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El cerebro humano es responsable de todas las funciones que definen quiénes somos y cómo nos relacionamos entre nosotros: nuestros talentos, nuestro intelecto, nuestra creatividad, nuestra capacidad para participar en deportes, comunicarse y comprender y compartir las emociones de los demás. El accidente cerebrovascular puede interferir con cualquiera o todas estas funciones. De hecho, la mayor parte del cerebro apoya procesos cognitivos e integradores subyacentes a sistemas complejos, como la atención, la memoria de trabajo, el control cognitivo y el lenguaje, que son críticos para estas actividades. Sin embargo, la investigación sobre los resultados de los accidentes cerebrovasculares tradicionalmente se ha centrado en la recuperación de las actividades básicas de la vida diaria, como alimentarse y caminar (Hillis & Tippett, 2014).

Los estudios que han investigado la calidad de vida o la calidad de vida relacionada con la salud después de un accidente cerebrovascular se han centrado en la función motora, la comunicación y las AVD. Estos estudios han encontrado que la edad, la raza no blanca, el deterioro de la función de las extremidades superiores y un mayor número de comorbilidades se relacionan con una calidad de vida relacionada con la salud reducida dentro del dominio físico. Un mayor número de comorbilidades también se asocian con una peor calidad de vida relacionada con la salud en el dominio de la memoria y el pensamiento, y los sobrevivientes de ictus cuya hemiparesia afectó al lado dominante o tuvieron ictus isquémico (en lugar de hemorrágico) informaron una peor calidad de vida relacionada con la salud en el dominio de la comunicación (Hillis & Tippett, 2014).

En el Laboratorio de Resultados Cognitivos y Recuperación (SCORE, por sus siglas en inglés) de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, los investigadores observaron que los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares o sus cuidadores notificaron con frecuencia problemas que no se suelen medir con escalas de accidentes cerebrovasculares: dificultad para dormir o mantener relaciones sexuales, fatiga abrumadora, cambio de personalidad, etc. (Hillis & Tippett, 2014). En un intento de aclarar problemas y cuestiones no capturados por las medidas de resultados tradicionales, como la Escala de Rankin Modificada, el Índice de Barthel y la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud, los investigadores desarrollaron una herramienta de encuesta centrada en problemas cognitivos.

La consecuencia importante/moderada reportada con mayor frecuencia por los sobrevivientes de accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo y sus cuidadores fue la dificultad para deletrear o escribir. La recuperación de palabras y los problemas de humor también se notificaron con frecuencia, al igual que la debilidad del lado derecho (Hillis & Tippett, 2014).

Los sobrevivientes de accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho informaron fatiga, debilidad en el lado izquierdo, problemas con el estado de ánimo, la lectura, la escritura, la memoria y la función sexual. La consecuencia importante/moderada notificada con mayor frecuencia por los cuidadores de sobrevivientes de ictus del hemisferio derecho fue el deterioro del reconocimiento de las emociones de los demás (pérdida de empatía emocional), identificado por el 50% de los cuidadores, seguido de “otros problemas cognitivos”, “cambio en la personalidad y el comportamiento” y “caminar” (Hillis & Tippett, 2014).

Estos resultados revelan que los déficits en la ortografía y la escritura después del accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo y la pérdida de empatía después del accidente cerebrovascular del hemisferio derecho probablemente se subestiman como consecuencias residuales del accidente cerebrovascular. La ortografía ha adquirido una nueva importancia en una comunidad que depende del correo electrónico, los mensajes de texto, las compras en línea y la banca. La importancia de la empatía en la comunicación y las relaciones sociales ha sido entendida por los científicos sociales durante décadas, pero se ha prestado poca atención a los impedimentos de la empatía después de un accidente cerebrovascular. Los esfuerzos para comprender las variables que median estos déficits y las intervenciones para aliviar estos problemas son esenciales para mejorar la calidad de vida después del accidente cerebrovascular (Hillis & Tippett, 2014).

