Drenaje cerrado
Procedimientos de rescate
Rescatar un dispositivo infectado no es posible, en opinión del autor. Los procedimientos de rescate han sido un objetivo terapéutico desde el principio. Los factores motivadores fueron eliminar la necesidad de extracción de plomo y evitar el abandono de bolsas y la reubicación. Para curar una infección de dispositivo local, parecía lógico desbridar el bolsillo, esterilizar químicamente los cables cerca del sitio de entrada de la vena y tratarlos con antibióticos intravenosos durante un período prolongado. No se esperaba que ninguna bacteria sobreviviera a este tipo de procedimiento. Algunos éxitos aparentes alentaron la búsqueda. Desafortunadamente, las bacterias productoras de limo, la invasión de tejidos, la incapacidad de esterilizar químicamente los cables implantados y el seguimiento inadecuado a largo plazo condenaron esta búsqueda al fracaso. Salvar un lugar de implantación no es una opción viable porque la tasa de fracaso es demasiado alta, la morbilidad y mortalidad potenciales son demasiado riesgosas y las consideraciones económicas son prohibitivas. Dado que todavía se está probando, una revisión histórica puede ser beneficiosa. Un procedimiento de rescate de bolsillo, como mínimo, incluye el desbridamiento de todo el tejido inflamatorio y los desechos, dejando solo el tejido viable normal. El generador de impulsos antiguo debe esterilizarse químicamente o debe utilizarse un dispositivo nuevo. Los cables viejos se esterilizan químicamente y la bolsa se cierra con o sin un sistema de drenaje cerrado (Fig. 21-44). Un procedimiento alternativo de rescate de plomo sería abandonar el antiguo bolsillo desbridado y drenado, hacer un túnel de los cables a una nueva ubicación y crear un nuevo bolsillo en la nueva ubicación.
En el procedimiento de rescate de bolsillos, se abre el bolsillo, se retira el generador de impulsos y se liberan los cables. Todo el tejido encapsulante e inflamatorio debe eliminarse, incluidas las vainas fibrosas que rastrean el cable (o cables) en el músculo hasta cerca del sitio de entrada de la vena del plomo. El desbridamiento exitoso del tejido encapsulado e inflamatorio incluye dejar un lecho viable de tejido normal y obtener una hemostasia meticulosa. Todas las disecciones de tejido se realizan actualmente utilizando una unidad electroquirúrgica, teniendo cuidado de minimizar la lesión en el tejido normal y de ligar las venas visibles y todas las arterias con sutura. El músculo esquelético se vuelve a aproximar mediante técnicas de sutura quirúrgica directa. La reconstitución de este tejido es necesaria para lograr la hemostasia. Después de las extracciones de plomo, se inserta un sistema de drenaje cerrado (por ejemplo, un sistema Jackson-Pratt plano) y se aplica succión para evitar la acumulación de un derrame, asegurando que el tejido normal sea contiguo al tejido normal. El bolsillo es abandonado.
En el pasado, el generador de pulso en casos infectados se descontaminaba con el uso de glutaral (Cidex), y los cables se limpiaban con povidona yodada (Betadina) y solución salina. Aunque Cidex tenía el potencial de esterilizar el marcapasos, se aplicó por poco tiempo y no se aseguró la esterilidad. La eficacia de la descontaminación de plomo mediante la limpieza de la superficie dependía de la integridad del aislamiento. El aislamiento con una superficie rugosa y / o grietas, como poliuretano degradado, no se pudo limpiar. La descontaminación y reutilización de un generador de impulsos ya no es una opción. La garantía proporcionada por la empresa generalmente se anula si se intenta volver a esterilizar el generador de impulsos. La reesterilización química puede afectar a los polímeros utilizados para aislar la carcasa, el cabezal y los ojales utilizados para sellar los tornillos de fijación. La esterilización con óxido de etileno también anula la garantía, debido al potencial de daños relacionados con el calor. Por lo tanto, si un dispositivo se va a reutilizar después de la reesterilización con óxido de etileno, se debe informar al paciente de los cambios en la garantía y del posible daño al dispositivo.
Continuando con el procedimiento de rescate, el marcapasos se reimplantó en el bolsillo. La mayoría de las bolsas se agrandaron después del desbridamiento extenso del tejido. De ser necesario, se excluyó una parte del bolsillo desbridado utilizando suturas interrumpidas y se reemplazó el marcapasos en un espacio de tamaño adecuado. Un sistema de drenaje cerrado (p. ej., un desagüe plano Jackson-Pratt) se utilizó de forma rutinaria para evitar la acumulación de líquido antes de la adherencia de los colgajos de tejido. Un derrame exudativo o hemorrágico pone en peligro el éxito del procedimiento al separar los tejidos y actuar como medio de cultivo. El sistema de drenaje cerrado se dejó en su lugar hasta que el drenaje se detuvo y los colgajos de tejido se pegaron entre sí (de 2 a 3 días). Todas las incisiones se cerraron principalmente.
A principios de la década de 1980, antes del desarrollo de la extracción efectiva de plomo, se probaron procedimientos de rescate temprano (Fig. 21-45). Estos procedimientos solo involucraron infecciones de clase III o IV. Las infecciones de clase I-B, clase I-C y clase II nunca se consideraron recuperables. Aunque algunos fueron tratados con éxito, la mayoría fracasó con la recurrencia inmediata de la infección. Además, muchos éxitos tempranos llevaron a una recurrencia de la infección de 6 a 12 meses después del procedimiento. Un éxito fue definido por el autor como la ausencia de recurrencia de la infección durante al menos 1 año después del procedimiento de rescate. Los criterios de exclusión de preselección incluyeron septicemia, infección de clase I o II, sepsis gramnegativa, tejido subcutáneo delgado y piel isquémica, y antecedentes de erosión previa en el sitio. Estos criterios excluyeron al 25% de los pacientes. Durante los intentos de rescate, se excluyó otro 9%. En estos casos, se consideró que el bolsillo desbridado no era adecuado para una reimplantación de marcapasos, o que el tejido inflamatorio no se podía extirpar completamente de los cables cerca del sitio de entrada de la vena. Los criterios de exclusión requerían juicio y experiencia en el reconocimiento del tejido inflamatorio (decisiones subjetivas). Se excluyó a un total de 34% de los pacientes y se consideró que el 33% de los procedimientos habían fracasado. La tasa de éxito fue del 45%. A principios y mediados de la década de 1980, el rescate del 45% fue una tasa de curación impresionante. Desafortunadamente, era imposible predecir con precisión qué pacientes tendrían un resultado exitoso. Además, la mayoría de los éxitos fueron infecciones de clase IV-A con erosiones secas. Eran bolsas contaminadas sin infección de tejidos. Hoy en día, la tasa de éxito es del 100% si se sigue el protocolo del autor discutido anteriormente. Los procedimientos de salvamento nunca son una opción viable.
