Descripción General de la Terapia de Remediación Cognitiva para Personas con Enfermedades Mentales Graves

Resumen

La remediación cognitiva se refiere a métodos no farmacológicos para mejorar la función cognitiva en personas con trastornos mentales graves. La terapia de remediación cognitiva (TRC) se puede administrar a través de programas computarizados, de duración y complejidad variables, o se puede llevar a cabo individualmente por un médico capacitado. Ha habido un interés considerable en la remediación cognitiva, impulsado por el reconocimiento de que los déficits cognitivos son un determinante importante del resultado en personas con enfermedades mentales crónicas graves. Se ha demostrado que la TRC es eficaz, especialmente si se combina con rehabilitación vocacional.

1. Deterioro cognitivo en Enfermedades Mentales graves

El término “enfermedad mental grave” (SMI) generalmente se considera que abarca los trastornos psicóticos crónicos. Si bien muchas personas en esta categoría sufren de esquizofrenia, trastornos como el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante y el trastorno bipolar también se asocian comúnmente con síntomas persistentes, deterioro cognitivo y discapacidad a largo plazo . Los datos recopilados de 1.875 personas con IME demostraron que su capacidad cognitiva actual estaba notablemente deteriorada, en comparación con la población general. En promedio, las personas con psicosis obtuvieron 1,6 desviaciones estándar por debajo de la población general en una prueba de velocidad de procesamiento de la información .

Hay algunas diferencias entre los grupos de diagnóstico. Los niños que más tarde desarrollan esquizofrenia tienen más probabilidades de ser lentos para aprender a hablar y de tener una capacidad aritmética y del lenguaje deteriorada durante la infancia , lo que refleja los procesos de desarrollo neurológico subyacentes a la esquizofrenia en adultos . En contraste, las personas con trastorno bipolar tienden a tener un rendimiento educativo promedio o superior cuando son niños, lo que sugiere una trayectoria de enfermedad diferente . Sin embargo, a pesar de las diferencias premórbidas, el deterioro cognitivo es evidente tanto en las psicosis afectivas (trastorno bipolar y depresión psicótica) como en las psicosis no afectivas (esquizofrenia), incluso en las primeras etapas del trastorno. El deterioro cognitivo es generalmente más profundo y generalizado en la esquizofrenia .

Los resultados profesionales son deficientes en las personas con SMI, muchas de las cuales experimentan desempleo de larga duración y dependencia de la asistencia social, a pesar de que hay pruebas de que podrían obtener beneficios considerables de la participación en un empleo remunerado . Numerosos estudios han demostrado una asociación entre la gravedad del deterioro cognitivo y los resultados funcionales, sociales y ocupacionales en la esquizofrenia . Del mismo modo, en el trastorno bipolar, se ha demostrado que los déficits cognitivos están asociados con una función psicosocial reducida . El deterioro cognitivo es un factor determinante importante de la escasa participación en los servicios de rehabilitación vocacional y de la incapacidad para mantener la permanencia en el puesto de trabajo . Por lo tanto, la investigación sobre medidas para mejorar la cognición está impulsada por la esperanza de que dichas mejoras puedan conducir a mejores resultados económicos y funcionales a largo plazo, junto con mayores oportunidades de inclusión social.

Se han probado varios medicamentos, dirigidos específicamente a la función cognitiva . El tratamiento con clozapina se relaciona con mejoras en la memoria de trabajo, aunque no se alcanzan niveles normales de rendimiento . Si bien se ha demostrado que otros antipsicóticos atípicos están asociados con una mejor cognición, parece que gran parte de esta mejora es un artefacto del diseño del estudio que no aborda adecuadamente los efectos de la práctica .

Se encuentran niveles muy altos de consumo de tabaco entre las personas con esquizofrenia, y curiosamente la nicotina mejora su capacidad para filtrar información irrelevante y para manejar entornos complejos . Por lo tanto, los medicamentos que actúan sobre los receptores nicotínicos pueden desempeñar un papel en la mejora de la cognición en la esquizofrenia. Se han identificado otros objetivos para el desarrollo de medicamentos, pero hasta ahora ninguno de los medicamentos disponibles ha demostrado beneficios sustanciales en los ensayos clínicos . Esta falta de progreso en psicofarmacología ha puesto de relieve la necesidad de métodos no farmacológicos eficaces de remediación cognitiva.

