Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la otitis media en adultos. Serie de casos y revisión de la literatura | Cirugía y Cirujanos)
Antecedentes
En la era pre-antibiótica la morbimortalidad por otitis media aguda fue muy alta, debido a la alta frecuencia de complicaciones intracraneales y extracraneales. Hoy en día, estas complicaciones son relativamente raras y se requiere una sospecha continua para el diagnóstico.1 La mastoiditis es una complicación grave de la otitis media aguda que es más frecuente en pacientes pediátricos menores de 4 años. Dentro de su fisiopatología, sus complicaciones pueden desarrollarse debido a contigüidad o invasión vascular, y la infección puede llegar al sistema nervioso central. Las complicaciones pueden ser absceso subperiósteo, absceso Bezold, parálisis facial, laberintitis supurativa, meningitis, absceso epidural, subdural/cerebeloso, trombosis del seno sigmoide e hidrocefalia otitica, algunas de las cuales son potencialmente mortales. El manejo de la mastoiditis aguda varía e incluye tratamiento conservador con antibióticos parenterales, miringotomía (con o sin colocación de tubos de ventilación) o intervención quirúrgica (más agresiva e incluso mastoidectomía).2,3
Objetivo
El objetivo del estudio fue describir los casos de complicaciones de otitis media que se presentaron en el Centro Médico Nacional de Occidente en 2014.
Material y métodos
Serie de casos con análisis retrospectivo de 5 casos del Departamento de ORL. El estudio incluyó pacientes adultos con complicaciones de otitis media atendidos en un hospital de tercer nivel entre enero y diciembre de 2014. Se revisaron los expedientes de los pacientes para verificar el diagnóstico, las complicaciones, el tratamiento, la mortalidad y la supervivencia.
Resultados
Se presentaron cinco casos de otitis media complicada con una edad media de 34.6 (17-52), 100% (5/5) eran hombres, el 60% (3/5) estaban inmunodeprimidos. El diagnóstico clínico se confirmó en todos los casos mediante tomografía computarizada (TC). Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con terapia antimicrobiana empírica y posteriormente tratados de acuerdo con los resultados del antibiograma. El ochenta por ciento de los casos se sometieron a mastoidectomía simple y el 20% (1/5) a mastoidectomía radical. El ochenta por ciento requirió atención multidisciplinaria, el 40% se sometió a craneectomía descompresiva y drenaje de absceso intracraneal; se logró una supervivencia del 100%, por lo tanto, una mortalidad del 0% (Tabla 1).
Resultados de las complicaciones de la otitis media.
| Gender | Age (years) | Complication | Germ | Antibiotic | Approach | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 17 | Bezold abscess | Methicillin resistant Staphylococcus aureus | Ceftriaxone/clindamycin | Drainage of abscess and simple mastoidectomy |
| 2 | M | 43 | Petrositis and soft tissue abscess | Pseudomonas aeuriginosa | Levofloxacinor/metronidazole | Radical mastoidectomy and drainage of abscess |
| 3 | M | 19 | Thrombosis of sigmoid sinus and cerebellar abscess | Negative | Ceftriaxone, metronidazole and fluconazole | Decompressive craniectomy of posterior fossa, drainage of abscess and simple mastoidectomy |
| 4 | M | 52 | Brain and soft tissue abscess | Negative | Ceftriaxone and metronidazole | Decompressive la craniectomía, capsulectomía y drenaje de abscesos parenquimatosos |
| 5 | M | 42 | la Meningitis | Negativo | Vancomicina y meropenem | mastoidectomía Simple |
| 34.6 |
M: masculino.
Caso clínico 1
Paciente de sexo masculino de 17 años de edad, remitido al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, con aumento de volumen en el triángulo posterior del lado izquierdo del cuello, con antecedentes de otitis media aguda. La tomografía computarizada confirmó el diagnóstico de mastoiditis complicada con absceso Bezold. El paciente fue manejado quirúrgicamente con drenaje del absceso mediante abordaje transcervical y mastoidectomía simple (Fig. 1).
Plano coronal de tomografía computarizada contrastada del cuello que muestra una colección purulenta en los espacios profundos del cuello (flecha blanca) y signos de mastoiditis ipsilateral (flecha roja).
Caso 2
Paciente masculino de 43 años de edad con antecedentes de enfermedad renal crónica que recibe terapia de reemplazo con hemodiálisis. El paciente presentaba aumento de volumen en la región retroauricular derecha y antecedentes de otorrinolaringología de 15 días. El estudio de imagen confirmó el diagnóstico de otitis media complicada por absceso de tejido blando y petrositis. Por lo tanto, se realizó una mastoidectomía radical y drenaje del absceso de tejido blando (Fig. 2).
