Descripción general de las Consideraciones Técnicas y de Costes en la Intervención Coronaria Percutánea Compleja

Mientras que la variedad de ofertas de procedimientos en cardiología intervencionista (IC) se ha ampliado exponencialmente en las últimas cuatro décadas para incluir intervenciones estructurales cardíacas, arteriales periféricas y venosas, la intervención coronaria percutánea (ICP) sigue siendo el núcleo del campo, representando el mayor porcentaje de procedimientos terapéuticos basados en catéter realizados por profesionales de IC en los EE.UU. Comenzando con la serie histórica de angioplastias coronarias realizada por el Dr. Andreas Grüentzig en 1977, la PCI ha avanzado constantemente en su rango de aplicación y sofisticación técnica.1,2 Poco después de que se realizaran los procedimientos históricos y se informara de ellos en las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association en 1977, se estableció un registro de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés) con el fin de hacer un seguimiento de la expansión, el progreso y los resultados de este procedimiento.3,4 Dorros y sus colegas informaron sobre los resultados clínicos y las complicaciones en los primeros 1500 pacientes sometidos a ACTP en los Estados Unidos (septiembre de 1977 a abril de 1981).5 La tasa de éxito de la ACTP fue del 63% en ese momento y la tasa de complicaciones perioperatorias mayores (infarto de miocardio, cirugía de urgencia o muerte intrahospitalaria) fue del 9,2%, con una mortalidad independiente del 1,1% (0,85% en pacientes con enfermedad de un solo vaso; 1,9% en aquellos con enfermedad multivaso).5 Incluso en la experiencia más temprana de ACTP, la complejidad de la lesión y la agudeza de la presentación afectaron de manera predecible los resultados clínicos, un tema que se ha extendido a la ICP contemporánea.

Evolución de la Intervención Coronaria Percutánea Compleja
Una publicación reciente de los registros dinámicos y de la ACTP patrocinados por el NHLBI arroja luz sobre las tendencias temporales de la ICP a lo largo de las varias décadas y las múltiples eras tecnológicas que han transcurrido desde los orígenes del procedimiento. Específicamente, el informe documentó la entrada del campo en escenarios clínicos y de procedimientos que caen bajo la rúbrica de ICP compleja.6 Durante el período de 20 años estudiado, las últimas cohortes de ICP se caracterizaron por una mayor proporción de lesiones con trombos o calcio y pacientes con más comorbilidades médicas en comparación con la cohorte original de ACTP. Dentro de las cinco ondas de Registro Dinámicas consecutivas estudiadas (1997-2006), un período notable por la adopción de aterectomía, trombectomía, angioplastia con balón de corte/puntuación y uso rutinario de stents metálicos desnudos (BMS) y, más tarde, stents liberadores de fármacos (SLF), creció la proporción de lesiones de tipo C intervenidas por el American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). Aunque las tasas iniciales de éxito técnico fueron altas, las lesiones con marcadores de complejidad, como la enfermedad de bifurcación, la localización ostial, la calcificación y la oclusión total, representaron una proporción significativa (9-36 %) de los pacientes que requirieron ICP repetida dentro de los 30 días posteriores a su intervención índice. Otros investigadores han confirmado de forma independiente en conjuntos de datos concurrentes que la ICP compleja (lesiones que evidencian trombo, calcificación, bifurcación u localización ostial, oclusión crónica) también se asoció con un aumento de las tasas de mortalidad intrahospitalaria y a 1 año en comparación con la ICP de lesiones más simples.7 Dos grandes estudios han demostrado que la notificación pública de los resultados de la ICP influye ostensiblemente en el comportamiento y las elecciones de selección de casos de los operadores de IC, lo que sugiere que los operadores pueden alejarse de los casos complejos que creen que darán lugar a resultados más pobres.8,9 Estos datos dan una idea de las consideraciones matizadas y, a veces, conflictivas que influyen en la selección de casos y la estrategia para la ICP compleja. Afortunadamente, sin embargo, tales consideraciones no han impedido el avance de las técnicas y tecnologías de ICP que han seguido floreciendo, impulsadas por la innovación científica y la necesidad clínica de soluciones mínimamente invasivas para la carga creciente de la enfermedad coronaria avanzada. A continuación se destacan consideraciones de procedimiento y costo seleccionadas en subconjuntos de ICP complejos, con especial atención a la enfermedad de bifurcación, que representan un subconjunto de lesiones complejas comúnmente encontradas, técnicamente difíciles y bien estudiadas.