2. Remediación Cognitiva: Poblaciones del estudio

Prácticamente toda la investigación relacionada con la remediación cognitiva en la IME se ha llevado a cabo en personas con esquizofrenia, tal vez porque, como se describió anteriormente, se ha demostrado que la esquizofrenia está asociada con los déficits cognitivos más graves. Ha habido un estudio que compara la remediación cognitiva en esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo que encontró que la terapia de mejora cognitiva, una intervención de dos años que incluye entrenamiento con computadoras y sesiones de grupo cognitivo social, fue igualmente efectiva en ambos grupos. Harvey et al. (2010) sugieren que las personas con trastorno bipolar también podrían beneficiarse de los tratamientos utilizados para abordar los déficits cognitivos en la esquizofrenia . Deckersbach et al. (2010) informaron que un programa de remediación cognitiva de 14 sesiones diseñado para tratar tanto los síntomas depresivos residuales como el deterioro cognitivo en personas con trastorno bipolar, y administrado a cada participante individualmente, fue eficaz para reducir la depresión y mejorar el funcionamiento ocupacional y psicosocial. Este fue un estudio pequeño () sin grupo de control, pero proporciona una indicación de que se justifica una investigación adicional sobre la remediación cognitiva en el trastorno bipolar .

3. Métodos de Remediación Cognitiva

Un grupo de consenso de expertos ha definido la Terapia de remediación cognitiva (TRC) como” una intervención basada en el entrenamiento conductual que tiene como objetivo mejorar los procesos cognitivos (atención, memoria, función ejecutiva, cognición social o metacognición) con el objetivo de durabilidad y generalización”. Una variedad de métodos diferentes de remediación cognitiva se han descrito en la literatura de investigación. El punto de partida de esta investigación fue establecer si es posible lograr alguna mejora en la función cognitiva en esquizofrenia utilizando métodos no farmacológicos. Algunos de los primeros estudios demostraron que a las personas con esquizofrenia se les podía enseñar a mejorar su rendimiento en la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin . Se ha demostrado que estrategias simples como la vocalización (hablar en voz alta mientras se realiza la tarea) mejoran el rendimiento en tareas complejas . En otros estudios iniciales, se utilizaron programas de computadora desarrollados para volver a entrenar déficits de atención debido a lesiones en la cabeza cerrada con personas con esquizofrenia. Los resultados fueron mixtos, con algunos estudios que reportaron mejoras, mientras que otros no encontraron cambios .

A continuación, se desarrollaron programas para abordar los déficits cognitivos característicos de la esquizofrenia. Estos programas difieren considerablemente en sus fundamentos teóricos, métodos, duración y resultados objetivo. Los programas de TRC generalmente toman uno de dos enfoques, ya sea aprendizaje de ensayo, también denominado ejercicio y práctica, o entrenamiento de estrategia, donde se ayuda a los participantes a desarrollar estrategias efectivas para llevar a cabo tareas cognitivas. Se pueden utilizar combinaciones de estos dos enfoques .

