Duración del Bloqueo Auriculoventricular Completo Que Complica el Infarto de Pared Inferior Tratado con Fibrinólisis / Revista Española de Cardiología

INTRODUCCIÓN

Los problemas de conducción auriculoventricular son una complicación frecuente del infarto agudo de miocardio (IAM) que afecta a la pared inferior. Estas complicaciones se asocian con un aumento de la mortalidad1-7 y, por lo tanto, son un signo de peor pronóstico. En la era pre-trombolítica, la incidencia de bloqueo auriculoventricular avanzado (segundo o tercer grado) en el IAM de pared inferior fue de un 19%.5 Aunque se ha reducido al 11-12% 1,3,8,9 desde la introducción del tratamiento fibrinolítico, sigue siendo una de las complicaciones más importantes. La eficacia del tratamiento fibrinolítico es mayor cuanto antes se administra.10-13 En el IAM de pared inferior con bloqueo auriculoventricular completo (CAVB), a menudo se enfrenta el dilema de implantar un marcapasos provisional, un curso de acción que podría retrasar el inicio del tratamiento fibrinolítico. La implantación también implica un riesgo de hemorragia en el lugar de la punción.

La literatura contiene información sobre la incidencia y el desarrollo de CAVB en IAM de pared inferior en la era pre-trombolítica, pero no se ha notificado la duración del CAVB en pacientes tratados con fibrinólisis.1,6,8 El objetivo del presente trabajo fue analizar el desarrollo y las características del BAV en pacientes ingresados con IAM de pared inferior que eran candidatos a tratamiento fibrinolítico, y comparar los resultados con los de pacientes que no recibieron dicho tratamiento.

PACIENTES Y MÉTODOS

Entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de enero de 2002, ingresaron en nuestra unidad cardíaca 1.134 pacientes consecutivos con IAM de pared inferior. De estos, 552 fueron llevados directamente a nuestras instalaciones; el resto fueron derivados de otros centros. Cuatrocientos cuarenta y nueve pacientes llegaron dentro de las seis horas siguientes al inicio (dentro de la ventana de tiempo para la fibrinólisis), y 282 (64%) recibieron tratamiento trombolítico. De este grupo, 39 (13,8%) presentaron BAV (grupo A). No se administró tratamiento trombolítico a los 167 pacientes restantes (es decir, de estos 449; 36%), ya que no se cumplían los criterios eléctricos, por estar claramente contraindicado dicho tratamiento, o por motivos de edad o retraso en el diagnóstico definitivo de IAM, etc. De los 167 que no se sometieron a fibrinólisis, 13 (8%) presentaron BCIV (grupo B, control). Se comparó la evolución del BAV en los dos grupos de tratamiento.

Los criterios para administrar tratamiento fibrinolítico fueron: dolor torácico de más de 30 min, elevación del segmento ST ≥1 mm a partir de 2 derivaciones consecutivas, 0,04 s en el electrocardiograma (ECG). La afectación del ventrículo derecho se diagnosticó por criterios eléctricos (elevación del segmento ST en V3R o V4R), clínicos y ecocardiográficos (dilatación y alteración de la contractilidad).

Se registraron las siguientes variables en los grupos A y B: las características de los pacientes, la cronología y duración del BAV, el tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y la llegada al servicio de urgencias, el tiempo de inicio del tratamiento fibrinolítico, el tratamiento específico para el BAV, los picos enzimáticos y la mortalidad intrahospitalaria.

Análisis estadístico

Software SPSS ® v. 11.0 para Windows se utilizó para todos los análisis estadísticos. La distribución de las variables se analizó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó la prueba t de Student para analizar variables cuantitativas continuas que mostraban una distribución normal (edad, picos de CK y CK-MB, tiempo hasta la presentación de CAVB y el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento fibrinolítico); los resultados se expresan como media±desviación estándar. Se utilizó la prueba de Mann-Whitney para comparar variables cuantitativas cuyas distribuciones no eran normales (como la duración de la CAVB); los valores se expresan como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables dicotómicas (sexo, factores de riesgo coronario, angina de pecho, IAM previo, etc.) se compararon mediante el test de la χ2. La significación se fijó en P

RESULTADOS

Características de los pacientes

La edad media de los 39 pacientes del grupo A fue de 61±12 años. De estos pacientes, 35 (89%) eran hombres. La edad media del grupo control (grupo B) fue de 67±12 años; 9 (69%) eran hombres (P=NS). La Tabla 1 muestra todas las características de los pacientes registradas.

