg). Electrocardiograma y radiografía de tórax normales. El paciente fue dado de alta después de un período de observación de 24 h.

Fue reingresado 5 días después, quejándose de estar cansado y anúrico. El análisis biológico reveló IRA (creatininemia 1600 µmol / l, urea 38 mmol / l) con hiperpotasemia (6,1 mmol/l), hiperfosfatemia (3,12 mmol/l), normocalcemia (2.27 mmol/l) y acidosis metabólica (pH 7,34, bicarbonatos 18,4 mmol/l). No hubo elevación de las enzimas musculares y hepáticas, no hubo alteración del recuento de glóbulos rojos o blancos; los protidos sanguíneos y la albúmina fueron, respectivamente, de 61 y 33,7 g/l, y la proteinuria fue de 0,33 g/24 h. No hubo anormalidad biológica infecciosa o inmunológica. El análisis urinario mostró < 1000 glóbulos rojos / ml, 20 000 leucocitos / ml y el cultivo de asteritos fue estéril. La ecografía urinaria fue normal y la ecografía Doppler no mostró estenosis de las arterias renales. El paciente necesitó tres sesiones de diálisis durante los siguientes 3 días y luego la función renal se recuperó espontáneamente. La creatininemia fue de 652 µmol / l 3 días después de la última sesión de hemodiálisis, 125 µmol/l 10 días después y 90 µmol / l 7 semanas después. Dada la evolución clínica de esta IRA, no se realizó biopsia renal y se mantuvo el diagnóstico de necrosis tubular aguda.

Se han notificado ampliamente casos de IRA asociada a hipotermia grave, pero normalmente es la consecuencia directa de un fallo hemodinámico manifiesto asociado y / o radomiolisis . La IRA relacionada con la inmersión en agua fría solo ha sido reportada una vez, según nuestro conocimiento, por Yoshitomi et al. , que describió el caso de un paciente de 27 años que desarrolló necrosis tubular aguda histológica después de casi ahogarse en un lago y luego acostarse en la orilla del lago durante 2 h mientras la temperatura externa era de -5°C. Curiosamente, en nuestro caso, el accidente ocurrió en verano cuando la temperatura del agua no era muy fría, y nuestro paciente probablemente experimentó solo hipotermia moderada, evaluada por su temperatura central (35,8°C) al llegar a la sala de emergencias. Por lo tanto, nuestra observación ilustra que la asociación de la inmersión prolongada en agua con hipotermia incluso moderada puede desencadenar necrosis tubular aguda en un paciente que no está particularmente en riesgo de IRA. El mecanismo responsable de la hipoperfusión renal no está claro. La inmersión en agua aumenta el retorno venoso y, por lo tanto, aumenta el gasto cardíaco y la natriuresis . Por el contrario, la extracción del agua disminuye agudamente la salida cardíaca. La hipotermia puede entorpecer o retrasar la respuesta hemodinámica normal que permite el mantenimiento de un flujo sanguíneo renal adecuado en este entorno. En un modelo experimental en animales, la hipotermia, por el contrario, ha demostrado prevenir la lesión renal inducida por isquemia y reperfusión . Por lo tanto, en lugar de la hipotermia per se, el recalentamiento coincidente con la hipoperfusión renal después de la eliminación del agua podría estar involucrado en la patogénesis. La hipoxemia asociada con un ahogamiento cercano también podría haber desempeñado un papel en la insuficiencia renal de oxígeno. Cualquiera que sea el mecanismo involucrado, los nefrólogos deben ser conscientes de esta causa rara de IRA.

Declaración de conflicto de intereses. Ninguna declarada.