Displasia colorrectal y adenocarcinoma en pacientes con colitis ulcerosa: experiencia de un hospital de atención terciaria

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad crónica que conduce a una activación inmunitaria inadecuada de la mucosa en el intestino grueso. Las características histológicas definitorias de la CUCI incluyen ulceración superficial; infiltrado linfoplasmacítico y neutrofílico denso en la lámina propia, criptitis, abscesos en criptas (acumulación de neutrófilos en la luz glandular) que conducen a una distorsión progresiva; y destrucción de las glándulas que muestran una marcada disminución de la mucina citoplasmática, agotamiento de las células cálices y formas irregulares. Hay dos incidencias máximas de enfermedad inflamatoria intestinal; el primer pico ocurre entre los 15 y los 30 años de edad, mientras que el segundo pico ocurre en pacientes durante la quinta a la octava década de vida. Las preguntas sobre el curso de la enfermedad, su pronóstico y cualquier complicación asociada son de suma importancia para el paciente y el médico tratante. Las respuestas a estas preguntas no solo serían útiles para guiar el tratamiento, sino que estos hallazgos también ayudarían al paciente a planificar su futuro. El riesgo de displasia y carcinoma colorrectal (CCR) está influenciado en gran medida por la cronicidad de la enfermedad, la edad de diagnóstico, el historial familiar anterior y la evidencia de inflamación colónica activa en curso, incluso el área de compromiso colónico y la existencia simultánea de colangitis esclerosante primaria (CEP) . La probabilidad de desarrollar displasia y CCR aumenta seis veces en sujetos que tienen colitis por enfermedad inflamatoria intestinal en contraste con otros. La evaluación histopatológica es el estándar de oro para diagnosticar ambas afecciones. La displasia se clasifica de la siguiente manera .

1. Negativo para displasia: mucosa inflamada o regeneradora con maduración normal del epitelio glandular. Las figuras mitóticas y las características histológicas de la regeneración se limitan a la mitad inferior de las glándulas (Fig. 1)

2. Indefinido para displasia: Cuando el epitelio tiene características sugestivas de displasia pero los cambios son insuficientes para ser inequívocamente diagnósticos (Fig. 2)

3. Positivo para displasia-displasia de bajo grado (LGD): Las glándulas revestidas por células que tienen núcleos hipercromáticos, agrandados con polaridad conservada, diferenciación mucinosa disminuida y células de cáliz distróficas. La atipia puede alcanzar focalmente la superficie (Fig. 3)

4. Displasia positiva: displasia de grado alto( DAG): Glándulas revestidas por células atípicas con pleomorfismo nuclear prominente con núcleos hipercromáticos a menudo redondeados que se estratifican en todas las células. Las glándulas muestran una arquitectura ramificada. La atipia se extiende hasta la superficie (Fig. 4)

negativo para displasia (baja potencia). Colitis ulcerosa con ulceración, abscesos en criptas, infiltración linfoplasmacítica en la lámina propia (baja potencia). Flecha negra: Colitis ulcerosa con abceso de cripta. Flecha blanca: Úlcera b Negativa para displasia (potencia media). Colitis ulcerosa con abscesos en criptas (potencia media)

a Indefinido para displasia (baja potencia). b Indefinido para displasia (potencia media). El epitelio tiene características sugestivas de displasia, pero los cambios son insuficientes para ser inequívocamente diagnósticos (potencia media)

displasia de bajo grado (baja potencia). b Displasia de grado bajo (potencia media). Glándulas revestidas por células que tienen núcleos hipercromáticos agrandados con polaridad conservada y células de cáliz distróficas (potencia media)

displasia de alto grado (baja potencia). b Displasia de alto grado (potencia media). Glándulas revestidas por células atípicas con pleomorfismo nuclear prominente con núcleos hipercromáticos que muestran estratificaciones (potencia media)

Además, la CUCI predispone a una mayor incidencia de varios otros cánceres colorrectales sincrónicos. El CCR inducido por la CU se presenta en un grupo de edad más joven en comparación con el CCR esporádico. Además, los pacientes jóvenes a los que se les diagnostica pancolitis tienen un riesgo absoluto del 30% de desarrollar CCR después de 35 años de diagnóstico . El CCR es un resultado fatal de larga duración de la CUCI crónica y es el resultado de una serie compleja de anomalías moleculares e histológicas del revestimiento intestinal caracterizadas por una glándula de diferenciación variable y revestida de células anaplásicas con núcleos hipercromáticos grandes y núcleos prominentes con actividad mitótica prominente, a menudo con formas atípicas. El CRC se clasifica de la siguiente manera:

• Grado 1: Compuesto predominantemente de glándulas bien formadas revestidas por células anaplásicas, en un estroma desmoplásico (Fig. 5a).

• Grado 2: Glándulas menos bien formadas con arquitectura cribiforme focal (Fig. 5b).

