El bebedero colagénico no siempre se asocia con resultados sombríos: un estudio clinicopatológico de 19 pacientes

Evaluación de colágeno Subepitelial

Diez biopsias de intestino delgado de adultos consecutivos no seleccionados con arquitectura vellosa normal (7 mujeres, 3 hombres, edad media 63 años, rango 23-87 años) la oms tenía esofagitis por reflujo (n=3), gastropatía reactiva (n=5) y gastritis asociada a Helicobacter pylori (n=2), sirvieron como un conjunto de controles. Las secciones teñidas con tricrómico resaltaban una membrana basal delgada, a menudo discontinua, de espesor <1,5 µm (Figura 1a). Como se ha propuesto que los pacientes con enfermedad celíaca activa con frecuencia tienen engrosamiento de la membrana basal subepitelial o fibrosis,se evaluaron biopsias teñidas con tricrómico de 20 individuos con enfermedad celíaca activa, 10 con atrofia vellosa subtotal y total cada uno (15 mujeres, 5 hombres, edad media 43 años, rango 19-73 años). El grosor de la membrana basal subepitelial fue similar al de los controles normales (< 1.5 µm) en 8 (40%) (Figura 1b) y 12 (60%) biopsias mostraron fibrosis mínima (media de 3±0,7 µm, rango de 1-5 µm) (Figura 1c). Por lo tanto, el criterio de inclusión (y diagnóstico) “mínimo” del colageno para este estudio fue cualquier caso con un grosor medio de colágeno subepitelial superior a 5 µm (>media+2 días al día de los controles activos de la enfermedad celíaca).

Las secciones teñidas con tricrómico muestran una MB delgada en controles normales (a, × 400) y en algunos pacientes con enfermedad celíaca activa (b, × 400). Se observó un engrosamiento mínimo del MB en el 60% de las biopsias de pacientes con enfermedad celíaca activa (c, × 400).

Los casos de estudio se dividieron en tres grupos: (1) fibrosis leve (>5 µm–10 µm, n=6)—filamentos de colágeno extendidos y multicapa con capilares atrapados (Figuras 2a y b); (2) fibrosis moderada (>10 µm-20 µm, n = 10) – depósitos de colágeno de espesor variable con extensiones estrelladas en la lámina propia superficial y a lo largo de porciones laterales de vellosidades y criptas (Figuras 2c y d); (3) fibrosis marcada (>20 µm, n=3): bandas de colágeno subepiteliales hialinizadas densas con apariencia amorfa que ocupan de 1/3 a 1/2 de la lámina propia (Figuras 2e y f). La mayoría de los casos (12/19, 63%) en todos los grados de fibrosis tenían una distribución irregular de colágeno (Tabla 2) y mostraron una variabilidad significativa en el alcance de la fibrosis; nueve (75%) tenían al menos una pieza de biopsia con fibrosis difusa (y al menos una pieza que carecía de fibrosis apreciable), dos (17%) mostraron fibrosis en todas las piezas, aunque algunas piezas de biopsia solo mostraron fibrosis parcial, y un caso (8%) tenía una mezcla de piezas parcialmente fibróticas y de apariencia normal. Todas las piezas con fibrosis parcial mostraron fibrosis de al menos 1/3 de la longitud de la biopsia.

Ejemplos representativos de casos de esprue colagenoso con fibrosis subepitelial leve (caso no. 5; (a), H&E, × 200; (b), Tricromática, × 400), moderada fibrosis (caso no. 16; (c), H&E, × 200; (d), Tricromática, × 400) y marcada fibrosis (caso no. 19; (e), H&E, × 200; (f), Tricromática, × 400).