Mientras que los estudios anteriores solían utilizar TRC administrada por el médico, los estudios recientes utilizan con mayor frecuencia TRC informatizada. Los métodos informatizados tienen la ventaja de ser normalizados y más eficientes. Se necesita menos tiempo de personal, ya que un miembro del personal puede supervisar a varios participantes y el personal no requiere conocimientos especializados. Los estudios más grandes y exitosos han utilizado programas como Cogpack y CogRehab . Cogpack y Cogrehab consisten en una serie de programas basados en computadora que abordan una gama de funciones cognitivas. Los dominios cognitivos, incluidos la memoria, la atención, el procesamiento de información visual, el lenguaje y la función motora, se dirigen mediante programas de entrenamiento interactivos. Genevsky et al. (2010) asignaron al azar a los participantes a 50 horas de juegos de computadora o a 50 horas de entrenamiento informatizado de percepción auditiva y recepción del habla auditiva durante 10 semanas. Estos ejercicios se utilizaron ya que se cree que los déficits de procesamiento auditivo temprano están asociados con deterioro de la memoria verbal, la capacidad de lectura y el reconocimiento emocional. Los sujetos que recibieron este entrenamiento mostraron mejoras en la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal y la memoria, y la cognición global en comparación con el grupo de comparación . Estos programas permiten que la terapia se extienda a través del ejercicio independiente en una computadora doméstica. Los programas entregados por computadora son generalmente aceptables para los participantes, especialmente para las personas más jóvenes para quienes estos programas se asemejan a juegos de computadora recreativos. Algunos estudios utilizan una combinación de los dos métodos; por ejemplo, Royer et al. (2012) describen una combinación de ejercicios con lápiz y papel asistidos por psicólogos y un programa de capacitación informatizado .

4. Medidas de resultados

Hay una variación considerable en las medidas de resultados, lo que dificulta la comparación entre estudios. La iniciativa MATRICS (Investigación de Medición y Tratamiento para Mejorar la Cognición en la Esquizofrenia) del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) intentó abordar la falta de estandarización de los instrumentos utilizados para medir la cognición en la esquizofrenia. Se desarrolló una batería neuropsicológica consensuada de 10 pruebas para evaluar el rendimiento en siete dominios que se había demostrado que estaban deteriorados en la esquizofrenia. Estos dominios son la velocidad de procesamiento, la atención/vigilancia, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal, el aprendizaje visual, el razonamiento y la resolución de problemas, y la cognición social. Se han obtenido datos normativos para la batería de prueba de MATRICES en 300 adultos . Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de la batería de MATRICES, se sigue utilizando una amplia gama de medidas de resultados en la investigación que evalúa la TRC .

5. Eficacia de TRC

Wykes et al. (2007) describieron un estudio en el que se utilizó un programa de TRC administrado por un médico en jóvenes con esquizofrenia. El programa requería 40 horas de trabajo individual con cada paciente . Las tareas se diseñaron para mejorar las estrategias de procesamiento de información e incluyeron memoria, planificación compleja y resolución de problemas. Se seleccionaron tres medidas de resultados cognitivos, y las comparaciones entre el grupo de TRC y el grupo de control encontraron una mejoría estadísticamente significativa en solo una de estas medidas, sin efecto significativo de la TRC en la gravedad de los síntomas o el funcionamiento social. Hubo cierta controversia acerca de si tales ganancias modestas valían la pena invertir tiempo y experiencia .

Sin embargo, en un metaanálisis de 40 estudios de remediación cognitiva en esquizofrenia, Wykes et al. (2011) encontraron que la TRC resultó en mejoras significativas en la cognición global con un tamaño de efecto medio de 0,45. Casi todos los dominios cognitivos, incluida la atención y vigilancia, la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo, el razonamiento, la resolución de problemas y la cognición social, demostraron tamaños de efecto significativos que oscilaban entre 0,25 y 0,65. Es importante destacar que los efectos sobre la cognición global se mantuvieron de 3 a 12 meses después de completarse la TRC (tamaño del efecto = 0,43). La duración promedio del tratamiento fue de 32,3 horas durante 16,7 semanas; sin embargo, el tamaño de la muestra en la mayoría de los estudios fue pequeño, oscilando entre 10 y 145 personas. Wykes et al. (2011) concluyeron que la TRC puede proporcionar beneficios a los pacientes con dificultades cognitivas independientemente de las características de la terapia, como la terapia individual frente a la grupal, las características del paciente o el tamaño de la muestra .

Wykes et al. (2011) también propusieron que casi todos los dominios cognitivos responden a la remediación en el tratamiento de la esquizofrenia. Como la remediación cognitiva no es un dominio específico, proponen que la medida de resultado de cualquier terapia de remediación cognitiva sea el efecto que tiene en el funcionamiento de la comunidad .