• Grado 3: El tumor crece en láminas sólidas sin formación de glándulas distintivas (Fig. 5c).

grado 1 de CRC. Glándulas revestidas por células anaplásicas en el estroma desmoplásico (potencia media). b CRC grado 2. Glándulas menos bien formadas con arquitectura cribiforme focal (potencia media). c CRC grado 3. El tumor crece en láminas sólidas sin formación de glándulas distintivas (potencia media)

La colitis ulcerosa es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal en la que hay episodios recurrentes y remitentes de inflamación confinados a la mucosa del colon. Casi siempre involucra el área rectal y puede diseminarse proximalmente y de manera continua para ocupar otras partes del colon. El sistema de puntuación Mayo también se puede utilizar para evaluar la gravedad de la enfermedad y supervisar a los pacientes durante el tratamiento . Las puntuaciones varían de 0 a 12 y una puntuación más alta que demuestra una mayor gravedad de la enfermedad. La evaluación de un paciente con sospecha de colitis ulcerosa sirve para excluir otras causas de colitis, establecer la identificación de la CUCI y determinar el grado de afectación y los grados de displasia. La probabilidad y el momento de la colectomía dependen del área afectada y los grados de displasia o carcinoma en el momento de la presentación . Las personas con la enfermedad tienen mayores probabilidades de desarrollar carcinoma de colon. El riesgo de carcinoma parece ser más alto en los pacientes con pancolitis, mientras que aquellos con compromiso del recto y las áreas rectosigmoides probablemente no tienen mayor riesgo de CCR, independientemente de la duración de la enfermedad . El riesgo de CCR comienza a aumentar de 8 a 10 años después del inicio de la enfermedad en pacientes con pancolitis .

Otros factores que se relacionan con un aumento del riesgo de cáncer incluyen el grado endoscópico e histológico de reacciones inflamatorias, la presencia de cáncer colorrectal esporádico en parientes de primer grado (duplica el riesgo), seudopolios postinflamatorios (doble aumento del riesgo) y la presencia de colangitis esclerosante primaria (cuádruple aumento del riesgo) .

La displasia en CUCI está precedida por una reacción inflamatoria crónica de larga duración y puede establecerse en sitios distantes del cáncer. Por el contrario, la displasia en el cáncer de colon esporádico generalmente se asocia con un pólipo discreto sin inflamación. El propósito de la mayoría de los planes de vigilancia ha sido el reconocimiento de la displasia, que se relaciona con mayores probabilidades de desarrollar carcinoma . También hay hechos de que en los pacientes que se someten a vigilancia, es probable que los cánceres se diagnostiquen en la etapa inicial y, del mismo modo, estos pacientes tienen un mejor resultado. Shivakumar et al. con el objetivo de evaluar el resultado de un programa piloto de detección de CCR iniciado recientemente en pacientes con CUCI en la India. En su estudio prospectivo en un entorno hospitalario académico, a los pacientes con CUCI con alto riesgo de CCR se les ofreció el cribado mediante cromocolonoscopia de aumento y se evaluó la frecuencia de lesiones neoplásicas. Encontraron que en los exámenes de detección iniciales, se observó displasia de grado bajo (LGD) en cinco (17,2%) y displasia de grado alto (HGD) en tres (10,3%). De estos tres, uno aceptó la proctocolectomía inmediatamente, uno se sometió a cirugía por adenocarcinoma y uno rechazó la cirugía. Doce colonoscopias de seguimiento en nueve pacientes revelaron tres nuevas LGD. Llegaron a la conclusión de que la displasia de grado alto y el adenocarcinoma posterior se pueden detectar con un seguimiento cuidadoso en pacientes indios con CUCI de larga duración, pero la aceptación de la vigilancia y el tratamiento posterior son subóptimos.

La posibilidad de tener CCR en sujetos con colitis ulcerosa depende de la duración de la enfermedad, que es del 2% a los 10 años, del 8% a los 20 años y del 18% a los 30 años . El primer reporte de ocurrencia de cáncer intestinal en EII se publicó hace más de 80 años. Desde entonces, numerosos estudios han abordado este problema, pero el riesgo real de malignidad sigue siendo incierto. Los protocolos actuales de endoscopia de detección se basan principalmente en endoscopia de luz blanca (WLE) y biopsias aleatorias. Las nuevas técnicas endoscópicas incluyen la cromoendoscopia (CE) y la endomicroscopía láser confocal (CLE). Debido a estas técnicas de detección, en la literatura actual se dispone de pruebas suficientes que sugieren un mayor riesgo de cáncer de colon en sujetos con colitis ulcerosa de larga duración .

De acuerdo con los datos disponibles, los pacientes sometidos a vigilancia del cáncer tienen más probabilidades de ser diagnosticados en la etapa inicial y, por lo tanto, estos pacientes presentan mejores desenlaces en comparación con los pacientes diagnosticados en una etapa avanzada. Además, se notificaron mejores resultados clínicos en 27% de los casos de CCR y EAG, que se sometieron a una colectomía dentro de los 6 meses posteriores a la detección temprana de displasia plana de grado bajo . Existe apoyo indirecto de que la vigilancia es un método posiblemente útil y rentable para disminuir la mortalidad por carcinoma de colon asociado con colitis ulcerosa . La justificación de este estudio fue establecer la frecuencia de displasia y cáncer colorrectal en pacientes jóvenes (de 15 a 40 años) con CUCI en un examen histopatológico. Este estudio facilitó la detección temprana del CCR mediante biopsias endoscópicas regulares que guiaron a los médicos en el manejo adecuado, mejorando así el resultado del paciente. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de displasia colorrectal y cáncer colorrectal en pacientes jóvenes (15-40 años) con colitis ulcerosa mediante técnicas de examen histopatológico.