Deterioro cognitivo y Demencia

Hasta dos tercios de los pacientes con ictus experimentan deterioro cognitivo o deterioro cognitivo después de un ictus; aproximadamente un tercio desarrolla demencia. El riesgo de deterioro o deterioro cognitivo aumenta por un historial de accidente cerebrovascular. El riesgo de desarrollar demencia puede ser 10 veces mayor entre las personas con accidente cerebrovascular que entre las que no lo tienen. Las tasas de mortalidad entre los pacientes con accidente cerebrovascular con demencia son de 2 a 6 veces mayores que entre los pacientes con accidente cerebrovascular sin demencia (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

Aunque el deterioro cognitivo puede continuar después de un accidente cerebrovascular, aproximadamente una quinta parte de los pacientes con deterioro cognitivo mejoran. La mayor parte de la mejoría ocurre en los primeros 3 meses después de un accidente cerebrovascular, aunque la recuperación puede continuar hasta por un año (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

El deterioro cognitivo se asocia con una disminución de la LDA y de la función independiente de la LDA, y los pacientes con deterioro cognitivo pueden requerir una rehabilitación continua a más largo plazo. La disminución de la cognición se ha asociado con una disminución de la capacidad para realizar AVD, con un peor funcionamiento físico al alta y con una mayor probabilidad de mortalidad dentro de 1 año de alta (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

La presencia de deterioro cognitivo está fuertemente vinculada a los resultados posteriores al accidente cerebrovascular. Las estimaciones de la función cognitiva evaluadas de 2 a 3 semanas después del accidente cerebrovascular predicen fuertemente el funcionamiento práctico de los pacientes después de 13 meses de recuperación posterior al accidente cerebrovascular. Además, el deterioro cognitivo medido 3 meses después del primer accidente cerebrovascular se ha asociado con un mayor riesgo de muerte y discapacidad 4 años después (Han et al., 2014).

La rehabilitación cognitiva se centra en varias áreas de la cognición, como la atención, la concentración, la percepción, la memoria, la comprensión, la comunicación, el razonamiento, la resolución de problemas, el juicio, la iniciación, la planificación, el autocontrol y la conciencia (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernández, 2014).

La rehabilitación cognitiva tiene como objetivo:

• Reforzar, fortalecer o restablecer patrones de comportamiento previamente aprendidos
• Establecer nuevos patrones de actividad cognitiva a través de mecanismos cognitivos compensatorios para sistemas neurológicos deteriorados
• Establecer nuevos patrones de actividad a través de mecanismos compensatorios externos como ortesis personales o estructuración y apoyo ambiental
• Permitir que las personas se adapten a su discapacidad cognitiva (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014)

Apraxia

Como se mencionó anteriormente, la apraxia es la pérdida de la capacidad de organizar un movimiento o realizar un acto con propósito. Es un trastorno de la ejecución del movimiento que no se puede atribuir a debilidad, falta de coordinación, pérdida sensorial, mala comprensión del lenguaje o déficit de atención. La apraxia es un debilitamiento de la formulación descendente de una acción, la incapacidad de mantener la intención de completar un movimiento. Como resultado, el sistema nervioso es fácilmente influenciado por la entrada irrelevante, una especie de distracción patológica.

La apraxia es común en pacientes con ictus hemisférico izquierdo, especialmente en lesiones que involucran los lóbulos frontal y parietal izquierdo. Puede ser espontáneo durante las actividades cotidianas (dificultad para vestirse, usar utensilios, arrancar el automóvil, girar las llaves para abrir las puertas). La In puede causar dificultad a la hora de realizar tareas motoras y se hace evidente cuando se le pide al paciente que haga algo y parece incapaz de iniciar o completar la tarea (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

Trastornos de la percepción visual

La negligencia espacial unilateral es un trastorno de la percepción visual que puede ser una de las características más incapacitantes de un accidente cerebrovascular. La negligencia es una disfunción sensorial causada por un daño al lóbulo parietal en el que una persona desconoce el lado contralateral (opuesto) del cuerpo, incluida la mitad del campo visual. Causa una alteración del esquema corporal y la orientación espacial de una persona y afecta negativamente el equilibrio y la conciencia de seguridad de una persona. Aquellos que sufren de negligencia a menudo no saben que la segunda mitad del cuerpo existe y negarán que algo está mal.

Clínicamente, la presencia de negligencia espacial unilateral severa es evidente cuando un paciente choca con su entorno, ignora la comida en un lado del plato y atiende solo un lado del cuerpo. Sin embargo, los síntomas de negligencia espacial unilateral tienen que ser bastante graves para que este deterioro se observe fácilmente durante la realización de actividades funcionales. Las formas más sutiles de negligencia espacial unilateral pueden pasar desapercibidas en un entorno hospitalario, pero son una preocupación importante para la función y la seguridad del cliente al ser dado de alta. Los síntomas leves de negligencia espacial unilateral se hacen evidentes durante actividades de alto nivel, como conducir, andar en bicicleta, trabajar con herramientas o interactuar con otros.