Mostrando la mastoides derecha (flecha negra) y el ápice pétreo ipsilateral ocupado por una imagen isodensa (flecha azul) y absceso de tejido blando (flecha blanca).
Caso 3
Paciente de sexo masculino de 19 años, referido a nuestro servicio con alteraciones en la marcha, estupor, otalgia y cefalea; papiledema en fundoscopia. La tomografía computarizada de las orejas mostró otomastoiditis del lado izquierdo, mientras que la resonancia magnética nuclear (RMN) del cráneo mostró trombosis del seno sigmoideo izquierdo y absceso cerebeloso. Por lo tanto, se realizó una mastoidectomía simple, se colocó un tubo de ventilación y se realizó la exploración del seno sigmoideo, con drenaje y evacuación del absceso por craneectomía de la fosa posterior (Fig. 3).
Resonancia magnética nuclear del cráneo, plano axial en secuencia de gadolinio T1; muestra el absceso cerebeloso (flecha roja) y el meninx hinchado a nivel del seno sigmoideo izquierdo (flecha blanca).
Caso 4
Varón de 52 años con antecedentes de enfermedad renal crónica manejada por diálisis peritoneal, remitido al servicio con un mes de historia de otorrinolaringología derecha y aumento de volumen en la región retroauricular ipsilateral, secundario a trauma 7 días antes. La tomografía computarizada reveló edema de tejido blando en la región temporal, otomastoiditis y un absceso cerebral en el lóbulo temporal (Fig. 4). El paciente fue tratado con craniectomía descompresiva, capsulectomía, drenaje del absceso parenquimatoso, mastoidectomía con pared del canal hacia abajo y drenaje del absceso retroauricular (Fig. 5).
Tomografía computarizada del cráneo contrastada; muestra absceso cerebral con edema perilesional y edema de tejidos blandos.
Craniectomía+drenaje de absceso cerebral y capsulectomía.
Caso 5
Paciente masculino de 42 años, diabético, remitido para evaluación después de presentar 3 síntomas de meningitis en el último mes. La tomografía reveló una mastoiditis del lado derecho. La punción lumbar reportó líquido cefalorraquídeo turbio, con 6000 leucocitos / mm3 con 65% de neutrófilos, 332 mg/dl de proteína, 107 mg/dl de glucosa, cultivo negativo; glucosa sérica de 279 mg/dl, leucocitos periféricos 10.100 µL (73% de neutrófilos totales); reacción en cadena de la polimerasa para tuberculosis, negativa. El paciente fue tratado con terapia antibiótica basada en vancomicina y meropenem intravenosos durante 14 días y mastoidectomía simple (Fig. 6).
Tomografía computarizada de orejas, planos coronales, mostrando mastoides izquierdos bien desarrollados con células ocupadas por imagen isodensa a tejidos blandos, sin alteraciones en el mastoides derecho.
Discusión
La otitis media aguda se puede dividir en 5 etapas clínicas que se correlacionan directamente con los síntomas clínicos, y estos pueden superponerse: (1) Etapa de tubotipanitis: causa malestar, sensación de plenitud dentro del oído, membrana timpánica retraída y pérdida del reflejo luminoso; inicialmente se puede observar una descarga serosa. (2) Estadio hiperémico: causa otalgia, malestar general y fiebre de hasta 39°C, la membrana timpánica está congestionada y opaca. (3) etapa Exudativa: presenta otalgia intensa, que puede interrumpir el sueño, fiebre de más de 39°C, marcada hiperemia de la membrana timpánica con pérdida de puntos de referencia anatómicos. (4) Etapa supurativa: acompañada de fiebre de 40 ° C o superior, y dolor de oído intenso y palpitante, membrana timpánica tensa, con áreas hiperemáticas ocasionalmente amarillentas, que denotan necrosis. (5) Fase 5: puede haber perforación espontánea de la membrana y otorrinas durante más de 2 semanas.4
El curso clínico de la otitis media aguda suele ser corto, el proceso infeccioso es limitado en la mayoría de los pacientes debido a la respuesta de su sistema inmunitario y la sensibilidad del germen al antibiótico utilizado; sin embargo, algunos pacientes pueden presentar complicaciones (1-5%).
La mastoiditis aguda se subdivide de acuerdo con el estadio clínico en: (1) mastoiditis aguda incipiente, es decir, inflamación de las células aéreas mastoides, y (2) mastoiditis coalescente, que es cuando el proceso inflamatorio destruye las trabéculas óseas de las mastoides, dando lugar a un absceso (organizado).3 La mastoiditis aguda puede diseminarse anatómicamente en 6 direcciones diferentes: lateral, hacia los tejidos blandos del oído externo; anterior, hacia el conducto auditivo externo; posterior, hacia el seno sigmoide o la fosa craneal posterior, causando trombosis del seno lateral; medial, hacia el laberinto o el ápice petroso, causando laberintitis y/o apicitis; superior hacia la fosa craneal media, causando un absceso epidural; e inferomedial, hacia el punto mastoideo, causando un absceso bisold.4 La complicación intracraneal más común de la mastoiditis aguda es la meningitis. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5
The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), siendo el neumococo el más común en la población general.6,7 En el 60% de nuestros pacientes, 3 casos, no se aisló ningún germen. Solo se aislaron 2, uno de S. aureus y el otro de P. aeruginosa.
