Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV), es un género de virus herpes; en humanos, la especie se conoce como herpesvirus humano 5 (HHV-5). Pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae de Herpesviridae. El nombre significa “virus muy grande de la célula”.

El CMV ataca especialmente las glándulas salivales y también puede ser devastador o incluso fatal para los fetos. La infección por CMV también puede ser potencialmente mortal para pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, pacientes con VIH o receptores de trasplante de órganos). Los virus del CMV se encuentran en muchas especies de mamíferos, pero generalmente son específicos solo de esa especie.

Especie

• herpesvirus cercopitecino 5 (CeHV-5) – Citomegalovirus del mono verde africano
• herpesvirus cercopitecino 8 (CeHV-8) – citomegalovirus del mono Rhesus
• herpesvirus humano 5 (HHV-5) – humano citomegalovirus
• herpesvirus de la pongina 4 (VOP-4)

Especie tentativa:

• Herpesvirus aotínico 1 (AoHV-1) – Herpesvirus aotus 1
• Herpesvirus aotínico 3 (AoHV-3) – Herpesvirus aotus 3

El citomegalovirus, o CMV, se encuentra universalmente en todas las ubicaciones geográficas y grupos socioeconómicos, e infecta entre 50 y 85% de los adultos en los Estados Unidos a los 40 años de edad. El CMV es también el virus que se transmite con más frecuencia a un niño en desarrollo antes de nacer. La infección por CMV está más extendida en los países en desarrollo y en áreas de condiciones socioeconómicas más bajas. Para la mayoría de las personas sanas que adquieren CMV después del nacimiento, hay pocos síntomas y no hay consecuencias para la salud a largo plazo. Algunas personas con síntomas experimentan mononucleosis infecciosa, fiebre prolongada y hepatitis leve. Un dolor de garganta muy intenso también es común. Una vez que una persona se infecta, el virus persiste latentemente en el cuerpo para toda la vida de la persona. La enfermedad recurrente rara vez ocurre a menos que el sistema inmunitario de la persona esté suprimido debido a medicamentos terapéuticos o enfermedades. Por lo tanto, para la gran mayoría de las personas, la infección por CMV no es un problema grave.

Sin embargo, la infección por CMV es importante para ciertos grupos de alto riesgo. Las principales áreas de preocupación son: (1) el riesgo de infección para el feto durante el embarazo(2) el riesgo de infección para las personas que trabajan con niños(3) el riesgo de infección para la persona inmunodeprimida, como los receptores de trasplantes de órganos y las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).(4) el riesgo de infección para los recién nacidos

El virus que se reproduce líticamente altera el citoesqueleto, provocando un aumento masivo de las células, que es la fuente del nombre del virus.

Características del virus

El CMV es un miembro del grupo de herpesvirus, que incluye el virus del herpes simple de los tipos 1 y 2, el virus varicela-zóster (que causa varicela y culebrilla) y el virus de Epstein-Barr (que, junto con el CMV, es la principal causa de mononucleosis infecciosa). Estos virus comparten una capacidad característica de permanecer latentes dentro del cuerpo durante un largo período de tiempo.

La infección inicial por CMV, que puede tener pocos síntomas, siempre va seguida de una infección prolongada e inactiva durante la cual el virus reside en las células sin causar daño detectable o enfermedad clínica. El deterioro grave del sistema inmunitario del cuerpo a causa de medicamentos o enfermedades (ver a continuación) puede reactivar el virus del estado latente o latente.

El CMV infeccioso se puede verter en los fluidos corporales de cualquier persona previamente infectada y, por lo tanto, se puede encontrar en la orina, la saliva, la sangre, las lágrimas, el semen y la leche materna. La transmisión del virus puede tener lugar de forma intermitente, sin signos detectables y sin causar síntomas.

Como resultado de los esfuerzos para crear una vacuna de virus atenuados, actualmente existen dos clases generales de CMV. Los aislados clínicos comprenden los virus obtenidos de los pacientes y representan el genoma viral de tipo salvaje, mientras que las cepas de laboratorio se han cultivado ampliamente en el entorno de laboratorio y, por lo general, contienen numerosas mutaciones acumuladas. En particular, la cepa de laboratorio AD169 parece carecer de una región de 15 kb del genoma de 200 kb que está presente en los aislados clínicos. Esta región contiene 19 marcos de lectura abiertos cuyas funciones aún no se han dilucidado. AD169 también es único en que es incapaz de entrar en latencia y casi siempre asume crecimiento lítico tras la infección.