Características del Infarto Agudo de Miocardio Sufridas

En el grupo A, el 16% de los pacientes presentaron un IAM clase Killip III-IV; en el grupo B, el 54% de los pacientes presentaron un IAM de estas características (P=.02) (Cuadro 2).

El ventrículo derecho estaba implicado en 17 pacientes del grupo A (41%), aunque solo en 12 (30%) hubo repercusión clínica significativa. Todos los pacientes mostraron un aumento de los niveles enzimáticos. El pico de CK fue de 3,304±2.077 U/L y el pico de CK-MB de 335±117 ng / ml.

El ventrículo derecho estaba involucrado en 5 pacientes del grupo B (38%). El pico de CK fue de 2,894±2,161 U/L y el pico de CK-MB de 261±158 ng/ml. No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos. La determinación de los niveles de troponina no fue una práctica estándar durante la mayor parte del período de estudio; por lo tanto, estos datos no se muestran.

Tratamiento fibrinolítico

El tiempo medio transcurrido entre el inicio del dolor y la llegada al servicio de urgencias fue de 80±53 min para el grupo A y de 137±73 min (P=.004) para el grupo B. El tiempo medio transcurrido entre el inicio del dolor y el inicio del tratamiento fibrinolítico en el grupo A fue de 151±67 min. Los agentes trombolíticos utilizados fueron estreptoquinasa (en el 73% de los casos), activador del plasminógeno tisular (en el 19% de los casos) u otros agentes (8% de los casos).

Características y Tratamiento del Bloqueo Auriculoventricular

De los 39 pacientes del grupo A, 15 (38%) presentaron BAV a la llegada, determinado por el ECG inicial. En el grupo B, el BAV se observó en el ECG inicial de 8 pacientes (62%) (P=NS). De los 24 pacientes restantes del grupo A, la mediana de tiempo hasta el inicio del BCIV desde el inicio del dolor fue de 150 min (intervalo, de 45 min a 48 h). En el 84% de los casos, el CAVB apareció en las primeras 3 h después de la aparición del dolor. En 2 pacientes, el CAVB apareció 48 h después de la aparición del dolor, sin ser precedido por dolor torácico adicional o recrecimiento del segmento ST.

En el grupo A, la mediana de duración de la CAVB fue de 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (rango, 10 min a 48 h); en el grupo B, la CAVB duró una mediana de 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (rango, 15 min a 9 días) (P=.004). Cuando se inició la fibrinólisis, el CAVB revirtió rápidamente al ritmo sinusal. La mediana de duración del bloqueo desde el inicio de la trombolisis fue de 45 min (rango, 5 min a 48 h). Omitiendo al paciente en el que el CAVB duró 48 h, la duración media del bloqueo después del inicio de la fibrinólisis fue de 51 min. En el 69% de los pacientes del grupo A, la duración del CAVB fue

Gráfico 1 R: Tiempo hasta la presentación del CAVB desde el inicio del dolor (minutos). B: duración del CAVB (minutos). CAVB indica bloqueo auriculoventricular completo.

Las decisiones sobre el manejo farmacológico de los pacientes y la necesidad de implantar un marcapasos provisional fueron tomadas por el médico tratante (la Sociedad Española de Cardiología no disponía de directrices sobre el tratamiento del IAM hasta 1999). En el grupo A, 18 pacientes (46%) recibieron atropina y 3 (16,6%) volvieron al ritmo sinusal. Seis pacientes (15%) recibieron dopamina, 4 de los cuales (66%) recuperaron su ritmo sinusal con conducción 1:1 en poco tiempo. Solo 2 pacientes recibieron perfusión intravenosa de isoproterenol para bradicardia extrema (P=NS), pero solo en 1 se revirtió el BAV al ritmo sinusal. Ocho de estos pacientes (61%) recibieron dopamina y 2 recibieron isoproterenol (P=NS).