La otitis media complicada por absceso Bezold puede ocurrir en cualquier grupo de edad, pero más comúnmente en niños mayores y adultos, como en el primero, la neumatización del mastoides se extiende hacia el punto, lo que facilita la perforación de la corteza. Los adultos afectados por esta complicación suelen tener antecedentes de enfermedades crónicas como sinusitis o colesteatoma. Los gérmenes más comunes en la mayoría de los casos son S. pneumoniae y pyogenes. Dentro de la fisiopatología, una vez que se encuentra que la mastoiditis afecta el punto mastoideo, hace que se erosione con la propagación al triángulo posterior del cuello. Los pacientes diagnosticados con absceso Bezold suelen presentar: fiebre gradual, otorrinas, otalgia e hipertermia en el cuello, con o sin aumento del volumen, durante un período de días.
Estos abscesos se tratan mediante mastoidectomía y drenaje.8-10 En nuestro caso, el paciente con absceso Bezold presentó síntomas atípicos, consultaron con aumento del volumen del cuello y se encontró una membrana timpánica opaca en el examen físico. Inicialmente, se consideró un diagnóstico de absceso profundo del cuello. Sin embargo, el estudio de imagen reveló una colección purulenta reforzada periféricamente por el medio de contraste, con una gran proporción en el punto mastoideo, confirmando el diagnóstico de mastoiditis aguda complicada por absceso de Bezold. El mastoide desarrollado y neumatizado con adelgazamiento de la corteza estimuló la formación del absceso Bezold.
En el caso 2, el paciente presentó absceso de tejido blando y petrositis secundaria a la propagación de la infección por otitis media, siendo esta última una complicación rara y tardía de la otitis media purulenta, sin antecedentes de otorrinas con síntomas agudos. La tomografía reveló que el mastoide derecho tenía signos de enfermedad, por lo que se confirmó una otitis media crónica agravada. Con respecto a la petrositis, el síndrome de Gradenigo se desarrolla cuando la inflamación se extiende en el canal de Dorello, que contiene el sexto nervio craneal y el ganglio trigémino. Se caracteriza por un trío de síntomas: parálisis rectal externa (sexto nervio craneal), dolor retroorbitario (en la distribución del quinto nervio craneal) y otorrinas.4,10 En nuestro caso, se encontró material purulento en el ápice petroso ipsilateral, así como en el mastoide y el tímpano, sin síntomas orbitales y/o trigéminos. El factor de riesgo adicional en este paciente fue la insuficiencia renal crónica.
En el caso 3, la complicación se presentó en un paciente sin antecedentes de oído significativos, con síntomas típicos de otitis media aguda complicada por trombosis del seno sigmoideo y cráneo hipertensivo debido a un absceso cerebeloso. Estos últimos se presentan como la causa más común secundaria a la sepsis de oído e infectan el cerebelo debido a la contigüidad. Se sugiere que los abscesos cerebelosos representan alrededor del 10-18, 7% de los abscesos intracraneales. La patogénesis propuesta de esta complicación es la propagación de la infección desde pequeñas venas del mastoides hacia el seno sigmoide, con la posterior propagación de la inflamación a través del hueso erosionado o coalescente, causando un absceso alrededor del seno longitudinal y su trombosis. Clínicamente puede presentarse con fiebre, otorrinas, edema retroauricular, otalgia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y signos meníngeos. En estos casos, el tratamiento consiste en mastoidectomía, exposición del seno sigmoideo, exposición de la duramadre y punción del seno sigmoideo. Si no hay absceso perisínico y el paciente no presenta síntomas de sepsis, no se debe extirpar la coagulación del seno sigmoideo. Si hay un absceso perisínico y signos de septicemia, se debe abrir el seno, extirpar el coágulo y ligar la vena yugular. En nuestro caso, no se encontró absceso perisínico, por lo que el seno lateral no estaba comprometido, se perforó únicamente de forma diagnóstica.3,4,11