Se ha informado que la negligencia espacial unilateral tiene un impacto negativo en la recuperación funcional, la duración de la estancia de rehabilitación y la necesidad de asistencia después del alta. Si bien la mayoría de los pacientes diagnosticados con falta de atención visuoespacial después de un accidente cerebrovascular se recuperan a los 3 meses, aquellos con falta de atención visuoespacial grave en la presentación inicial tienen el peor pronóstico. La presencia de negligencia espacial unilateral se ha asociado con un peor resultado funcional, una menor movilidad, una mayor duración de la estancia en rehabilitación y una mayor probabilidad de institucionalización al salir de la rehabilitación.

Actualmente hay más de sesenta herramientas de evaluación estandarizadas y no estandarizadas disponibles para evaluar el abandono unilateral. La prueba de bisección de líneas, la prueba de Albert, la prueba de cancelación de una sola letra, la prueba de cancelación de estrellas y la prueba de Bell son ejemplos de pruebas simples de lápiz y papel utilizadas para detectar la presencia de negligencia espacial unilateral. Todos se pueden administrar junto a la cama en solo unos minutos. Sin embargo, el paciente debe poder seguir las instrucciones, así como sostener y usar un lápiz con una precisión razonable para completar este tipo de pruebas de manera confiable. En 2006, el Canadian Stroke Rehabilitation Outcomes Consensus Panel seleccionó la herramienta de bisección de líneas como su estándar preferido para la identificación de negligencia espacial unilateral.

En general, las intervenciones de rehabilitación para mejorar la negligencia se pueden clasificar en aquellas que (1) intentan aumentar la conciencia o la atención del paciente hacia el espacio descuidado y; (2) aquellas que se enfocan en la remediación de los déficits de sentido de posición u orientación corporal.

Ejemplos de intervenciones que intentan mejorar el conocimiento o la atención del espacio descuidado incluyen el uso de reentrenamiento por escaneo visual, estrategias de activación o excitación y retroalimentación para aumentar el conocimiento de los comportamientos de negligencia.

Las intervenciones que intentan mejorar la negligencia al abordar los déficits asociados con el sentido de posición y la representación espacial incluyen el uso de prismas, parches oculares y gafas hemiespaciales, estimulación calórica 1, estimulación optocinética2, TENS y vibración del cuello.

1 Estimulación calórica: procedimiento en el que se introduce agua fría o tibia en el canal auditivo.

2 Estimulación opcinética: el uso de patrones visuoespaciales como rayas verticales blancas móviles, puntos negros aleatorios u otros patrones móviles para producir nistagmo.

Afasia

La afasia es un trastorno del lenguaje adquirido que afecta la capacidad de una persona para comprender y producir el lenguaje. La forma más común de afasia ocurre debido al daño en el hemisferio cerebral izquierdo; el hemisferio izquierdo es dominante para el lenguaje en el 99% de las personas diestras (93% de la población). La afasia puede ocurrir en personas zurdas como resultado de daños en el hemisferio derecho: aproximadamente el 30% de las personas zurdas con afasia posterior a un accidente cerebrovascular tienen accidentes cerebrovasculares en el hemisferio derecho (Teasell et al., 2014).

La afasia afecta a aproximadamente un tercio de la población de accidentes cerebrovasculares, y aproximadamente el 40% continúa teniendo un deterioro significativo del lenguaje un año y medio después del accidente cerebrovascular (Bronken et al., 2013). El deterioro varía de leve, que implica dificultades para encontrar palabras, a grave, que implica un deterioro grave de todas las modalidades del lenguaje (expresión y comprensión del habla, lectura y escritura y el uso del lenguaje como una herramienta flexible en la vida cotidiana) (Bronken et al., 2013).

Hay un gran cuerpo de evidencia que sugiere que el cerebro sufre una tremenda recuperación y reorganización de la estructura y la función después de un accidente cerebrovascular. Las deficiencias lingüísticas específicas, como los trastornos fonológicos1, las deficiencias semánticas léxicas2 y las deficiencias sintácticas3, pueden mostrar una recuperación sustancial en los primeros meses después de un accidente cerebrovascular (Kiran, 2012).

1 Trastornos fonológicos: Un tipo de trastorno del habla también conocido como trastorno de la articulación. Puede ser causada por cambios en la estructura o forma de los músculos y huesos que se utilizan para hacer sonidos del habla. También puede estar relacionado con el daño a partes del cerebro o a los nervios que controlan cómo funcionan los músculos y otras estructuras para crear el habla.

2 Impedimentos semánticos léxicos: Una alteración en la capacidad de una persona para reconocer formas de palabras (sonido, ortografía y propiedades de las palabras), y percibir y comprender su significado. Tradicionalmente asociado con la afasia de Wernicke.