En el grupo A, 17 pacientes (43%) fueron implantados por vía intravenosa con un electrocatéter provisional, mientras que en el grupo B, 11 pacientes (84,6%) requirieron este procedimiento (P=.01). En 12 (30%) de los 39 pacientes del grupo A, el CAVB estaba presente con presión arterial baja (presión arterial sistólica

En todos los pacientes del grupo A, el acceso era posible a través de la vena femoral (principalmente la derecha). En cuatro de los 17 pacientes anteriores (23%), el marcapasos se implantó antes del tratamiento fibrinolítico. En el grupo B, el acceso se obtuvo a través de la vena yugular interna derecha en cuatro pacientes, y a través de la vena femoral en el resto.

Evolución del CAVB

En la mayoría de los pacientes del grupo A, el marcapasos temporal se retiró después de 48 h, cuando el ritmo sinusal y 1:1 la conducción había sido recuperada y mantenida durante al menos 24 h. Ningún paciente requirió marcapasos permanente. No se observó diferencia significativa en el tiempo hasta la recuperación del ritmo sinusal entre los pacientes que presentaron deterioro hemodinámico con CAVB y los que toleraron mejor el bloqueo. En el grupo B, la larga duración del BAV (en 5 pacientes duró más de 4 días), requirió que el electrocatéter se mantuviera en su lugar durante más tiempo (en 1 paciente durante 10 días). Un paciente requirió la implantación de un marcapasos permanente.

En 1 de los pacientes del grupo A que presentaron taquicardia ventricular (TV), la fibrilación ventricular (FV) se produjo durante el implante del electrocatéter provisional. Esto probablemente se asoció con el procedimiento, ya que su inicio coincidió con el momento en que se hizo contacto entre el electrodo y la válvula tricúspide. La desfibrilación eléctrica (200 J) fue efectiva y el paciente no presentó secuelas clínicas. Dos pacientes del grupo A (11.7%) mostró un hematoma femoral grande que requirió una transfusión de sangre debido a una caída de más de 10 puntos con respecto al valor basal del hematocrito. En ambos casos el hematoma se resolvió con tratamiento conservador sin necesidad de drenaje quirúrgico. Ninguno de los pacientes del grupo B presentó complicaciones por el implante del marcapasos provisional (P = NS).

La mortalidad intrahospitalaria fue del 12,8% (n=5) en el grupo A y del 46% (n=6; P=.03) en el grupo B. En el grupo A, 3 pacientes fallecieron por shock cardiogénico refractario y dos por disociación electromecánica. Todos estaban en ritmo sinusal en el momento de la muerte. En el grupo B, 4 pacientes fallecieron por shock cardiogénico refractario (todos con BAV no resuelto en el momento de la muerte), 1 por FV que degeneró en asistolia y 1 por shock séptico debido a peritonitis aguda (después de haber recuperado el ritmo sinusal).

DISCUSIÓN

Varios estudios han analizado la incidencia del BAV y su efecto en el pronóstico de los pacientes con IAM de pared inferior, tanto en la era pre-trombolítica 5 como posteriormente cuando la fibrinólisis se había convertido en un procedimiento estándar.1-9, 14 Sin embargo, se dispone de poca información sobre las características y duración del BAV en los pacientes que reciben tratamiento fibrinolítico, o sobre el abordaje terapéutico a seguir en estos casos. Hasta ahora, el trabajo de McNeaill et al8 involucraba al mayor grupo de pacientes (n=21). En el presente trabajo, sin embargo, el grupo A estaba compuesto por 39 pacientes, todos con IAM de pared inferior complicado por CAVB. Esto fue apreciable en el ECG inicial del 43% de estos pacientes. La mayoría recibió tratamiento fibrinolítico en las dos horas siguientes a su inicio. Datos de presentación similares se han registrado en otros estudios1,6,8,incluido el estudio TIMI II 1, en el que el 54% de los pacientes presentaron BAV al ingreso, y el estudio de Melgarejo et al6,en el que el 67% de los pacientes presentaron BAV al ingreso o en la siguiente hora.