Tabla 1: Factores que afectan la Puntuación de la Lesión en la Puntuación de SINTAXIS

Figura 1: Duke / ICPS (SINTAXIS) y Sistemas de Clasificación de Bifurcación de Medina

El panorama de la Intervención Coronaria Percutánea Contemporánea y los Desafíos Asociados con Conjuntos de Lesiones Específicas
Lo que comenzó como una simple dilatación con balón de lesiones coronarias únicas de novo ha evolucionado hasta convertirse en una miríada de variaciones en el tema de la intervención coronaria compleja, la mayoría involucrando el implante de uno o más SFA y una proporción significativa utilizando dispositivos adjuntos para la guía y optimización de la ICP. De hecho, el 60% o más de los DES utilizados en los EE.UU. se implantan en una capacidad “off-label” (en términos de etiquetado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.), a menudo en el contexto de las lesiones coronarias complejas que se describen a continuación o para pacientes con comorbilidades médicas significativas.10-12 Cabe mencionar que, si bien los subconjuntos de ICP complejos abundan en la práctica clínica, la literatura cardiovascular carece de una definición uniforme adoptada para la enfermedad arterial coronaria compleja (EAC). El esquema de puntuación de lesiones, como la sinergia validada prospectivamente entre la ICP con TAXUS™ y la puntuación de Cirugía Cardíaca (SYNTAX), proporciona una guía valiosa para la decisión de intervenir y la estrategia de intervención percutánea.13 En la puntuación de SINTAXIS (www.puntuación sintáctica.com), que incorpora aspectos de muchos sistemas de puntuación preexistentes, se asignan valores numéricos aditivos o multiplicativos a través de un algoritmo computarizado a cada lesión obstructiva anotada, en función de la dominancia, el número de lesiones, los segmentos afectados por lesión y seis grupos adicionales de consultas relacionadas con las características de la lesión (ver Tabla 1).13 La puntuación total SYNTAX representa la suma de las puntuaciones de lesiones individuales y tiene un valor pronóstico independiente de la comorbilidad médica y de otras métricas específicas del paciente. En el ensayo SYNTAX, en el que se asignó al azar a 1800 pacientes con enfermedad de arteria coronaria principal izquierda o multivaso (TCI) a cirugía de derivación de arteria coronaria (CABG) versus ICP con SFA, las puntuaciones más altas auguraron resultados más precarios con ICP multivaso.13-15

Los desafíos en la terapia contemporánea basada en catéter para la EAC generalmente provienen de uno o más de los siguientes factores: extensión, gravedad, distribución y características de las lesiones coronarias, número de vasos enfermos, compromiso del TCI, agudeza de presentación y urgencia del procedimiento, carga de isquemia, hemodinámica/función ventricular y comorbilidades médicas. Los conjuntos de lesiones específicas que se relacionan con tasas más bajas de éxito del procedimiento y tasas más altas de recidiva o eventos cardíacos adversos mayores (MACE) incluyen enfermedad multivaso, enfermedad del TCI sin protección, lesiones fibrocalcificas o no dilatables, oclusiones totales crónicas, lesiones degeneradas del injerto de vena safena, lesiones trombóticas, pacientes hemodinámicamente inestables y enfermedad de bifurcación/trifurcación. En la Tabla 2 se resumen consideraciones técnicas amplias relevantes para cada uno de estos subtipos de lesiones, y la enfermedad de bifurcación también se aborda a continuación con mayor detalle. En una experiencia de ICP de Registro Dinámico publicada anterior a la aparición de SLF, la mayoría (55,1 %) de las lesiones intentadas cumplieron al menos uno de los criterios de complejidad mencionados anteriormente, con más de una cuarta parte de las lesiones que demostraron dos o más características complejas.7 De manera similar, tras la introducción de los SFA en los Estados Unidos en 2003, los investigadores del Registro EVENT (Evaluation of Drug Uficient Stents and Ischemic Events) encontraron que la mayoría (60,2 %) de las lesiones intervenidas cumplían los criterios de lesión ACC/AHA B2 o C.16 Por lo tanto, una gran proporción de los procedimientos de ICP contemporáneos invocan algún grado de complejidad técnica. Si bien está fuera del alcance de este artículo discutir en detalle cada uno de los subtipos de lesiones complejas mencionados anteriormente, basta con decir que actualmente existen herramientas y estrategias validadas para cada escenario enumerado. Corresponde al operador que aspira a abordar enfermedades complejas en el laboratorio de cateterismo familiarizarse con estos datos y estrategias técnicas.

