Educación del tren

La isquemia de la EAC puede conducir a daño cardíaco grave. La isquemia aguda puede causar la muerte del músculo cardíaco, debilitando así el corazón y reduciendo su eficiencia. La isquemia aguda también puede iniciar una arritmia mortal y muerte cardíaca súbita. La isquemia crónica, con daño acumulado incluso de episodios isquémicos pequeños, puede conducir a insuficiencia cardíaca.

Síndromes Coronarios agudos

Los síndromes coronarios agudos son episodios isquémicos causados por un empeoramiento repentino de la aterosclerosis en las arterias coronarias. Todos los síndromes coronarios agudos deben evaluarse en un servicio de urgencias.

Los síndromes coronarios agudos llenan un espectro desde episodios isquémicos autolimitados que causan poca muerte muscular hasta infartos de miocardio, que causan áreas de necrosis del músculo cardíaco.

Algunos infartos de miocardio amenazan tanto daño cardíaco que el paciente puede necesitar terapia de reperfusión inmediata. La mejor manera de diagnosticar la necesidad de reperfusión inmediata es en un departamento de emergencias preparado que esté conectado a un centro de reperfusión cardíaca.

¡Siempre envíe a los pacientes con molestias torácicas agudas a un servicio de urgencias!

Los profesionales de la salud reciben con frecuencia llamadas telefónicas de pacientes o familiares, amigos o cuidadores preocupados de que sus síntomas puedan deberse a un ataque cardíaco.

En lugar de descartar dichos síntomas por teléfono, los proveedores de atención médica, los despachadores de EMS y el personal posicionado para recibir estas llamadas deben aconsejar a los pacientes que vengan para una evaluación y pruebas. Solo a través de un examen físico completo, ECG y análisis de sangre adecuados para medir biomarcadores cardíacos se puede hacer el diagnóstico correcto y se pueden administrar las intervenciones adecuadas (Andersen et al., 2007).

Durante los últimos 25 años, el manejo de los pacientes con IM agudo ha sufrido muchas transformaciones. Hasta 1984, el tratamiento se limitaba a proporcionar alivio sintomático más el manejo de complicaciones como arritmias, insuficiencia cardíaca aguda o angina postinfarto. En la década de 1980, la introducción del tratamiento antitrombótico con aspirina y fibrinólisis intravenosa (o intracoronaria) resultó en reducciones significativas de la mortalidad en pacientes con IAMCEST. En la década de 1990, los médicos en algunos entornos introdujeron el inicio inmediato (prehospitalario) del tratamiento trombolítico después del triaje prehospitalario de pacientes con un infarto agudo de miocardio y una indicación de terapia de reperfusión (Nauta et al., 2011).

Aunque se dispuso de agentes trombolíticos más eficaces, la reperfusión del vaso infartado a menudo fracasó y las complicaciones hemorrágicas fueron un factor limitante. Poco a poco, las técnicas percutáneas mecánicas mejoraron, y en las últimas dos décadas la ICP se convirtió en el tratamiento de elección en los pacientes que presentaban un IAMCEST (Nauta et al., 2011).

En el mismo período de tiempo, los pacientes con IAMSEST se beneficiaron de una mejor terapia antitrombótica y anticoagulante, una mejor estratificación de riesgo y un tratamiento personalizado con revascularización coronaria selectiva en pacientes de alto riesgo. Además, se introdujo la prevención secundaria eficaz con aspirina, betabloqueantes, estatinas e inhibidores de la ECA en sujetos con disfunción ventricular izquierda y, posteriormente, en sobrevivientes de IM de alto riesgo. En combinación, todos estos desarrollos remodelaron el mapa de tratamiento del paciente con un IM (Nauta et al., 2011).

Mientras se evalúan, los pacientes que puedan tener angina inestable o IAMSEST deben tener un ECG monitorizado de forma continua. También deben estar cerca de un equipo de reanimación de emergencia, incluido un desfibrilador, porque es posible que se produzca una muerte cardíaca súbita (Andersen et al., 2007). Estos pacientes generalmente reciben terapia antiagregante plaquetario / anticoagulante (aspirina, clopidogrel o prasugrel con o sin heparina), oxígeno cuando es necesario, nitroglicerina, alivio adicional del dolor (por ejemplo, morfina), betabloqueantes y reposo en cama (Becker et al., 2008; Hirsh et al., 2008; Bashore et al., 2009; Smith, 2012). Para algunos pacientes con angina inestable o IAMSEST, se recomienda realizar una angiografía coronaria en un plazo de 24 horas.

Las directrices de 2012 de la American Heart Association y la American College of Cardiology Foundation recomiendan el medicamento antiagregante plaquetario ticagrelor como alternativa al prasugrel y al clopidogrel. El ticagrelor “redujo significativamente la tasa de muerte por causas vasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en comparación con el clopidogrel, aunque el ticagrelor se asoció con un mayor riesgo de sangrado” (Smith, 2012).