Aunque la incidencia de BAV fue similar en ambos grupos, la duración fue significativamente más corta en los pacientes que recibieron fibrinólisis (grupo A) que en los que no la recibieron (grupo B) (mediana de 75 min en comparación con 1440 min, respectivamente; P=.004). A pesar del pequeño número de pacientes en este estudio, este hallazgo es de interés clínico, ya que apoya la idea de que se debe intentar la trombolisis en pacientes con IAM de pared inferior más BAV como medio para resolver rápidamente esta complicación. De hecho, si se puede esperar una resolución rápida, se podría evitar el uso de técnicas más agresivas, como la implantación de un electrocatéter provisional (que no está exento de riesgo).

En el presente estudio, una vez administrado el tratamiento fibrinolítico, el CAVB se revirtió rápidamente y el ritmo sinusal y 1:1 la conducción se restableció en poco más de una hora en aproximadamente la mitad de los pacientes, y en menos de dos horas en el 69%. Estos datos concuerdan con los de McNeaill et al8,que reportaron la reversión del CAVB en el 52% de los pacientes en las primeras 2 horas de iniciar la trombolisis, y con los del estudio TAMI14,que reportaron que el CAVB duró una media de 2,5 h y menos de 12 h en el 75% de los pacientes.

En los pacientes actuales, la administración de atropina (una indicación de clase I en la guía de la Sociedad Española de Cardiología)15 logró una reversión de la CAVB y una conducción 1:1 en 16.el 6% de los pacientes del grupo A y el 33% de los pacientes del grupo B. Estos no son resultados inapreciables dados los pocos efectos adversos asociados con dicho tratamiento; en nuestra opinión, el tratamiento con atropina siempre debe intentarse inicialmente a menos que haya contraindicaciones claras. La administración de dopamina o isoproterenol no se contempla en las directrices anteriores, ni se menciona su uso en otros estudios. En el presente trabajo, la dopamina se administró a un pequeño número de pacientes, pero el ritmo sinusal se alcanzó en el 66% de los del grupo A. Este medicamento podría ser útil en el IAM de pared inferior con BAV sintomático, especialmente en centros donde no se pueden implantar marcapasos provisionales. La dopamina y el isoproterenol pueden aumentar la frecuencia del ritmo de escape ventricular e inducir una leve mejoría clínica y hemodinámica. Sin embargo, los resultados del presente y de otros estudios8 muestran que rara vez revierten la CAVB por su cuenta.

En la mayoría de los pacientes que recibieron fibrinólisis, el CAVB fue relativamente bien tolerado. Solo el 30% de los pacientes presentes presentaron deterioro hemodinámico significativo (hipotensión y bradicardia grave) sin respuesta a atropina. Estos pacientes recibieron un electrocatéter provisional y su situación clínica mejoró con el aumento de la frecuencia cardíaca inducido por el marcapasos.

Se ha demostrado la eficacia de la fibrinólisis como tratamiento para el IAM de pared inferior10,11,16,siendo los beneficios mayores cuanto antes se inicie este tratamiento.12,13 El implante de un electrocatéter provisional podría provocar un retraso en el inicio del tratamiento fibrinolítico, un retraso que podría ser mayor para los pacientes tratados inicialmente en hospitales pequeños que luego son derivados a centros más grandes para que se implante un marcapasos provisional. El tratamiento trombolítico es probablemente el más eficiente en la reversión de la CAVB17; la iniciación tardía podría retrasar la reperfusión del nodo auriculoventricular, cuya isquemia podría, hipotéticamente, estar relacionada con la fisiología de la CAVB.1 En consecuencia, la duración de la CAVB sería mayor.

En el presente estudio, se implantaron marcapasos provisionales en el 43% de los pacientes del grupo A (17 de 39). Sin embargo, el número de pacientes tratados difiere ampliamente entre estudios similares, por ejemplo,en el estudio realizado por Melgarejo et al6, el 58% de los pacientes recibieron una pacemake temporal, mientras que solo el 17% recibió la misma en el estudio realizado por McNeaill et al.8 Doce de nuestros 17 pacientes del grupo A (30%) presentaron bradicardia e hipotensión graves, lo que sugiere que era aconsejable la implantación de un electrocatéter. Sin embargo, los resultados de este estudio muestran que tal curso de tratamiento para los otros 5 es cuestionable. El implante de marcapasos provisional fue más frecuente en los pacientes del grupo B, que no recibieron tratamiento trombolítico (84,6% frente al 43%; P=.01). En este grupo, una gran mayoría mostró un deterioro hemodinámico considerable (hipotensión y bradicardia grave), y la duración del CAVB fue significativamente mayor.

