El Uso y las Técnicas Apropiadas de Tatuaje en el Colon
G&H ¿Cuáles son las razones para tatuar endoscópicamente el colon?
Los tatuajes de colon DR se utilizan para marcar lesiones para una resección quirúrgica posterior o para una resección endoscópica posterior, o para marcar un sitio de resección endoscópica para un seguimiento endoscópico fácil del sitio de resección. Las alternativas al tatuaje incluyen tomar una radiografía abdominal con la punta del endoscopio en el sitio de la lesión (para la ubicación quirúrgica) o colocar clips metálicos cerca de una lesión, seguido de tomar una radiografía abdominal. Sin embargo, el tatuaje se considera ampliamente el mejor método para marcar el colon.
G& H ¿Qué lesiones deben considerarse para el marcado?
El tatuaje DR se debe considerar para cánceres colorrectales obvios y para lesiones con sospecha de cáncer, para adenomas pedunculados con características endoscópicas de cáncer o con tamaño suficiente para tener un riesgo sustancial de cáncer (≥2 cm de tamaño es una guía razonable), y para lesiones grandes planas o sésiles extirpadas por resección endoscópica de la mucosa (REM) o por disección endoscópica de la submucosa (DES). El tatuaje es apropiado para tales lesiones en todas las ubicaciones del colon, excepto que no se requiere en el ciego porque el ciego en sí es un punto de referencia completamente confiable para el seguimiento endoscópico y quirúrgico. Del mismo modo, algunas lesiones en el colon ascendente proximal no necesitan ser tatuadas si el ciego todavía es visible. Para el ciego y para algunas lesiones de colon ascendentes, una fotografía de la lesión con el orificio apendicular o la válvula ileocecal a la vista sirve como un registro excelente para guiar la resección quirúrgica o el seguimiento endoscópico posterior.
G& H ¿Qué tipos de tinta o tinte están disponibles?
El negro de humo DR es el único tatuaje permanente adecuado para su uso en el colorectum. El negro de carbón está disponible en tinta china, pero el negro de carbón puro está disponible comercialmente y aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en una formulación llamada Spot (Suministro de indicaciones geográficas). Una nueva formulación llamada Spot Ex es un 50% más oscura que la formulación original; se vende en viales de 5 mL y está lista inmediatamente para la inyección endoscópica. Otras sustancias inyectadas en la submucosa principalmente con el propósito de facilitar la EMR y la DES, como el carmín índigo, el azul de metileno y el verde de indocianina, no dejan un tatuaje permanente en el colon.
G& H ¿Cómo se comparan los tintes en términos de seguridad, eficacia y facilidad de uso?
El negro de carbón DR en forma de tinta china es un tatuaje muy efectivo. Sin embargo, debido a que contiene varias otras sustancias que son inmunológicamente activas, la inyección de tinta china ha dado lugar a complicaciones como la formación de abscesos estériles, peritonitis focal y seudotumor inflamatorio, y ha precipitado la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque muy raramente.
G& H ¿Qué técnicas de inyección están disponibles y cómo se realizan?
DR Durante el tatuaje, el objetivo es colocar todo el volumen de inyección en el espacio submucoso. El negro de carbón, cuando se inyecta en la submucosa, crea una mancha negra física que se puede ver endoscópicamente desde el lumen y quirúrgicamente desde la cavidad peritoneal. El error más común que se comete durante la inyección es insertar la aguja a través de la mucosa del colon y simplemente comenzar el proceso de inyección. Esta acción corre el riesgo de colocar el tatuaje en la cavidad peritoneal o en el tejido extracolónico, como el omento, el riñón, el estómago o el intestino delgado.
Existen 2 métodos para crear de forma fiable una inyección confinada a la submucosa. El método más confiable es colocar primero un 0.5 a 1.Gota submucosa de solución salina de 0 mL (Figura 1). Luego, se inserta una aguja para entregar el tatuaje en la gota salina y se inyecta el tatuaje. Esta técnica asegurará de manera confiable que el tatuaje entre solo en el espacio submucoso. El segundo método es la inyección directa del tatuaje en la submucosa (Figura 2). Los endoscopistas expertos pueden realizar esto de manera confiable acercándose a la mucosa tangencialmente (en lugar de en la cara), insertando la aguja y levantando la aguja hacia el centro del lumen. Si la forma de la aguja, incluido el bisel, es visible a través de la mucosa, la punta de la aguja se encuentra de forma fiable en la submucosa. Se realiza una pequeña inyección para verificar que se desarrolla una ampolla submucosa, y luego se completa la inyección. El volumen de inyección correcto en cada lugar es de 0,75 a 1,0 ml.
G& H ¿En qué se diferencian las técnicas de marcaje quirúrgico y endoscópico?