Transmisión y prevención

La transmisión del CMV ocurre de persona a persona. La infección requiere un contacto cercano e íntimo con una persona que excreta el virus en su saliva, orina u otros fluidos corporales. El CMV se puede transmitir sexualmente y también se puede transmitir a través de la leche materna, órganos trasplantados y, en raras ocasiones, a través de transfusiones de sangre.

Aunque el virus no es altamente contagioso, se ha demostrado que se propaga en los hogares y entre los niños pequeños en las guarderías. La transmisión del virus a menudo se puede prevenir porque se transmite con mayor frecuencia a través de fluidos corporales infectados que entran en contacto con las manos y luego se absorben a través de la nariz o la boca de una persona susceptible. Por lo tanto, se debe tener cuidado al manipular niños y artículos como pañales. El simple lavado de manos con agua y jabón es eficaz para eliminar el virus de las manos.

La infección por CMV sin síntomas es común en bebés y niños pequeños; como resultado, es común no excluir de la escuela o de una institución a un niño que se sabe que está infectado. Del mismo modo, los pacientes hospitalizados no suelen estar separados o aislados.

Situaciones específicas

Embarazo

La incidencia de infección primaria (o primera) por CMV en mujeres embarazadas en los Estados Unidos varía de 1% a 3%. Las mujeres embarazadas sanas no tienen un riesgo especial de contraer una enfermedad por CMV. Cuando se infectan con CMV, la mayoría de las mujeres no tienen síntomas y muy pocas tienen una enfermedad que se asemeje a la mononucleosis. Los bebés que están por nacer en desarrollo pueden estar en riesgo de contraer la enfermedad congénita por CMV. El CMV sigue siendo la causa más importante de infección viral congénita (es decir, desde el nacimiento) en los Estados Unidos. Para los bebés que son infectados por sus madres antes de nacer, existen dos problemas potenciales:

• Se puede producir una infección generalizada en el lactante, y los síntomas pueden variar desde un agrandamiento moderado del hígado y el bazo (Hepatoesplenomegalia) (con ictericia) hasta una enfermedad mortal. Con tratamiento de apoyo, la mayoría de los bebés con enfermedad por CMV suelen sobrevivir. Sin embargo, del 80% al 90% tendrá complicaciones en los primeros años de vida que pueden incluir pérdida de audición, deterioro de la visión y diversos grados de retraso mental.
• Otro 5% a 10% de los bebés infectados pero sin síntomas al nacer tendrán posteriormente diversos grados de problemas auditivos y mentales o de coordinación.

Sin embargo, estos riesgos parecen estar asociados casi exclusivamente con mujeres que no han sido infectadas previamente con CMV y que están teniendo su primera infección con el virus durante el embarazo. Incluso en este caso, dos tercios de los bebés no se infectarán, y solo entre el 10% y el 15% del tercio restante tendrá síntomas en el momento del nacimiento. Parece haber poco riesgo de complicaciones relacionadas con el CMV para las mujeres que se han infectado al menos 6 meses antes de la concepción. Para este grupo, que representa entre el 50% y el 80% de las mujeres en edad de procrear, la tasa de infección por CMV en recién nacidos es del 1%, y estos bebés parecen no tener enfermedades o anomalías significativas.

El virus también se puede transmitir al bebé en el momento del parto por contacto con secreciones genitales o más tarde en la infancia a través de la leche materna. Sin embargo, estas infecciones por lo general provocan poca o ninguna enfermedad clínica en el bebé.

Para resumir, durante un embarazo, cuando una mujer que nunca ha tenido una infección por CMV se infecta con CMV, existe un riesgo potencial de que después del nacimiento el bebé pueda tener complicaciones relacionadas con el CMV, las más comunes de las cuales están asociadas con pérdida de audición, discapacidad visual o disminución de las capacidades mentales y motoras. Por otro lado, los bebés y los niños que contraen el CMV después del nacimiento tienen pocos síntomas o complicaciones, si los hay.