Características clínicas

Las características clínicas de los 19 pacientes del estudio (15 mujeres, 4 hombres, edad media 57 años, rango 22-80 años) se resumen en la Tabla 1. Diecisiete de 19 (89%) individuos tenían enfermedad celíaca, que comprendía el 3% (17/554) de todos los pacientes con enfermedad celíaca que se sometieron a biopsias revisadas en nuestro centro durante el período de estudio; 14 tenían serologías positivas para enfermedad celíaca y tres fueron diagnosticadas antes de que se realizaran serologías de forma rutinaria, con base en hallazgos histológicos y una respuesta a la dieta sin gluten. De estos pacientes, nueve (53%) tenían enfermedad celíaca refractaria en el momento en que se diagnosticó el bebedero colagénico (tres pacientes con enfermedad celíaca refractaria primaria y seis con enfermedad celíaca refractaria secundaria, todos excepto uno tenían enfermedad celíaca refractaria tipo I), seis (35%) tenían enfermedad celíaca activa y dos (12%) estaban bien controlados con dieta sin gluten (se realizó endoscopia para dolor abdominal y disfagia; las biopsias revelaron gastropatía reactiva y ulceración esofágica, respectivamente). De los 15 pacientes con enfermedad celíaca refractaria o enfermedad celíaca activa, el 67% tenía una presentación clásica y el 33% una presentación atípica (Tabla 1). La duración media de la enfermedad celíaca fue de 10,2 años (rango 0-45 años). Cuatro pacientes tenían un diagnóstico inicial de enfermedad celíaca en la infancia. Dos de estos pacientes (casos nos. 13, 15) tenían un aumento de colágeno subepitelial a pesar de estar bien controlados con una dieta sin gluten en el momento de la presentación, pero tenían antecedentes de largos períodos de ingestión de gluten antes de volver a diagnosticar la enfermedad celíaca en la edad adulta. Dos pacientes (casos nos. 9, 15) mostraron atrofia vellosa grave, pero no fibrosis en la biopsia 5 años antes de su biopsia diagnóstica.

En dos pacientes (11%), designados como pacientes con sprue no clasificado, se consideró probable una etiología inmunomediada de enteropatía basada en las características histológicas atípicas (ver sección “Hallazgos histológicos”) y la presencia de hipogammaglobulinemia en uno y artritis autoinmune en el otro paciente; se excluyó la enfermedad celíaca debido a una combinación de serologías negativas y la falta de respuesta a una dieta sin gluten. Anti-enterocito anticuerpos no fueron detectados en estos dos pacientes.

Todos los pacientes con información disponible (n=6) eran HLA–DQ2+, incluido uno que no tenía enfermedad celíaca. En total, 12 (63%) pacientes tenían trastornos autoinmunes o inmunitarios coexistentes (Tabla 1), 7/9 (78%) pacientes tenían colitis microscópica, mientras que se detectaron gastritis linfocítica (n=2) y gastritis colagenosa (n=2) en 4/16 (25%) (Tabla 2). Se observó un proceso difuso que afectaba a todo el tracto gastrointestinal (linfocitosis intraepitelial o deposición de colágeno subepitelial) en dos pacientes (casos 15, 18, Tabla 2). Ninguno de los pacientes tenía evidencia de enfermedad inflamatoria intestinal.

Se observaron hallazgos histológicos

Atrofia vellosa total y subtotal en el 68 y el 32% de los casos, respectivamente (Tabla 2). Se observó daño epitelial de superficie en todos los casos y desprendimiento del epitelio de superficie en la mayoría (89%). Se observaron neutrófilos en el 68% de los casos, pero no se observó asociación entre la presencia o localización de neutrófilos y el grado de inflamación de la lámina propia o fibrosis. El número medio de eosinófilos por campo de alta potencia fue significativamente mayor en los casos con fibrosis moderada y marcada en comparación con aquellos con fibrosis leve (32,5 y 44,7 vs 15,8, P=0,04), aunque no se observó asociación con la extensión de la inflamación de la lámina propia. Una tinción inmunohistoquímica para antígeno de músculo liso no mostró ningún aumento en el número de miofibroblastos en la zona subepitelial en ningún grupo (datos no mostrados).

Un caso de bebedero no clasificado (caso no 12, Figuras 3a y b) mostró atrofia vellosa total, daño epitelial superficial, inflamación crónica moderada de la lámina propia y distensión por folículos linfoides prominentes con centros germinales reactivos (hiperplasia linfoide nodular), infiltrado neutrofílico y criptitis. El segundo caso de bebedero no clasificado (caso no. 14, Figuras 3c-f)) mostraron atrofia vellosa total con atrofia y pérdida de criptas, fibrosis pericriptal extensa y criptitis, criptas dispersas con cuerpos apoptóticos. El infiltrado inflamatorio consistía en linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos e histiocitos. Se observaron granulomas en asociación con criptas degenerativas y extravasación de mucina, que era especialmente prominente en las glándulas de Brunner. Las tinciones para organismos bacterianos, fúngicos y virales fueron negativas en ambos casos.