6. Las aplicaciones de la TRC en el mundo real

Mejorar el rendimiento en las pruebas cognitivas no es beneficioso en sí mismo; los objetivos de la TRC son mejorar los resultados en el mundo real, como el trabajo, la socialización y las habilidades de vida independiente. Una de las deficiencias en la investigación de la TRC ha sido que esta terapia a menudo se ha proporcionado sin programas de rehabilitación simultáneos, y los estudios más exitosos combinan la TRC y la rehabilitación psicosocial y/o vocacional. Por ejemplo, McGurk y Meltzer (2000) encontraron que una combinación de TRC asistida por computadora y rehabilitación vocacional tuvo más éxito en el retorno de las personas al trabajo que la rehabilitación vocacional por sí sola . Un meta-análisis de McGurk et al. (2007) informaron que los estudios que incluyeron rehabilitación psiquiátrica adjunta tuvieron resultados significativamente mejores, en comparación con la rehabilitación cognitiva sola . Esto tiene sentido, ya que los participantes tienen la oportunidad de aplicar sus habilidades cognitivas mejoradas directamente a los desafíos del lugar de trabajo, lo que resulta en oportunidades de aprendizaje iterativo.

Esto está respaldado por un metanálisis que concluyó que la TRC fue más efectiva cuando se proporcionó con otra rehabilitación psiquiátrica complementaria . A corto plazo, los programas de TRC que se centraron únicamente en las habilidades cognitivas tuvieron un efecto de tamaño pequeño a mediano, pero no demostraron diferencias significativas en la evaluación de seguimiento . Estos resultados indican que para maximizar los beneficios de la TRC, los participantes deben trabajar o participar en la rehabilitación centrada en el empleo. Sin embargo, este importante hallazgo, reportado hace más de una década, no se ha traducido ampliamente en servicios para personas con SMI.

La TRC también ha demostrado mejorar los síntomas en la esquizofrenia. Participantes en un estudio de Lecardeur et al. (2009) recibieron 2 TRC novedosos, uno dirigido a la atribución del estado mental y el otro a la flexibilidad mental, y compararon ambos grupos con un grupo de control que recibió tratamiento como de costumbre. Los síntomas disminuyeron después de la terapia, pero no en el grupo de control. El grupo de flexibilidad mental mostró la mayor mejoría . Además, este estudio informó que los participantes describieron una reducción subjetiva de sus déficits cognitivos.

En general, se ha demostrado que la TRC tiene mejoras moderadas en la cognición global y, en menor medida, en el funcionamiento. Sin embargo, se puede lograr una mayor mejora en los resultados funcionales combinando la rehabilitación psicosocial y la TRC .

7. Remediación de Déficits Cognitivos Sociales

La cognición social es un dominio de la función cognitiva que incluye la capacidad de comprender y gestionar las interacciones sociales. La cognición social se refiere a aspectos de la cognición que son críticos para el funcionamiento social y las relaciones interpersonales, como la percepción precisa de las emociones de los demás, la capacidad de reconocer señales sociales importantes, la teoría de la mente (TOM) y el manejo de las emociones en situaciones sociales . Se ha encontrado que varios componentes de la cognición social están deteriorados en personas con esquizofrenia . Lindenmayer et al. (2012) concluyeron que la TRC combinada con la remediación de la percepción emocional produjo mayores mejoras en el reconocimiento emocional, la discriminación emocional, el funcionamiento social y la neurocognición en comparación con la TRC sola en la esquizofrenia crónica . Además, como se ha demostrado anteriormente en la investigación de remediación cognitiva, el entrenamiento en un área de la cognición puede generalizarse a otros dominios de la cognición social que no fueron el enfoque principal del tratamiento . Penadés et al. (2010) informaron que la mejora en el funcionamiento ejecutivo predecía una mejora en el funcionamiento diario y la cognición social entre las personas con esquizofrenia que tenían síntomas negativos y deterioro neuropsicológico . Esto proporciona un mayor apoyo para la generalización del entrenamiento de TRC a una variedad de dominios cognitivos. Un metanálisis de TRC computarizada encontró un tamaño de efecto medio significativo de 0,64 (IC 0,29-0,99) para la Cognición Social .

