¿El Aumento Vertebral es Beneficioso para las Fracturas por Compresión en los Ancianos?

Los hallazgos de seis estudios controlados aleatorios sugieren que el aumento vertebral es eficaz para el tratamiento de fracturas por compresión en pacientes ancianos con osteoporosis, dijo James S. Harrop, MD, a los asistentes en Spine Summit 2016 en Orlando, Florida.
Las fracturas vertebrales por compresión contribuyen a una espiral descendente que conduce al dolor de espalda, deformidad espinal, deterioro de la función, menos actividad, más pérdida ósea, fracturas por compresión adicionales y trastornos pulmonares, dijo el Dr. Harrop, profesor en los Departamentos de Cirugía Neurológica y Ortopédica de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia, Pensilvania. De hecho, la tasa de mortalidad a cinco años en pacientes con fracturas por compresión aumenta en aproximadamente un 20%, señaló el Dr. Harrop.1

“La mejor oportunidad de intervenir es antes de que se produzca una fractura por compresión”, dijo el Dr. Harrop. Hizo hincapié en la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento de la osteoporosis para evitar que se produzcan fracturas por compresión vertebral, y señaló que el mayor factor de riesgo para una fractura por compresión vertebral es una fractura por compresión previa.

Además, enfatizó la necesidad de evaluar adecuadamente a los pacientes con riesgo de osteoporosis mediante la exploración de densidad ósea, particularmente dado que aproximadamente dos tercios de los pacientes con fracturas vertebrales por compresión son asintomáticos.

Opciones de tratamiento quirúrgico y No Quirúrgico

En las directrices de 2010 de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), la calcitonina fue el único tratamiento recomendado por tener un nivel de evidencia “moderado” que apoyaba la eficacia en el tratamiento de fracturas por compresión espinal osteoporóticas sintomáticas.2 La AAOS recomendó contra la vertebroplastia en pacientes que están neurológicamente intactos y se considera que la cifoplastia es una opción “débil”.

Desafortunadamente, algunos pacientes con fracturas por compresión vertebral pierden la función neurológica y requieren cirugía. “Si no se opera a estos pacientes, muchos irán cuesta abajo”, dijo el Dr. Harrop.

En pacientes que requieren cirugía por fractura por compresión vertebral, el Dr. Harrop prefiere usar múltiples puntos de fijación, no terminar el constructo dentro de segmentos cifóticos y aceptar grados menores de alineación sagital.

Al considerar el enfoque de la cirugía para el colapso vertebral osteoporótico, el Dr. Harrop se refirió a un estudio retrospectivo de Uchida et al que no se observaron diferencias significativas en el ángulo cifótico en el seguimiento entre los pacientes (N=50) que recibieron un abordaje quirúrgico anterior versus posterior.3 Además, no se encontraron diferencias en los desenlaces neurológicos ni en la tasa de complicaciones entre los dos grupos.

Vertebroplastia Versus Cifoplastia: ¿Cuál es Mejor?

En una comparación de datos de 6 ensayos controlados aleatorios de vertebroplastia o cifoplastia (Tabla), el Dr. Harrop señaló que la mejoría en la puntuación de dolor fue ligeramente mayor con el aumento vertebral, pero no notablemente.4-9

“Lo interesante es que probablemente no haya una gran diferencia entre la vertebroplastia y la cifoplastia”, dijo el Dr. Harrop. Si bien la vertebroplastia puede tener un beneficio temprano sobre la cifoplastia, la cifoplastia puede tener una mejor eficacia en general, señaló.

Ensayo de Kallmes et al

El Dr. Harrop destacó los datos de 3 de estos ensayos. En el estudio de Kallmes et al, el grupo de control recibió un procedimiento alternativo que incluía un anestésico local inyectado en el periostio de la piel, así como presión y polimetacrilato de metilo (PMMA) mezclados para imitar el procedimiento de vertebroplastia.6 El Dr. Harrop señaló que el beneficio psicológico de usar una intervención no operatoria (en lugar de un procedimiento simulado) permitió que el grupo de control lo hiciera “increíblemente bien” en el seguimiento de 1 mes en términos de clasificación mejorada del dolor.

“Si no prueba su hipótesis, eso no significa necesariamente que esté equivocada; significa que no probó su hipótesis por múltiples razones”, dijo el Dr. Harrop. Además de la falta de un verdadero grupo de control, el Dr. Harrop señaló varias otras limitaciones del estudio: 1) la edad de la fractura era nebulosa; 2) solo 131 de los 1812 pacientes que se sometieron a exámenes de detección se inscribieron en el estudio, lo que indica un posible sesgo de selección; y 3) la ubicación del dolor de espalda no estaba bien definida.

Otro punto de interés es que más pacientes del grupo de control optaron por pasar al grupo de vertebroplastia a 1 mes de seguimiento. Dr. Harrop señaló que esto puede indicar que los pacientes del grupo de control pueden haber tenido resultados más precarios que no se reconocieron utilizando las medidas de resultados elegidas para este estudio, que la vertebroplastia es mejor para un subgrupo de pacientes no reconocido, o que los pacientes aprendieron que recibieron un grupo de control y optaron por recibir cirugía en su lugar.

Ensayo Klazen et al

El ensayo aleatorizado prospectivo abierto conocido como VERTOS II apoyó el uso de vertebroplastia, dijo el Dr. Harrop.8 La mejoría media en la puntuación de dolor analógico visual mostró un beneficio significativo de la vertebroplastia tanto a 1 mes como a 1 año (P<0,0001 en ambos momentos). En este estudio no se notificaron acontecimientos adversos graves ni complicaciones graves.

Ensayo de Wardlow et al

En un estudio multicéntrico controlado aleatorizado de cifoplastia versus atención no operatoria, Wardlaw et al encontraron que la cifoplastia resultó en una mejoría media de 3,5 puntos sobre el grupo control (P<0,004).5 El estudio incluyó a pacientes más jóvenes (de 21 años o más), utilizó métricas de resultados eficaces (el Resumen de Componentes físicos de 36 en Formato Corto) y tuvo excelentes tasas de seguimiento (92% y 85% de los grupos de intervención y control, respectivamente, completaron el seguimiento a 1 mes), dijo el Dr. Harrop.

“Este estudio es criticado porque incluyó pacientes con tumores”, dijo el Dr. Harrop. “Sin embargo, solo dos pacientes en este estudio tenían tumores, por lo que en realidad es un estudio excepcionalmente bien hecho. Los resultados primarios y secundarios fueron significativos a favor de la cifoplastia”, agregó.

Conclusión

En conjunto, los datos de estos 6 ensayos controlados aleatorios, publicados en revistas de gran prestigio, sugieren que el tratamiento quirúrgico en forma de aumento vertebral es eficaz en el tratamiento de las fracturas por compresión vertebral osteoporóticas, concluyó el Dr. Harrop.