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Resumen

El papiloma conjuntival es un crecimiento benigno que surge del epitelio escamoso estratificado de la conjuntiva. A veces se describe como benigno y autolimitante y se sabe que ocurre tanto en niños como en adultos. Se presenta el caso de una niña de cinco años que fue atendida en el Hospital Universitario de la Universidad de Benin con papiloma de células escamosas bilateral grave de larga data. Tenía una historia de doce meses de múltiples crecimientos en la conjuntiva de ambos ojos. Con el tiempo, los crecimientos cubrieron gradualmente la mayor parte de la fisura palpebral en ambos ojos. Resultaron en una discapacidad visual por la destrucción del espacio entre los párpados cuando los ojos están abiertos debido al nuevo crecimiento carnoso denso y apretado en ambos ojos, peor en el ojo izquierdo. El manejo del paciente incluyó: Biopsia por escisión en ambos ojos bajo anestesia general, uso intraoperatorio de Mitomicina C y uso postoperatorio de Targamet comprimidos de 200 mg de DB para prevenir la recurrencia. El diagnóstico histológico definitivo fue papiloma conjuntival benigno. En la literatura se han descrito varias modalidades de tratamiento para el papiloma conjuntival. Estos incluyen manejo conservador, escisión quirúrgica, interferón alfa-2b tópico, láser de dióxido de carbono y crioablación. La mitomicina C se ha utilizado como terapia adyuvante después de la citorreducción quirúrgica. La biopsia por escisión se eligió como modalidad de tratamiento en este paciente debido al nivel de gravedad en el momento de la presentación y al hecho de que las masas conjuntivas interferían con la visión. Ninguna de las complicaciones previamente notificadas del uso de Mitomicina C se produjo en este paciente

Palabras clave

conjuntival, papiloma, cimetidina, child

Introducción

El papiloma conjuntival es un crecimiento benigno que surge del epitelio escamoso estratificado de la conjuntiva . Se sabe que se producen tanto en niños como en adultos, pero son más comunes en el grupo de edad de 20-39 años. Se ha informado de una preponderancia masculina del 60%. La etiología no está establecida, pero se cree que el virus del papiloma humano (VPH) es un factor importante. El VPH es una familia de virus ADN de doble cadena de los cuales se han identificado más de 80 tipos. Se han identificado los tipos 6, 11, 16 y 18 en los papilomas conjuntivales .
El VPH también se ha demostrado en conjuntiva normal . No se ha aclarado la vía de transmisión del VPH a la conjuntiva. Puede deberse al paso fetal a través del canal de parto infectado . No se puede descartar la autoinoculación, ya que se ha encontrado VPH en hisopos oculares en mujeres con lesiones inducidas por VPH en el tracto genital .

El papiloma de células escamosas es benigno y autolimitante, puede ser unilateral o bilateral y solitario o múltiple . La mayoría de las lesiones son asintomáticas y sin conjuntivitis ni foliculitis asociadas. Anatómicamente se encuentra comúnmente en el fórnix inferior, pero también puede surgir de las regiones limbo, carúnculo y palpebral. Groseramente, aparecen como una masa de color rojo grisáceo, carnosa, suave, pedunculada con una superficie irregular (similar a la coliflor) .

Reporte de un caso

La paciente es una mujer de cinco años de edad que se presentó en la Clínica Oftalmológica del Hospital Universitario de la Universidad de Benin con un historial de 12 meses de múltiples crecimientos en la conjuntiva de ambos ojos. El área cubierta por los crecimientos ha ido aumentando con el tiempo y ha cubierto gradualmente la mayor parte de la fisura palpebral en ambos ojos. Hubo dificultad para ver a través del pequeño espacio entre los párpados cuando los ojos están abiertos debido al nuevo crecimiento carnoso denso y apretado en ambos ojos, peor en el ojo izquierdo (Figuras 1-3).

Figura 1. Ambos ojos con los párpados en reposo (el paciente no puede ver debido a las masas tumorales).

Figura 2. Las lesiones conjuntivales en el ojo derecho con los párpados separados.

Figura 3. Lesiones conjuntivales en el ojo izquierdo con los párpados separados.

Se aplicaron gotas anestésicas locales en ambos ojos y se insertó un espéculo en el saco conjuntival para permitir un examen ocular más detallado. Se encontró que la conjuntiva bulbar tenía unos pocos crecimientos carnosos, mientras que la mayoría de los crecimientos surgieron de la conjuntiva tarsal. Hubo variación de color en los diferentes segmentos de los crecimientos carnosos. La córnea, la cámara anterior y la pupila eran normales y había un reflejo rojo normal a través de la pupila (Figura 4).

Figura 4. Aparición de los globos al separar los párpados al máximo (período preoperatorio inmediato).