8. Remediación de Sesgos Cognitivos

Las ilusiones o sesgos cognitivos son percepciones o juicios que se desvían de la realidad de manera sistemática y reflejan errores de pensamiento inherentes cometidos en el procesamiento de la información. El entrenamiento metacognitivo (TCM) se ha desarrollado como un tratamiento para personas con esquizofrenia para abordar los sesgos cognitivos que se cree que contribuyen a las ilusiones . La TCM es una combinación de psicoeducación, remediación cognitiva y terapia cognitivo-conductual (TCC). La TCC es un enfoque centrado de la terapia que ayuda a las personas a identificar pensamientos o comportamientos inútiles y a aprender patrones y hábitos de pensamiento saludables. Por el contrario, la TRC se conceptualiza como un programa de entrenamiento basado en el comportamiento para varias áreas de la neurocognición y el funcionamiento ejecutivo que tiene efectos generalizables en el funcionamiento. Al combinar estos dos enfoques terapéuticos, el TCM educa a las personas sobre sus sesgos cognitivos y les enseña estrategias para lidiar con los sesgos que pueden impactar en el funcionamiento .

Se ha demostrado que el TCM es eficaz en el reentrenamiento del sesgo de “sacar conclusiones precipitadas” y en la teoría de la mente . Balzan et al. (en imprenta) se inscribieron 24 participantes con esquizofrenia y antecedentes de delirios en un programa de entrenamiento metacognitivo. En sesiones individuales de una hora, se animó a los participantes a pensar en los fundamentos cognitivos de la ideación ilusoria y a considerar que sus delirios pueden mantenerse por una hipersaliencia de coincidencias entre la evidencia y la hipótesis . Hipersaliencia de la evidencia: las coincidencias de hipótesis son un tipo de sesgo de” sacar conclusiones precipitadas”, en el que las personas establecen fuertes conexiones entre las creencias existentes y la evidencia débil . Después de dos semanas de TCM, la gravedad de los delirios y el grado de preocupación y convicción delirantes disminuyeron en comparación con un grupo de comparación de tratamiento como de costumbre .

9. El futuro de la TRC

Hasta ahora, la TRC no se ha adoptado comúnmente en la práctica clínica. Wykes, escribiendo en Nature (2010), propone que el futuro de la TRC radica en un enfoque más personalizado. Sugiere que los participantes de la investigación se estratifiquen, tal vez de acuerdo con la edad o el estilo de aprendizaje, para identificar los métodos que son más efectivos de acuerdo con estos factores individuales . El objetivo sería adaptar un programa de remediación óptimo para cada individuo. En última instancia, los métodos de investigación biológica que utilizan biomarcadores o imágenes cerebrales podrían tener un papel en la investigación de los efectos de la TRC en la función cerebral y, finalmente, en la adecuación del enfoque de tratamiento al paciente individual.

Clínicamente, el futuro de la TRC probablemente radica en el desarrollo de programas eficaces que combinen la TRC y la rehabilitación psicosocial y vocacional. Aunque las medidas de los resultados difieren, la comparación entre los resultados de los programas administrados por el médico y los programas informatizados de TRC sugiere que, en general, los programas informatizados son igualmente eficaces . Los programas informatizados son más propensos a ser adoptados en la práctica clínica, con programas entregados por el médico utilizados principalmente para la investigación. Los programas de TRC tendrían que estandarizarse con medidas de eficacia incorporadas, de modo que se establecieran fácilmente en los servicios comunitarios de salud mental, requirieran una supervisión mínima del personal y demostraran una mejora suficiente para justificar el compromiso continuo de recursos. La investigación futura en esta área debe continuar analizando la modalidad óptima para la TRC y los efectos en dominios particulares de la cognición, así como evaluando el impacto en el resultado funcional general.