La estimulación cardíaca transitoria transvenosa en un paciente que ha recibido, o va a recibir en breve, tratamiento fibrinolítico, no está exenta de complicaciones. En el presente estudio, 2 pacientes (11,8%) desarrollaron un hematoma femoral (resuelto con presión local) que requirió una transfusión de sangre. McNeaill et al8 no reportaron esta complicación, aunque Melgarejo et al6 reportaron que el 3,6% de sus pacientes la sufrían. Aunque el efecto trombolítico máximo no coincida con el implante del electrocatéter, el riesgo de hemorragia persiste durante unas 24-48 h después del procedimiento, debido a los efectos de la terapia coadyuvante con heparina y fármacos antiagregantes.

El implante de un electrocatéter provisional también se asocia con un riesgo de arritmias potencialmente letales en aproximadamente el 3,6% de los casos.6 En el grupo A, 1 paciente (5,8%) tenía una TV que degeneró en FV durante el implante del electrocatéter; esto ocurrió cuando el electrodo entró en contacto con la válvula tricúspide. La situación se resolvió con desfibrilación. También existe el riesgo de que el electrocatéter perfore el ventrículo. Algunos estudios estiman que esto ocurre en el 4% de los casos18,pero podría ser más frecuente en pacientes con un IAM que afecta al ventrículo derecho, ya que el tejido es menos robusto. Ningún paciente sufrió esta complicación en el presente estudio, ni tampoco en los estudios de Melgarejo et al6 o McNeaill et al.8

Una alternativa al procedimiento electrocatéter transvenoso es utilizar un marcapasos transcutáneo. Sin embargo, esta es una técnica muy dolorosa y generalmente requiere analgesia intensa, tal vez incluso sedación farmacológica, lo que podría causar un deterioro del paciente. Por lo tanto, solo debe utilizarse cuando hay deterioro hemodinámico (hipotensión y bradicardia grave), y cuando no hay infraestructura suficiente para permitir la implantación inmediata de un electrocatéter transvenoso provisional.

Limitaciones del Estudio

El presente trabajo es un estudio observacional en el que el grupo control es pequeño (pacientes ingresados con un IAM que afecta a la pared inferior en las últimas 6 h, complicados por CAVB y que no recibieron tratamiento fibrinolítico). A lo largo de los 10 años de estudio, no se dispuso de más pacientes que cumplieran los criterios de inclusión en nuestro hospital; desde el año 2000, todos los pacientes con IAM han recibido trombolisis o angioplastia en las primeras 6 h de un IAM a menos que estén claramente contraindicados. Aun así, el estudio es de interés clínico ya que proporciona información sobre la duración del BAV en pacientes candidatos a fibrinólisis–son estos casos los que presentan las mayores dudas sobre qué curso terapéutico seguir. Sin embargo, el hecho mismo de que se obtuvieran resultados significativos a pesar de que las cifras fueran pequeñas, subraya el valor de las conclusiones.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Dados los resultados actuales y los de otros autores, la duración del BAV en el IAM de pared inferior es breve cuando se trata con fibrinólisis. Esta complicación dura un período de tiempo significativamente menor cuando se realiza la trombolisis que cuando no se sigue la terapia de reperfusión. La mortalidad asociada con la condición anterior también es menor cuando se proporciona dicho tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento fibrinolítico se debe administrar al inicio del CAVB.

En el presente estudio, el tratamiento trombolítico llevó a un menor número de pacientes que necesitaron un marcapasos provisional. Dada la corta duración del CAVB, la estimulación transitoria del corazón a través del acceso intravenoso debe reservarse para pacientes con poca tolerancia hemodinámica (pacientes con CAVB y bajas frecuencias ventriculares, hipotensión y/o shock cardiogénico), ya que esta técnica no está exenta de complicaciones.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a los Dres. Josep Lupón y Jorge López Ayerbe de nuestro centro por su ayuda en el análisis estadístico.