Cuadro 2: Consideraciones Técnicas Relevantes para Varios Subtipos de Lesiones Complejas

Clasificación de la Enfermedad de Bifurcación y Opciones Terapéuticas Percutáneas
Dentro del espectro de lesiones coronarias complejas accesibles mediante ICP, la enfermedad de bifurcación merece una consideración especial, ya que se encuentra con frecuencia, representa el 15-25% de las ICP en algunas series, y se ha asociado con una complejidad técnica superior a la media y tasas de éxito más bajas.7,17,18 El tratamiento percutáneo óptimo de la enfermedad de bifurcación se guía por un amplio cuerpo de investigación clínica y de banco con datos disponibles que corroboran las posibles consecuencias de un tratamiento inadecuado, como reestenosis y/ o trombosis de uno o ambos vasos afectados. Se han desarrollado múltiples sistemas de clasificación de bifurcaciones con el objetivo común de aclarar la estrategia intervencionista óptima y predecir el riesgo de complicaciones.17-20 Todos los esquemas cuantifican el alcance y la ubicación de la carga de placa, y algunos también incorporan el ángulo entre el vaso padre y el hijo. La clasificación de bifurcación SINTÁCTICA, modificada a partir de los conocidos criterios de Duke y del Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS), junto con la clasificación de Medina, que representa un sistema simplificado contemporáneo, se muestran en la Figura 1.13,20,21.La angulación de rama lateral falta en ambos sistemas de clasificación, aunque ahora está bien reconocida como una métrica adicional con un importante valor pronóstico.21 Cualquiera que sea el sistema aplicado, la enfermedad de bifurcación ‘verdadera’ se caracteriza por enfermedad obstructiva en el vaso de origen, la rama pre y post lateral, así como enfermedad obstructiva dentro del ostium de la rama lateral.

Aún más numerosos que los sistemas de clasificación de bifurcación son los enfoques técnicos descritos hasta la fecha, que varían ampliamente en cuanto al número de stents utilizados obligatoriamente, la cobertura completa del ostium de la rama lateral y la complejidad del procedimiento. El Club Europeo de Bifurcación (EBC) propuso hace algunos años una clasificación consensuada de familias de técnicas de bifurcación.21,22 Este sistema, denominado clasificación MADS, es un acrónimo con cada letra correspondiente a una opción diferente para el primer vaso/segmento dirigido y el enfoque para el despliegue inicial del stent. “M” significa Vaso proximal principal primero, ” A “para rama lateral principal primero,” D “para Distal primero, y” S ” para Rama lateral primero. Varias técnicas de bifurcación, incluidas las técnicas de doble stent detalladas en la Figura 2 junto con varias otras, se clasifican en cada grupo con letras y se desglosan mediante el uso de uno, dos o tres stent. Las técnicas de dos stent que no aseguran una cobertura completa de la rama lateral incluyen las variaciones de la técnica del stent en T (ver Figura 2), incluyendo el stent en T clásico e inverso. Las técnicas más avanzadas que permiten una cobertura completa de las ramas laterales incluyen variaciones en la colocación de stent de aplastamiento, stent de culotte y técnicas clásicas o modificadas de stent de beso simultáneo (SKS).17,20,22

Figura 2: Técnicas de Bifurcación de Doble stent de Uso Común

Figura 3: Aterectomía Rotacional y Colocación de Stent Culotte de una Bifurcación Medina 1,0,1

Los resultados de numerosos ensayos clínicos publicados y registros de la técnica de bifurcación se han evaluado en el contexto de varios metanálisis.23-31 Estas revisiones sistemáticas han encontrado con gran consistencia que en la era actual de los SLF, una estrategia simple de stent único utilizando stent de rama lateral provisional, cuando es factible, es superior a las estrategias complejas (doble stent) con respecto a las tasas de infarto de miocardio y trombosis de stent.23-31 Si se obtiene un resultado angiográfico satisfactorio con la colocación de un stent en el vaso progenitor ± la colocación de un balón en la rama lateral, es apropiado prescindir de la colocación de un stent en la rama lateral en función de los datos disponibles y, además, ahorrará tiempo y costes del procedimiento, exposición a la radiación y uso de contraste.17,20 – 22 Como se demostró que la reserva de flujo fraccional (RFF) es una herramienta discriminatoria importante para guiar la realización de ICP de un solo vaso o multivaso en el estudio Reserva de Flujo Fraccional versus Angiografía para Evaluación Multivaso 2 (FAME – 2), también se ha demostrado el valor de la RFF para evaluar la importancia funcional de las estenosis de rama lateral encarcelada.32 Ahn y otros se estudiaron 230 estenosis de ramas laterales encarceladas en lesiones de bifurcación en las que se realizó la colocación de stent en el vaso principal y se encontró que solo 17.el 8% de las lesiones de rama lateral encarceladas se asociaron con significación funcional (RFF <0,80).33 Además, la discriminación visual de estenosis de rama lateral “significativa” por angiografía sola fue limitada en el mejor de los casos.