Se realizó una biopsia por escisión bajo anestesia general. El diagnóstico histológico fue “papiloma conjuntival benigno”. Se encontró que algunos de los crecimientos eran pedunculados, mientras que otros tenían una base ancha. La unión del crecimiento a la conjuntiva se ligó o se sujetó con pinzas arteriales, y luego se extirpó. El sangrado fue mínimo y controlado con cauterización cuando estaba indicado. Se aplicó mitomicina C (0,3 mg/ml) a la base de los crecimientos durante 3 minutos antes de irrigar abundantemente, con solución salina normal. El procedimiento se repitió para el ojo derecho. Los tejidos extirpados de nuevo se enviaron para histología. Se administró gentamicina subconjuntival 0,5 ml después de la operación en ambos ojos y se aplicaron gotas oftálmicas y pomada de cloranfenicol tópico. El paciente también recibió comprimidos de cimetidina (Tagamet) de 100 mg dos veces al día. El paciente fue dado de alta del hospital al día siguiente, con una capacidad mucho mejor para abrir los ojos, una mejor apariencia estética e inflamación leve del párpado e inyección conjuntival. La Figura 5 muestra al mismo paciente en la primera visita de seguimiento, una semana después de la cirugía. El diagnóstico histológico definitivo fue papiloma conjuntival benigno. No ha habido recurrencia 10 meses después de la cirugía. El paciente todavía está siendo seguido por una posible recurrencia.

Figura 5. Ambos ojos se ven normales una semana después de la cirugía.

Discusión

En la literatura se han descrito varias modalidades de tratamiento para el papiloma conjuntival . Podría ser conservador o quirúrgico. El tratamiento conservador implica observación y tranquilidad para el paciente, ya que las lesiones pueden retroceder espontáneamente . El interferón alfa-2b tópico ha demostrado ser un tratamiento adyuvante eficaz para lesiones de tamaño pequeño a mediano, pero no para lesiones grandes sin citorreducción quirúrgica . La crioterapia se recomienda en el tratamiento de los papilomas, ya que causa un miedo mínimo y la tasa de recurrencia es baja. Se prefiere el método de doble congelación y descongelación y parece ser la técnica más eficaz . Los antimetabolitos tópicos como la Mitomicina C y el fluorouracilo 5 también son modalidades de tratamiento conocidas, aunque la mitomicina C se usa más comúnmente como terapia adjunta a la escisión quirúrgica. Se ha comprobado que el láser de dióxido de carbono (CO2) es seguro y eficaz. El dinitroclorobenceno (DNCB) se reserva para casos en los que la escisión quirúrgica, la crioablación y otras modalidades de tratamiento han fracasado .

El cuidado quirúrgico está indicado en los casos en que la lesión está causando síntomas significativos, (desfiguración estética, no ha retrocedido, aparición de nuevas lesiones) . Una biopsia por escisión es preferible a una biopsia por incisión siempre que sea posible. En el grupo de edad pediátrica, el riesgo de anestesia general debe sopesarse frente a un tratamiento conservador en los casos leves. La presentación tardía de este paciente al hospital produjo una discapacidad visual. Las masas conjuntivales impidieron efectivamente que la luz penetrara en el ojo cuando los párpados están en posición normal. Dado que el sistema visual no está completamente desarrollado a la edad de 5 años, hubo un riesgo de desarrollar ambliopía si no se trata. Otras modalidades de tratamiento, como el uso tópico de antimetabolitos como la mitomicina o la crioterapia, pueden haberse entretenido si se presentó temprano. La biopsia por escisión está indicada en adultos para descartar cambios pre-malignos .
Se eligió la biopsia por escisión como modalidad de tratamiento en este paciente debido al nivel de gravedad en el momento de la presentación y al hecho de que las masas conjuntivas interferían con la visión. Mitomicina C intraoperatoria (0.3 mg / ml) se aplicó a través de una esponja de celulosa en las áreas afectadas después de la escisión para evitar la recurrencia. En este paciente no se produjo ninguna de las complicaciones notificadas previamente7 del uso de mitomicina, tales como simblefaron, edema corneal, perforación corneal, iritis, cataratas y glaucoma.

Aunque algunas de las lesiones parecían cubrir la córnea, en la mayoría de los casos estaban unidas a una pequeña base cerca del limbo y cubrían la córnea. Por lo tanto, podría ser levantado de la córnea y eliminado cortando el tallo cerca del limbo. Ninguna de las lesiones observadas en este caso tuvo su origen en la córnea. La siembra puede ocurrir después de la escisión, lo que resulta en múltiples lesiones nuevas . Por lo tanto, para proteger aún más contra la recurrencia, se administró cimetidina oral (Tagamet) en una dosis de 100 mg BD. La cimetidina es un medicamento que se usa comúnmente para tratar la úlcera péptica y se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento del papiloma conjuntival recalcitrante . Aparte del efecto antagonista sobre los receptores H2, se ha encontrado que la cimetidina mejora el sistema inmunitario al inhibir la función supresora de las células T y aumentar las respuestas de hipersensibilidad de tipo retardado .

Conclusión

Este caso pone de relieve la necesidad de intensificar las campañas de educación y sensibilización en materia de salud, especialmente en las zonas rurales. Hacer que la atención de la salud sea accesible y asequible para los habitantes de las zonas rurales contribuirá en gran medida a reducir la tasa de presentación muy tardía de los pacientes a los centros de salud apropiados. Poner los servicios de oftalmólogos a disposición a tiempo parcial de los centros de salud primarios y secundarios que están más cerca de los pacientes que de los centros terciarios podría impedir que los pacientes se presenten en etapas tan tardías del proceso de la enfermedad.

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