IAMCEST

Cuando un síndrome coronario agudo se acompaña de biomarcadores cardíacos elevados y elevaciones en el segmento ST de la forma de onda del ECG, el evento se denomina infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Los IAMCEST son infartos de miocardio que afectan grandes áreas del músculo cardíaco y que causan isquemia transmural, lo que resulta en una disminución de la oxigenación a través de todo el grosor de la pared cardíaca. Los pacientes con IAMCEST deben ser identificados en una fase temprana del triaje del dolor torácico, ya que son candidatos para la terapia de reperfusión inmediata.

Los dos tipos de terapia de reperfusión aguda son la intervención coronaria percutánea y la fibrinólisis IV. En general, las intervenciones percutáneas son más eficaces que la terapia fibrinolítica. Sin embargo, si no hay un laboratorio de catéter capaz de realizar una intervención coronaria percutánea, “el uso adecuado y oportuno de alguna forma de terapia de reperfusión es probablemente más importante que la elección de la terapia” (Levine, 2012).

La velocidad es importante. Para las intervenciones coronarias percutáneas, el objetivo de tiempo es recanalizar la arteria obstruida en menos de 90 minutos después de que el paciente haya ingresado al servicio de urgencias. Para la trombolisis, el objetivo de tiempo es inyectar agentes fibrinolíticos a más tardar 30 minutos después de que el paciente haya entrado en el servicio de urgencias.

Los agentes fibrinolíticos más utilizados son reteplasa, alteplasa y tenecteplasa. Administrar estos medicamentos rápidamente es fundamental porque son más efectivos cuando se usan en coágulos nuevos. Las inyecciones intravenosas de un agente fibrinolítico logran los mejores resultados cuando se administran dentro de 1 a 2 horas de la aparición de los síntomas. El beneficio de esta terapia disminuye notablemente 6 horas después de la aparición de los síntomas y apenas hay beneficio de los trombolíticos después de 12 horas (AHRQ, 2012).

La terapia fibrinolítica tiene el riesgo de inducir sangrado. El sangrado intracraneal es una complicación grave que se presenta en aproximadamente 1 a 2% de los casos (AHRQ, 2012).

Guía de IAMCEST

La intervención coronaria percutánea, a menudo con stent, se realiza de forma emergente en pacientes con IAMCEST. Los trombolíticos también se utilizan para el IAMCEST cuando la ICP no está disponible.

De acuerdo con las directrices de la American Heart Association de 2013 sobre el IAMCEST, la ICP es el mejor tratamiento para los pacientes con IAMCEST si se puede realizar de manera oportuna y por médicos experimentados. Anterior pautas recomendadas “puerta-balón” o “puerta-aguja” de 90 minutos o menos. Esto significa que un paciente que califica para una ICP debe someterse a un cateterismo cardíaco dentro de los 90 minutos de su llegada al departamento de Emergencias (Husten, 2012).

Las pautas de 2013 ahora recomiendan el “tiempo de primer contacto médico (FMC) con el dispositivo” de 120 minutos o menos (Levine, 2012). Muchos proveedores de EMS tienen la capacidad de notificar previamente a un hospital con un laboratorio de catéteres cardíacos enviando el ECG electrónicamente al departamento de Emergencias. Si el ECG es identificado como un IAMCEST o un nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI) por el diagnosticador del ED, se notifica al laboratorio de catéteres que está listo para un procedimiento. A su llegada, el paciente se prepara rápidamente en el departamento de Emergencias y se le envía para una ICP. El objetivo es llevar al paciente a la angiografía lo antes posible porque, con cada momento sin oxígeno, muere más músculo cardíaco.

La investigación sugiere que la mayoría de los pacientes con BRI no tienen una arteria ocluida en el cateterismo cardíaco y, por lo tanto, están expuestos innecesariamente a los riesgos de la terapia fibrinolítica (NIH, 2016a).

Hipotermia terapéutica

Las directrices de la American Heart Association de 2013 sobre el IAMCEST subrayan la importancia de la hipotermia terapéutica para los sobrevivientes de paro cardíaco inconsciente. Durante un paro cardíaco, el cerebro se ve privado de oxígeno, con el resultado de un daño cerebral irreversible. Si se restablece el flujo sanguíneo, el edema cerebral causado por una lesión tisular o la interrupción de la barrera hematoencefálica puede causar aún más daño cerebral. Se ha encontrado que es probable que estos pacientes tengan un mejor resultado neurológico si se induce hipotermia leve.

Para el paro cardíaco extrahospitalario causado por fibrilación ventricular, la recomendación de clase I de la American Heart Association es la inducción de la hipotermia a temperaturas de 32°C a 34°C durante un período de 12 a 24 horas en un paciente inconsciente que ha tenido retorno de la circulación espontánea (ROSC). La inducción de hipotermia es una recomendación de clase IIB para otros casos de paro cardíaco, con RCE en un paciente inconsciente que ocurre tanto dentro como fuera del hospital (Erb & Hravnak, 2012).

Injerto de Bypass de Arteria Coronaria (CABG)

En un estudio reciente patrocinado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, los resultados de la ICP se compararon con el bypass cardíaco en pacientes diabéticos. El injerto de derivación de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) presentó una ventaja sustancial sobre la ICP en diabéticos con enfermedad arterial coronaria (JournalWatch, 2012).