Recomendaciones para mujeres embarazadas con respecto a la infección por CMV:

• Durante todo el embarazo, practique una buena higiene personal, especialmente lavarse las manos con agua y jabón, después del contacto con pañales u secreciones orales (especialmente con un niño que está en la guardería).
• Las mujeres que desarrollan una enfermedad similar a la mononucleosis durante el embarazo deben ser evaluadas para detectar la infección por CMV y aconsejadas sobre los posibles riesgos para el feto.
• Se pueden realizar pruebas de laboratorio para detectar anticuerpos contra el CMV para determinar si una mujer ya ha tenido una infección por CMV.
• La recuperación del CMV del cuello uterino o de la orina de las mujeres en o antes del momento del parto no justifica una cesárea.
• Los beneficios demostrados de la lactancia materna superan el riesgo mínimo de contraer CMV de la madre en periodo de lactancia.
• No es necesario realizar pruebas de detección de CMV ni excluir a los niños que excretan CMV de las escuelas o instituciones porque el virus se encuentra con frecuencia en muchos niños y adultos sanos.

Cuidado de niños

La mayoría de las personas sanas que trabajan con bebés y niños no enfrentan un riesgo especial de infección por CMV. Sin embargo, para las mujeres en edad fértil que no han sido infectadas previamente con CMV, existe un riesgo potencial para el feto en desarrollo (el riesgo se describe anteriormente en la sección Embarazo). El contacto con niños que están en guarderías, donde la infección por CMV se transmite comúnmente entre niños pequeños (particularmente niños pequeños), puede ser una fuente de exposición al CMV. Dado que el CMV se transmite a través del contacto con fluidos corporales infectados, incluida la orina y la saliva, los proveedores de cuidado infantil (es decir, los trabajadores de guardería, los maestros de educación especial, los terapeutas y las madres) deben recibir información sobre los riesgos de la infección por CMV y las precauciones que pueden tomar. Los trabajadores de guarderías parecen estar en mayor riesgo que los hospitales y otros proveedores de atención de la salud, y esto puede deberse en parte al mayor énfasis en la higiene personal en el entorno de atención de la salud.

Recomendaciones para personas que cuidan a bebés y niños:

• Las empleadas deben recibir educación sobre el CMV, su transmisión y las prácticas higiénicas, como el lavado de manos, que minimizan el riesgo de infección.
• Las mujeres no embarazadas susceptibles que trabajan con bebés y niños no deben ser trasladadas rutinariamente a otras situaciones de trabajo.
• Las mujeres embarazadas que trabajan con lactantes y niños deben ser informadas del riesgo de contraer infección por CMV y de los posibles efectos en el feto.
• No se recomienda la realización de pruebas de laboratorio rutinarias de anticuerpos contra el CMV en trabajadoras, pero se pueden realizar para determinar su estado inmunitario

Pacientes inmunocomprometidos

La infección primaria (o inicial) por CMV en el paciente inmunocomprometido puede causar una enfermedad grave. Sin embargo, el problema más común es la reactivación del virus latente.

En pacientes con un sistema inmunitario deprimido, la enfermedad relacionada con el CMV puede ser mucho más agresiva. La hepatitis por CMV puede causar insuficiencia hepática fulminante. Las entidades de enfermedad específicas reconocidas en esas personas son la retinitis por citomegalovirus (inflamación de la retina, caracterizada por una “apariencia de pastel de pizza” en la oftalmoscopia) y la colitis por citomegalovirus (inflamación del intestino grueso).

La infección por CMV es una causa importante de enfermedad y muerte en pacientes inmunodeprimidos, incluidos los receptores de trasplante de órganos, los pacientes sometidos a hemodiálisis, los pacientes con cáncer, los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores y los pacientes infectados por el VIH. Debido a este riesgo, se debe minimizar la exposición de pacientes inmunodeprimidos a fuentes externas de CMV. Siempre que sea posible, a los pacientes sin infección por CMV se les deben administrar órganos y/o productos sanguíneos que estén libres del virus.

Los pacientes sin infección por CMV que reciben trasplantes de órganos de donantes infectados por CMV deben recibir tratamiento profliáctico con valganciclovir (idealmente) o ganciclovir y requieren monitorización serológica regular para detectar un aumento del título del CMV, que debe tratarse de forma temprana para evitar que se establezca una infección potencialmente mortal.