3defectos sintácticos: Habla que carece de estructura, tradicionalmente asociada con la afasia de Broca. Por lo general, implica sustituciones y omisiones de palabras, reducción de la longitud de la oración y reducción de la complejidad de la oración.

Se cree que la recuperación de la función del lenguaje después de un accidente cerebrovascular ocurre en tres fases superpuestas, cada una con un conjunto único de fenómenos neuronales subyacentes:

• Fase aguda: dura aproximadamente 2 semanas después de la aparición de la lesión.
• La segunda fase, la fase subaguda, generalmente dura hasta 6 meses después del inicio.
• La fase crónica comienza meses o años después del accidente cerebrovascular, y puede continuar durante el resto de la vida de la persona (Kiran, 2012).

Aunque cada una de estas fases va acompañada de una enorme cantidad de cambios fisiológicos, se desconoce mucho sobre los mecanismos precisos que subyacen a la recuperación del lenguaje en la afasia post-accidente cerebrovascular. Ha habido varias revisiones recientes que examinan los avances en la neuroimagen de la recuperación de la afasia, y todas ellas subrayan la necesidad de una investigación más cuidadosa y sistemática en este tema. Incluso en situaciones en las que se recupera el lenguaje, no se sabe si las regiones de activación observadas se deben realmente a la reorganización de las habilidades del lenguaje a otras regiones funcionalmente capaces o a la utilización de estrategias cognitivas anormales (Kiran, 2012).

El tratamiento convencional para la afasia generalmente comienza durante la hospitalización en la unidad de rehabilitación intensiva. El manejo terapéutico de la afasia es un proceso a largo plazo que con frecuencia no termina con una recuperación completa de las funciones del lenguaje y la comunicación. Para muchos pacientes, el progreso hacia la comunicación funcional es constante pero lento, mientras que otros pacientes necesitan asistencia para aprender estrategias compensatorias para una comunicación efectiva. Después del alta, los complejos problemas asociados con el accidente cerebrovascular a menudo reducen la autonomía del paciente y pueden afectar su capacidad para continuar con la rehabilitación ambulatoria (Agostini et al., 2014).

En un gran estudio de recuperación de afasia crónica, los investigadores encontraron que el determinante más importante de la recuperación de la producción del habla fue el tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular, lo que indica que la mejoría continúa con el tiempo, incluso en la etapa crónica. El cerebro se recupera de una lesión focal como un accidente cerebrovascular a través de una variedad de mecanismos que tienen lugar en diferentes momentos después del inicio (Hillis & Tippett, 2014).

Afasia bilingüe

La población bilingüe es grande y está creciendo en todo el mundo, y la afasia bilingüe es cada vez más frecuente. Los patrones de comportamiento observados en la afasia bilingüe son complejos, que involucran dos (o más) idiomas, cuya recuperación no siempre sigue patrones monolingües. Dadas las casi infinitas combinaciones posibles de pares de idiomas, el tema de la terapia de afasia bilingüe es un gran desafío. Incluso las políticas educativas más vanguardistas dirigidas a la formación de patólogos bilingües del habla y el lenguaje probablemente proporcionen soluciones parciales al manejo clínico de esta población.

El bilingüismo impone desafíos en cuanto a la evaluación e intervención que se proporciona a las poblaciones clínicas bilingües, en particular a las que sufren deterioro cognitivo. La complejidad de este problema va mucho más allá de los conocimientos lingüísticos necesarios para interactuar con el paciente. Más allá del lenguaje, está la comunicación, que es esencial para la comprensión—lo que es normal y lo que no lo es—en el contexto de una cultura dada.

El problema del deterioro del lenguaje en personas bilingües ha interesado a los neurocientíficos cognitivos durante más de un siglo. Esto ha llevado al desarrollo de pruebas de afasia bilingües para una variedad de pares de idiomas, entre los que se encuentran la Prueba de Afasia Bilingüe (BAT), desarrollada para más de 59 idiomas, y el Examen de Afasia Multilingüe desarrollado en seis idiomas. Además, hay pruebas normalizadas en varios idiomas, como la Afasia de Aquisgrán y el Examen Diagnóstico de Afasia de Boston. Estas pruebas proporcionan una evaluación lingüística válida de la afasia bilingüe.

Recientemente, los investigadores se han centrado en el complejo tema de la afasia lingüística bilingüe, con el propósito de desarrollar los procedimientos más eficientes para desencadenar la recuperación del lenguaje en esta población. Este es un campo relativamente nuevo y complejo, dado que requiere hacer malabares con las complejidades del procesamiento de idiomas bilingües, que equivale a algo más que el procesamiento aditivo de dos idiomas.