Sin embargo, existen situaciones específicas en las que uno puede desear comprometerse temprano a una estrategia de bifurcación compleja. Ramas laterales intermedias a grandes (> 2.5 mm de diámetro), en particular los que tienen un tamaño comparable al del vaso madre, las ramas laterales que evidencian enfermedad obstructiva contigua que se extiende lejos del ostium, los territorios de las ramas laterales con isquemia demostrable o la disección significativa/limitante del flujo pueden merecer la consideración de una estrategia de bifurcación más compleja con colocación deliberada de stent en la rama lateral. La Figura 3 muestra el detalle escalonado de un procedimiento de colocación de stent de culotte en el que la enfermedad calcificada de novo y reestenótica en la bifurcación de una DA y una rama diagonal grande justificó un enfoque complejo y multietento después de la citorreducción con aterectomía rotacional. Por lo tanto, en la planificación de la terapia percutánea para la enfermedad de bifurcación compleja, se justifica una cuidadosa consideración previa al procedimiento de la anatomía coronaria, los criterios antes mencionados y varias estrategias técnicas.17,20-22

Consideraciones de coste-efectividad en la Intervención Coronaria Percutánea Rutinaria y Compleja
Cuando se considera ampliamente el impacto en el coste de las estrategias de tratamiento en pacientes con EAC, las comparaciones terapéuticas múltiples son de relevancia clínica y fiscal. El primer conjunto de consideraciones se relaciona con el manejo médico versus la revascularización en el entorno de la EAC estable. El siguiente se relaciona con el modo de revascularización, quirúrgico versus percutáneo, con la cuestión adicional del uso rutinario versus el uso selectivo de SLF en este último grupo. En aras de la brevedad, nos centraremos en la rentabilidad de varias estrategias de revascularización relacionadas con pacientes con enfermedad compleja. Si bien está fuera del alcance de este artículo explorar el modelado económico en detalle, cabe mencionar que la variabilidad y complejidad de la metodología de modelado de costos, las diferencias en los costos individuales dentro del sistema de salud de los Estados Unidos y entre países, y las tendencias locales en la práctica de CI han contribuido a la falta de uniformidad en las conclusiones con respecto a la rentabilidad de varias estrategias de revascularización.34

Desde su aprobación comercial en los EE.UU. en 2003, el uso de DES ha crecido, alcanzando su punto máximo a finales de 2005 en casi el 90% y desde entonces se ha estabilizado en su tasa de uso actual en más de dos tercios de los procedimientos de ICP.35 Se han realizado numerosas comparaciones aleatorizadas y no aleatorizadas de SC versus SLF en ICP, que han encontrado de manera uniforme una reducción de la revascularización del vaso diana (RVT) sin una reducción significativa de la muerte o el infarto de miocardio.36,37 Los análisis económicos disponibles, sin embargo, no han confirmado de manera uniforme la rentabilidad del uso de SLF en la ICP contemporánea. Como se ha señalado, dada la falta de beneficio de mortalidad con los SLF, el argumento económico a favor del uso de SLF se basa principalmente en la relación entre el costo incremental de estos dispositivos sobre el SC y la mejora de la calidad de vida (CV) para los pacientes que disfrutan de una mayor libertad de revascularización repetida después del implante de SLF.38 Groeneveld y otros se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada sobre las métricas de costos y CV asociadas al uso de SLF versus SC, incorporando ocho publicaciones de CV y cuatro de costo.38 En este análisis, los pacientes que reciben DES fue de $1,600 a $3,200 mayor costo inicial con el 1 año total costo diferencial de bajar de los $200 a $1,200. La amplia variabilidad en las tasas relativas de reestenosis entre el SC y los SLF en los estudios incluidos impulsó el gran rango observado en el costo por revascularización evitado (1.800 a 36.900 dólares). Aunque todos los estudios incluidos estuvieron de acuerdo en que la reestenosis afecta negativamente la CV, se encontró que el uso rutinario de DES para evitar la reestenosis no era rentable.