Diagnóstico de infección

La mayoría de las infecciones por CMV no se diagnostican porque el virus generalmente produce pocos síntomas, o ninguno, y tiende a reactivarse de forma intermitente sin síntomas. Sin embargo, las personas que han sido infectadas con CMV desarrollan anticuerpos contra el virus, y estos anticuerpos persisten en el cuerpo durante toda la vida de esa persona. Se han desarrollado una serie de pruebas de laboratorio que detectan estos anticuerpos al CMV para determinar si se ha producido una infección y están ampliamente disponibles en laboratorios comerciales. Además, el virus se puede cultivar a partir de muestras obtenidas de orina, hisopos de garganta, lavados bronquiales y muestras de tejido para detectar la infección activa. También se dispone de pruebas de PCR cualitativas y cuantitativas para CMV, lo que permite a los médicos controlar la carga viral de los pacientes infectados por CMV.Se debe sospechar de CMV

si un paciente:

• Tiene síntomas de mononucleosis infecciosa pero tiene resultados negativos para la mononucleosis y el virus de Epstein Barr, o,
• Muestra signos de hepatitis, pero tiene resultados negativos para la hepatitis A, B y C.

Para obtener los mejores resultados diagnósticos, las pruebas de laboratorio para anticuerpos contra el CMV deben realizarse utilizando muestras de suero emparejadas. Se debe tomar una muestra de sangre si se sospecha de CMV y otra en un plazo de 2 semanas. Se puede realizar un cultivo de virus en cualquier momento en que el paciente esté sintomático.

Se pueden realizar pruebas de laboratorio para detectar anticuerpos contra el CMV para determinar si una mujer ya ha tenido una infección por CMV. Sin embargo, las pruebas de laboratorio de rutina de todas las mujeres embarazadas son costosas y, por lo tanto, la necesidad de las pruebas debe evaluarse caso por caso.

Pruebas serológicas

El ensayo de inmunoabsorción enzimática (o ELISA) es la prueba serológica más comúnmente disponible para medir anticuerpos frente al CMV. El resultado se puede usar para determinar si hay infección aguda, infección previa o anticuerpos maternos adquiridos pasivamente en un bebé. Otras pruebas incluyen varios ensayos de fluorescencia, hemaglutinación indirecta, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y aglutinación de látex.

Se dispone de una técnica ELISA para IgM específica del CMV, pero puede dar resultados falsos positivos a menos que se tomen medidas para eliminar el factor reumatoide o la mayor parte del anticuerpo IgG antes de analizar la muestra de suero. Debido a que la IgM específica del CMV puede producirse en niveles bajos en la infección reactivada por CMV, su presencia no siempre es indicativa de infección primaria. Solo el virus recuperado de un órgano diana, como el pulmón, proporciona evidencia inequívoca de que la enfermedad actual es causada por una infección adquirida por CMV. Si las pruebas serológicas detectan un título positivo o alto de IgG, este resultado no debe interpretarse automáticamente como que hay una infección activa por CMV. Sin embargo, si las pruebas de anticuerpos de muestras de suero emparejadas muestran un aumento de cuatro veces en el anticuerpo IgG y un nivel significativo de anticuerpo IgM, lo que significa que es igual al menos al 30% del valor de IgG, o si el virus se cultiva a partir de una muestra de orina o garganta, los hallazgos indican que existe una infección activa por CMV.

Relevancia para los donantes de sangre

Aunque los riesgos mencionados anteriormente son generalmente bajos, los ensayos de CMV son parte de la detección estándar para la donación de sangre no dirigida (donaciones no especificadas para un paciente en particular) en los Estados Unidos. Algunos centros de donación de sangre pueden mantener listas de donantes cuya sangre es negativa al CMV debido a demandas especiales.

Tratamiento

Generalmente no es necesario ningún tratamiento para la infección por CMV en el individuo sano, ya que la mayoría de las infecciones se resuelven por sí solas. Actualmente se está evaluando la terapia con medicamentos antivirales en lactantes.

El tratamiento con ganciclovir se usa para pacientes con inmunidad deprimida que tienen enfermedades relacionadas con la vista o que ponen en peligro la vida. El valganciclovir (comercializado como Valcyte) es un medicamento antiviral que también es eficaz y se administra por vía oral. Foscarnet o cidofovir se pueden administrar en pacientes con CMV resistente al ganciclovir, aunque foscarnet no se tolera tan bien como el ganciclovir.

Las vacunas todavía se encuentran en la etapa de investigación y desarrollo.

Grupo de apoyo

Para familias en el Reino Unido con un niño con daño congénito por CMV, el apoyo está disponible en la Congenital CMv Association, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Teléfono 01803 856496.