En el caso 4, el absceso cerebral fue notable en el paciente con enfermedad renal crónica por tratarse de un hallazgo incidental. Clínicamente, el paciente no presentaba síntomas de afectación neurológica. Se realizó TC contrastada para descartar absceso de tejido blando, ya que 7 días antes de la evaluación el paciente había sufrido traumatismo craneoencefálico en esa zona al caer una escalera sobre él. El diagnóstico de absceso cerebral fue confirmado por estudios de imagen. Dentro de la fisiopatología de un absceso cerebral, el oído medio es de primera importancia en el inicio de la infección intraparenquimatosa debido a la frecuencia de la otitis media y la posibilidad de que sea difícil de controlar si se vuelve crónico en la fase activa. A veces es difícil de tratar porque la cavidad del oído medio está tan cerrada y porque sus paredes están en contacto con el hueso neumatizado, lo que fomenta la progresión y la propagación de gérmenes a los compartimentos intracraneales. Cuando la otitis es el factor predisponente, afecta con mayor frecuencia el lóbulo temporal o el cerebelo. Una vez que se ha hecho un diagnóstico, se indica una cirugía de emergencia para evacuar la recolección de pus y el lavado continuo con antibióticos. Es importante recordar el espacio estrecho de la fosa posterior en el que las masas de rápido crecimiento causan rápidamente una pérdida repentina de conciencia y el absceso revienta dentro del cuarto ventrículo.3
En el caso 5, el paciente presentaba antecedentes de diabetes diagnosticada 12 años antes, sin antecedentes de enfermedad del oído. Había experimentado 3 síntomas de meningitis en el último mes, con análisis citoquímicos y citológicos del líquido cefalorraquídeo compatibles con meningitis bacteriana. Sin antecedentes de traumatismo óseo temporal, no se encontró fístula laberíntica que predispusiera al paciente a la recurrencia de la neuroinfección. Se realizó un panel viral negativo para virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C.
Se debe sospechar una complicación en la otitis media aguda de evolución tórpida, cuando aparecen signos neurológicos dentro de su fisiopatología. La infección puede propagarse a través de la erosión ósea, las ventanas ovaladas o redondas o debido a flebitis retrógrada. La otitis media crónica causa más meningitis, lo que resulta en una mayor mortalidad; por lo tanto, debe ser supervisado estrictamente. En la meningitis bacteriana, los microorganismos pueden llenar el espacio subaracnoideo a través de 3 rutas: hematógena, como consecuencia de un foco de infección contiguo, secundario a otitis o fístula pericraneal; propagación retrógrada, un mecanismo que envía un pequeño trombo infectado a través de la vena emisaria, cuando la infección está cerca del sistema nervioso central, como en sinusitis, otitis o mastoiditis; y diseminación directa o diseminación debido a contigüidad, donde se propaga la infección proveniente de focos de infección cercanos, como celulitis orbitaria, osteomielitis craneal, infecciones de tejidos blandos, senos paranasales, senos dérmicos o mielomeningoceles (malformaciones congénitas que se comunican con el exterior). Se ha descrito otra vía congénita (preformada), especialmente en neonatos y lactantes, debido a la persistencia de la sutura petroscamosa.12 Un diagnóstico de meningitis se hace a partir de los síntomas clínicos, la punción lumbar, un estudio que muestra un recuento de células elevado en el líquido cefalorraquídeo. Debido a que el cultivo de líquido cefalorraquídeo requiere tiempo para confirmar un diagnóstico, se recomienda iniciar el tratamiento inmediatamente si el perfil citológico en el líquido cefalorraquídeo sugiere meningitis bacteriana, que típicamente muestra presión elevada (200-500 mmH2O), pleocitosis (1000-5000×106 células/l de glóbulos blancos), con predominio de neutrófilos (≥80%), proteínas elevadas (1-5 g/l) y reducción en la proporción de glucosa del líquido cefalorraquídeo/suero (≤0,4).13 El tratamiento antibiótico de la meningitis otogénica dependerá del germen causante y del antibiograma, pero generalmente se recomienda la administración de altas dosis de antimicrobianos adecuados. En la otitis media aguda, los gérmenes asociados son S. pneumoniae y H. influenzae de tipo b, aunque este último ha desaparecido prácticamente en muchos países desde el uso generalizado de la vacuna polisacárida conjugada. Se recomienda el tratamiento intravenoso con cefalosporinas de tercera generación, el fármaco de elección es ceftriaxona, y timpanocentesis y miringotomía para cultivo y drenaje. Si se confirma la infección por S. pneumoniae, se ha protocolizado el uso de vancomicina intravenosa.12
Conclusiones
Los estudios de imagen (TC y RMN) ayudan en el diagnóstico de las complicaciones de la otitis media. El uso de antibióticos ayuda en el tratamiento quirúrgico adecuado de las complicaciones de la otitis media, reduciendo la morbilidad y mortalidad en la mayoría de los pacientes que presentan el trastorno.
Divulgación ética Protección de sujetos humanos y animales
Los autores declaran que no se realizaron experimentos en seres humanos o animales para este estudio.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y al consentimiento informado
Los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.