Características histológicas del bebedero no clasificado (H& E). Folículos linfoides prominentes que indican hiperplasia linfoide nodular (a, × 100) y fibrosis subepitelial, pero ausencia de linfocitosis intraepitelial (b, × 200) en el caso nº 12. En el caso No. 14 se presentaron atrofia y pérdida de cripta (c, × 100), degeneración de glándulas de Brunner y extravasación de mucina (d, × 200), cripta con células apoptóticas (e, × 400) y granulomas pericriptales (f, × 400), además de fibrosis subepitelial.

Evaluación de linfocitos intraepiteliales

Quince de 17 (88%) casos de enfermedad celíaca mostraron aumento de linfocitos intraepiteliales, pero los dos casos de bebederos no clasificados no lo mostraron. El grado de linfocitosis intraepitelial y el porcentaje de linfocitos intraepiteliales CD8+en todos los casos evaluados se describen en la Tabla 2. El número medio de linfocitos intraepiteliales no difirió significativamente entre los casos de fibrosis leve, moderada y marcada (57, 38, 63, P=0,2). Una expansión significativa de linfocitos CD3 + CD8– intraepiteliales (50%) se restringió a los casos con fibrosis leve (n=1) o moderada (n=5) (Figura 4).

Representante de los casos de esprúe colágeno de la muestra expansiones de células CD3+ CD8+ Iel (caso no. 4; (a) CD3, (b) CD8; × 400) y CD3+ CD8– Iel (caso no. 8, (c) CD3, (d) CD8; × 400).

Se realizó citometría de flujo en cuatro casos, incluyendo tres de seis con expansiones intraepiteliales CD3+CD8 significativas. En todos los casos, los linfocitos intraepiteliales CD8 correspondieron a expansiones de linfocitos γδ+ receptores de células T (rango 22-43% de todas las células controladas). No se detectaron linfocitos intraepiteliales con fenotipo aberrante, es decir, pérdida concurrente de CD8 y regulación a la baja de los receptores de células CD3 y/o T de superficie.

La reacción en cadena de la polimerasa para el reordenamiento del gen receptor-β de células T mostró productos policlonales en 15/18 (83%) casos analizados (Tabla 2). En las biopsias de seguimiento no se detectaron clones menores, en un fondo policlonal, observados en dos casos, lo que sugiere la presencia de expansiones transitorias de células T con repertorios de receptores de células T sesgados en el compartimento epitelial o en la lámina propia. Estos casos no cumplieron con los criterios de enfermedad celíaca refractaria tipo II. 5 Se detectó un clon dominante en la biopsia de intestino delgado en un solo caso. Los linfocitos intraepiteliales (CD3 + CD8+) carecían de un fenotipo aberrante por tinción inmunohistoquímica; sin embargo, como en este caso no se realizó citometría de flujo, no se pudo evaluar la expresión superficial de CD3. Este caso se clasificó como enfermedad celíaca refractaria tipo II, ya que se han descrito casos raros de enfermedad celíaca refractaria tipo II con fenotipo similar.24, 26 También se detectó un producto clonal de idéntico tamaño en el pulmón de este paciente, pero no en sangre periférica.

Asociación de la Fibrosis Subepitelial con la Presentación de la Enfermedad, la Respuesta al Tratamiento y el Resultado

La presentación clínica de los pacientes con fibrosis leve fue refractaria (n = 2) y enfermedad celíaca activa (n=4), mientras que se observó un engrosamiento moderado en individuos con enfermedad celíaca refractaria (n=4) y activa (n=2) y en aquellos con dieta sin gluten (n=2) o con bebedero no clasificado (n=2). Los tres individuos con engrosamiento marcado tenían enfermedad celíaca refractaria. Se observó una presentación atípica de la enfermedad celíaca en pacientes de todos los grados de fibrosis. No hubo asociación entre la presentación predominante de diarrea y el grado de fibrosis (4/6 con fibrosis leve frente a 10/13 con fibrosis moderada/marcada, P=0,4). De manera similar, las frecuencias de trastornos autoinmunes/inmunitarios coexistentes u otras patologías gastrointestinales no difirieron significativamente entre los pacientes con fibrosis leve y aquellos con fibrosis moderada/marcada (3/6 vs 9/13, P=0,6 y 2/6 vs 7/13, P=0,6, respectivamente).