Un nuevo estudio respaldado por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) encontró que los adultos mayores con enfermedad coronaria estable que se sometieron a una cirugía de bypass tuvieron mejores tasas de supervivencia a largo plazo que aquellos que se sometieron a una ICP para mejorar el flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Si bien no hubo diferencias de supervivencia entre los dos grupos después de un año, después de cuatro años el grupo de CABG tuvo una tasa de mortalidad un 21% más baja (NHLBI, 2016g).

Respuesta: C

Paro cardíaco súbito

Cada año hasta 400,000 estadounidenses mueren inesperadamente de un evento cardíaco agudo. Por lo general, estas muertes cardíacas súbitas (MSC) se deben a una arritmia letal, como la fibrilación ventricular. El riesgo de paro cardíaco repentino (SCA) aumenta con la edad o con antecedentes de enfermedad cardíaca subyacente. Los hombres tienen de 2 a 3 veces más probabilidades de tener SCA que las mujeres (NHLBI, 2016c).

El tejido cicatricial reemplaza las células muertas del músculo cardíaco después de un ataque cardíaco. El tejido cicatricial puede alterar y dañar el sistema eléctrico del corazón y hacer que las señales eléctricas se diseminen de forma anormal por todo el corazón. Estos cambios en el corazón aumentan el riesgo de arritmias peligrosas y SCA (NHLBI, 2016c).

Un síndrome coronario agudo parece causar la mayoría de los casos de SCA en adultos. Sin embargo, muchos de estos adultos no tienen signos o síntomas de EAC antes de tener SCA. El riesgo más alto de SCA es durante los primeros 6 meses después de un ataque cardíaco (NHLBI, 2016c).

Aproximadamente el 65% de las muertes causadas por IM ocurren en la primera hora. La muerte súbita cardíaca puede afectar a una persona sin síntomas cardíacos previos, pero se encuentra que entre el 80% y el 90% de las víctimas de muerte súbita cardíaca tienen estenosis significativa de al menos una rama principal de las arterias coronarias (Schoen & Mitchell, 2009; Zafari, 2013).

Insuficiencia cardíaca isquémica

Un corazón está en insuficiencia cuando no puede bombear suficiente sangre para oxigenar el cuerpo. La enfermedad de las arterias coronarias causa insuficiencia cardíaca a través de infartos de miocardio. Un paciente puede tener un solo infarto que lesiona una gran región del músculo cardíaco, o puede haber una serie de infartos pequeños que lesionan acumulativamente una cantidad significativa de músculo cardíaco.

La insuficiencia cardíaca isquémica producida por la EAC se caracteriza por un ventrículo izquierdo hipertrófico dilatado y por cicatrices y fibrosis en el músculo cardíaco. La insuficiencia cardíaca isquémica es la forma más común de insuficiencia cardíaca congestiva, y representa aproximadamente la mitad de todos los corazones que se reemplazan por trasplantes (Schoen & Mitchell, 2009).

La insuficiencia cardíaca aumenta las necesidades de oxígeno del corazón. Los medicamentos se recetan en función de la gravedad de la insuficiencia cardíaca, el tipo de insuficiencia cardíaca y la respuesta del paciente a los medicamentos (NHLBI, 2016h). Los pacientes con EAC e insuficiencia cardíaca generalmente reciben un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), un diurético y digoxina. Juntos, estos medicamentos reducen el tamaño, la tensión de la pared y las demandas de oxígeno del corazón. Si el inhibidor de la ECA no reduce la hipertensión en curso, se agrega un diurético (Rosendorff et al., 2007). Ocasionalmente, se pueden administrar betabloqueantes, pero los bloqueadores de los canales de calcio están contraindicados.

Los siguientes medicamentos se usan comúnmente para tratar la insuficiencia cardíaca:

• Los diuréticos (pastillas de agua o líquidos) ayudan a reducir la acumulación de líquido en los pulmones y la hinchazón de pies y tobillos.
• Los inhibidores de la ECA disminuyen la presión arterial y reducen la tensión en el corazón. También pueden reducir el riesgo de un ataque cardíaco futuro.
• Los antagonistas de la aldosterona desencadenan que el cuerpo elimine la sal y el agua a través de la orina. Esto reduce el volumen de sangre que el corazón debe bombear, disminuyendo la carga de trabajo del corazón.
• Los bloqueadores de los receptores de angiotensina relajan los vasos sanguíneos y disminuyen la presión arterial para disminuir la carga de trabajo del corazón.
• Los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca y la presión arterial para disminuir la carga de trabajo del corazón.
• El dinitrato de isosorbida/hidrocloruro de hidralazina ayuda a relajar los vasos sanguíneos para que el corazón no trabaje tan duro para bombear sangre.
• La digoxina hace que el corazón lata más fuerte y bombee más sangre. (NHLBI, 2016h)

Los pacientes con EAC e insuficiencia cardíaca tienen un pronóstico relativamente pobre. Incluso cuando la EAC toma la forma de angina estable, las terapias de reperfusión se consideran en un intento de mejorar la oxigenación de un corazón fallido (Antman et al., 2008).