En otra revisión sistemática de la relación costo-efectividad de los SLF, Ligthart y sus colegas encontraron de manera similar una amplia variabilidad en la relación costo-efectividad de los SLF reportados, que los autores concluyeron que estaba influenciada por la calidad de los estudios analizados, la fuente de financiación del estudio y el país en el que se realizaron los estudios.34 Ryan y otros han sugerido, sin embargo, que DES de uso sería económicamente favorable si se utiliza de forma selectiva en pacientes con riesgo de moderado a alto de BMS reestenosis con los análisis de sensibilidad que demuestra una aceptable relación costo-efectividad de < $10,000 por la repetición de la revascularización evitarse si la espera BMS TVR frecuencia en una población dada, superó el 11% y el ahorro de costes si el BMS TVR tasa superó el 19 %.39 Como se ha señalado, el uso de la guía de RFF en ICP de un solo vaso o multivaso con implante de SFA de segunda generación en el ensayo FAME-2 produjo reducciones sustanciales en la variable compuesta isquémica sobre la terapia médica óptima (4,3% en el grupo de ICP y 12,7% en el grupo de terapia médica, razón de riesgos con ICP 0,32; intervalo de confianza del 95% 0,19 a 0,53; p<0,001).32 Un análisis económico de estos datos encontró que, mientras que los costos iniciales de la ICP de stent liberador de fármacos se realizaron en un entorno de RFF < 0.80 fueron significativamente más altas en comparación con la RFF seguida de terapia médica óptima ($9,927 versus 3 3,900; p<0,001), la diferencia observada de 6 6,027 disminuyó durante el seguimiento de 1 año del estudio a 2 2,883 (p<0,001), compensada por el costo de los procedimientos de revascularización posteriores en el grupo de terapia médica. La relación costo-efectividad incremental (ICER) de la ICP guiada por una RFF anormal en FAME-2 fue de 3 36,000 por año de vida ajustado por calidad (AVAC), un valor económicamente favorable, ya que está por debajo del umbral estándar de disposición a pagar de 5 50,000 por AVAC.40 Tomados en conjunto, estos datos indican que las estrategias de contención de costos en la ICP deben incluir una evaluación objetiva de la significación funcional para guiar la selección de la lesión y la estimación de los riesgos de reestenosis/revascularización para ayudar a guiar el uso de SLF versus SC, junto con estrategias para minimizar el número de stents implantados y las opciones basadas en la experiencia con respecto al uso de dispositivos adjuntos.

En relación con la economía de la ICP compleja, algunos estudios recientes han reexaminado la antigua controversia de la CABG frente a la ICP de stent liberador de fármacos en la EAC multivaso. Como se mencionó anteriormente, en el ensayo SYNTAX se asignó al azar a 1800 pacientes con enfermedad de TCI multivaso o sin protección para someterse a cirugía de CABG versus ICP con SFA liberadores de paclitaxel. Las tasas de 12 meses de acontecimientos adversos cardíacos o cerebrovasculares mayores fueron significativamente más altas en el grupo de ICP (17,8% frente a 12,4% para la CABG; p=0,002), principalmente debido a un aumento de la tasa de revascularización repetida (13,5% frente a 5,9 %; p<0,001) sin diferencia en la mortalidad por cualquier causa, por lo que no se demostró la no inferioridad entre los dos grupos de tratamiento.15 Sin embargo, cuando los resultados se estratificaron por terciles de puntuación SYNTAX, se observó una interacción entre la puntuación SYNTAX y la asignación de tratamiento con tasas de MACE comparables entre la ICP y la CABG en aquellos sujetos con puntuaciones bajas (0-22) o intermedias (23-32). Un análisis formal de costo-efectividad realizado por Cohen et al. de acuerdo con los datos de SINTAXIS, se encontró que en la población general del estudio, los costos totales del procedimiento de índice y la hospitalización fueron de 5.693 dólares/paciente más altos en el grupo de CABG, pero los costos de seguimiento de 2.282 dólares/paciente más altos en el grupo de ICP (impulsados principalmente por la necesidad de repetir la TVR), lo que favoreció económicamente la ICP a 1 año a pesar de la alta utilización de recursos para la ICP (promedio de 4,5 SFA por procedimiento; rango de 0 a 14 SFA).41 Aunque en el análisis primario se consideró que la ICP era la estrategia económicamente dominante, la complejidad de la enfermedad cuantificada por terciles de puntuación SINTÁCTICA volvió a servir como término de interacción. Los ahorros de costos de 1 año con ICP disminuyeron de 6 6,154/paciente entre los pacientes con puntajes de SINTAXIS bajos a 3 3,889/paciente en pacientes con puntajes de SINTAXIS intermedios a 4 466/paciente en pacientes con puntajes de sintaxis altos. También se encontró una interacción similar en términos de complejidad de la enfermedad y esperanza de vida ajustada a la calidad con CABG fuertemente favorecida en pacientes con las puntuaciones de SINTAXIS más altas. En la futura Evaluación de Revascularización en Pacientes con Diabetes Mellitus: Manejo óptimo de la Enfermedad Multivaso (FREEDOM), en 1.900 pacientes con diabetes aleatorizados a ICP de stent liberador de fármacos versus IDAC, los costes totales a 5 años fueron igualmente 3.641 dólares más altos por paciente IDAC. Sin embargo, cuando los datos del ensayo se proyectaron a lo largo de un horizonte de supervivencia de por vida, la CABG registró ganancias significativas en la esperanza de vida ajustada por calidad en relación con la ICP.Por lo tanto, la planificación técnica de la revascularización en pacientes con EAC compleja multivaso debe ir acompañada de una evaluación cuidadosa de los costos iniciales, los resultados previstos a mediano y largo plazo y la necesidad de repetir los procedimientos y la hospitalización.