Ocho de 17 (47%) pacientes con enfermedad celíaca tuvieron un buen desempeño en la dieta sin gluten; cuatro con fibrosis leve y cuatro con fibrosis moderada. Dos de estos últimos tenían enfermedad celíaca refractaria secundaria tipo I. La respuesta a la dieta sin gluten se observó con mayor frecuencia en pacientes con fibrosis leve en comparación con aquellos con fibrosis moderada/marcada, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (4/6 vs 4/13, P=0,3). De manera similar, aunque no estadísticamente significativa, los pacientes que respondieron a una dieta sin gluten tuvieron una menor frecuencia de afecciones autoinmunes/inmunitarias y otras patologías gastrointestinales en comparación con aquellos que no lo hicieron (4/8 vs 8/11, P=0,4, 2/8 vs 7/11, P=0,2).

Tres pacientes requirieron nutrición parenteral. Diez pacientes, de todos los grados de fibrosis, recibieron terapia inmunomoduladora. Se observó una respuesta a la terapia inmunomoduladora en todos los pacientes en diferentes presentaciones clínicas (Tabla 1). La respuesta fue transitoria en el paciente con enfermedad celíaca refractaria tipo II. Un paciente (caso no. 17) con enfermedad celíaca refractaria tipo I inicialmente requirió terapia inmunomoduladora, pero actualmente está bien con una dieta sin gluten, mientras que un paciente (caso no. 18) con enfermedad celíaca refractaria tipo I rechazó la terapia inmunomoduladora y tiene anemia por deficiencia de hierro persistente en una dieta sin gluten.

Dieciséis de los 19 pacientes (84%) están vivos actualmente (seguimiento medio de 3,7 años, intervalo de 0,4 a 9,9 años); dos se perdieron en el seguimiento después de 3 y 5 meses. El paciente con enfermedad celíaca refractaria tipo II murió por complicaciones de desnutrición 1,7 años después del diagnóstico de colagenosa. Ningún paciente desarrolló linfoma.

Hallazgos endoscópicos y colonoscópicos

La apariencia endoscópica de la mucosa duodenal fue anormal en el momento del diagnóstico de la colagenosa en 17 pacientes con información disponible (Tabla 2). Las anomalías de la mucosa persistieron en los ocho pacientes que se sometieron a una endoscopia de seguimiento, con cambios cualitativos observados en 6/8 (75%) casos. A pesar de las anomalías endoscópicas persistentes, 6/8 (75%) y 5/8 (63%) casos mostraron mejoría de la arquitectura vellosa y reducción de la fibrosis, respectivamente (ver sección “Biopsias de seguimiento”). Estos hallazgos son indicativos de una recuperación lenta y posible incompleta (irregular), que no es detectable en la endoscopia y en observaciones paralelas en la enfermedad celíaca sin complicaciones, donde se ha demostrado que la endoscopia tiene una baja sensibilidad para predecir alteraciones histológicas (50-80%).27 Ninguno de los pacientes presentaba ulceraciones o erosiones en el momento del diagnóstico o seguimiento. El colon tuvo una apariencia normal en los nueve casos evaluados.

Biopsias de seguimiento

Se observó una reducción del colágeno subepitelial en 7 de 11 (64%) pacientes con biopsias de intestino delgado de seguimiento (0.3-3 años después del diagnóstico del esprue colagenoso) en todos los grados de fibrosis (Tabla 2, Figuras 5a y b), el grosor que alcanza el rango de control activo de la enfermedad celíaca en 5, con 1 caso cada uno mostrando fibrosis leve o nula. Se observó mejoría en dos pacientes con dieta sin gluten y cinco tratados con terapia inmunomoduladora. La disminución de la fibrosis se acompañó de una disminución de los grados de atrofia vellosa en todos los casos. Se observó fibrosis persistente en cuatro pacientes (Tabla 2, figuras 5c y d). Un paciente recibió terapia inmunomoduladora, mientras que tres seguían una dieta sin gluten. El grado de atrofia vellosa mejoró en dos y no se observó ningún cambio en dos casos. El número de linfocitos intraepiteliales fue bastante variable en ambas situaciones y no pareció correlacionarse con la mejoría histológica (Tabla 2).

Biopsias de intestino delgado de diagnóstico y seguimiento (H& E): el caso no. 17 muestra atrofia vellosa total inicial y fibrosis subepitelial marcada (a, × 200), posteriormente muestra atrofia vellosa subtotal y fibrosis leve (b, × 200); caso no. 18 muestra atrofia vellosa total y fibrosis marcada (c, × 200) sin mejoría 3 años después (d, × 200).