La revascularización percutánea de oclusión total crónica (OTC) es otro sector de la práctica intervencionista contemporánea que ha visto recientemente un renovado interés y utilización impulsado por los avances en la tecnología, así como el desarrollo de algoritmos de tratamiento percutáneo híbridos.43 Existen datos limitados sobre la relación costo-efectividad de la revascularización percutánea de los OTC frente al manejo médico y, en el momento de redactar este informe, no existe un modelo formal de costos frente a la CRM, aunque a menudo se cita la presencia de uno o más OTC como la razón principal para la derivación de la CRM.44 Gada y otros se utilizó un modelo analítico de decisión para evaluar la morbilidad y los costos asociados con la ICP de OCT versus la terapia médica óptima en pacientes con angina de clase III–IV de la Canadian Cardiovascular Society.45 Suponiendo un caso de referencia, la edad media es de 60 años y la tasa de éxito de la ICP de CTO es de 67.9% y 5 años de seguimiento simulado, junto con los supuestos definidos en la literatura sobre las probabilidades, los costos y los resultados de los procedimientos, la ICP con OCT fue más costosa que la terapia médica óptima (31.512 dólares frente a 27.805 dólares), pero dio lugar a AVAC mayores (2,38 frente a 1,99), lo que dio lugar a una RCEI económicamente favorable de 9.505 dólares por AVAC. A medida que aumente la experiencia con el uso del algoritmo de OCT híbrido, así como con las estrategias actuales para abordar las lesiones de bifurcación con SLF convencionales o con sistemas de stent de bifurcación dedicados disponibles fuera de los EE.UU., se espera que se reciban datos de modelado de costos adicionales que aborden estos complejos subconjuntos de ICP.46

Conclusiones
Los procedimientos de ICP técnicamente complejos, aunque se realizan cada vez más, siguen asociados con tasas más bajas de éxito del procedimiento y tasas más altas de MACE en comparación con las intervenciones con catéter más sencillas. La enfermedad del TCI multivaso y sin protección, las lesiones fibrocalcificas, las oclusiones totales crónicas y la enfermedad de bifurcación comprenden muchos de los conjuntos de lesiones que requieren asignación de recursos adicionales, planificación de procedimientos y sofisticación. Las lesiones en bifurcación, en particular, han sido objeto de un intenso estudio sistemático y de cierto grado de controversia. El consenso actual apoya una estrategia simple de stent único/rama lateral provisional cuando sea posible. Las consideraciones de coste en la ICP son quizás más relevantes para los pacientes con enfermedad extensa y multivaso en los que la CABG también puede ser una opción terapéutica viable. La evaluación objetiva de la complejidad de la enfermedad, la estimación de la viabilidad técnica y la consideración de las comorbilidades médicas deben tener en cuenta la decisión sobre la estrategia óptima de revascularización.