DR Para el marcado quirúrgico, lo mejor es inyectar los 4 cuadrantes del lumen. Creados de forma óptima, los 4 tatuajes están uno frente al otro, casi tocándose a lo largo de la circunferencia de la pared. Al marcar para el seguimiento endoscópico, tatuar solo 1 lado de la pared del colon es suficiente.
G& H ¿Cuáles son los beneficios y limitaciones del tatuaje en el colon?
Se ha demostrado que el tatuaje efectivo DR reduce el tiempo en la sala de operaciones, lo que resulta en un ahorro de costos significativo. Además, el tatuaje efectivo es el método más confiable para asegurar que se reseca el segmento correcto de colon. La visualización del tatuaje desde la cavidad peritoneal es más difícil en hombres obesos, en quienes la grasa pericolónica puede ocultar la visibilidad del tatuaje. La inyección de volúmenes de tatuaje más grandes se puede considerar en estos pacientes que se tatuan para cirugía.
G&H ¿Qué complicaciones se asocian con este procedimiento?
La inyección de tinta china DR se ha asociado con complicaciones inmunológicas, como se señaló anteriormente. De lo contrario, las complicaciones son raras y resultan principalmente de tatuajes ineficaces. Cuando los cirujanos no pueden localizar un tatuaje durante la laparoscopia o la laparotomía, deben confirmar la ubicación del tatuaje mediante colonoscopia intraoperatoria. Si el cirujano no es colonoscopista, debe ponerse en contacto con el equipo de endoscopia gastroenterológica para que entre al quirófano y localice el tatuaje. En general, los tatuajes que se colocan para marcar lesiones en expansión lateral para una resección posterior deben colocarse bien lejos de la lesión. Si el tatuaje se extiende debajo de la lesión, se ha informado que aumenta el riesgo de lesión muscular y perforación durante la REM, lo que sugiere que los tatuajes a veces inducen fibrosis submucosa.
A los pacientes que han recibido tatuajes se les debe decir que hay un tatuaje presente, y se les debe alentar a notificar a los colonoscopistas futuros de la presencia del tatuaje. Esto facilitará el registro de la presencia de múltiples tatuajes, lo que podría complicar la identificación quirúrgica o endoscópica de una lesión diana.
G& H ¿Dónde se debe tatuar en relación con la lesión?
DR Para el marcado quirúrgico, mi propia preferencia es tatuar la circunferencia del intestino inmediatamente distal a la lesión. Algunos endoscopistas hacen tatuajes tanto proximales como distales, pero esto requerirá que el cirujano identifique 2 sitios de tatuaje. El informe de endoscopia siempre debe anotar la ubicación del tatuaje en relación con el cáncer. Para los tatuajes en el rectosigmoide, también recomiendo tener en cuenta la distancia desde el ano, lo que puede ayudar al cirujano que está operando en la pelvis.
Al marcar una lesión colorrectal benigna para resección en un momento posterior, es mejor tatuar de 3 a 4 cm distales de la lesión, o en la pared opuesta a la lesión (debido al riesgo de perforación durante la REM cuando el tatuaje está debajo de la lesión). El informe de endoscopia debe indicar dónde está el tatuaje en relación con la lesión. Por ejemplo, el informe puede señalar que ” se colocó 1 mL de Mancha submucosa 3 cm distal al tumor de diseminación lateral en la misma pared del colon “o” se colocó 1 ml de Mancha submucosa en la pared directamente opuesta a la lesión de diseminación lateral.”No se debe permitir que el tatuaje se extienda debajo de la lesión, ya que esto aumenta el riesgo de fibrosis submucosa y lesión muscular durante la resección endoscópica posterior.
Después de una REM fragmentaria, al marcar un sitio para un seguimiento endoscópico posterior, no hay necesidad de mantener el tatuaje alejado del sitio porque la REM en sí producirá fibrosis submucosa. Por lo general, el tatuaje se coloca después de que se complete la resección y después de la colocación de cualquier clip endoscópico que se pueda utilizar. A menudo, hay líquido residual de inyección submucosa para la EMR que crea un blanco fácil para la colocación del tatuaje. La ubicación del tatuaje en relación con el sitio de la REM debe anotarse en el informe de endoscopia. Por ejemplo, el informe puede señalar que “con el sitio de la EMR hacia abajo, se colocó 1 mL de Punto inmediatamente a la derecha del sitio” o “proximal”, “distal” o “a la izquierda del sitio de la EMR”, según corresponda para la posición del tatuaje.
G& H ¿Qué entrenamiento es necesario para realizar tatuajes endoscópicos?
Los endoscopistas con experiencia en DR deben ser capaces de ejecutar técnicas de tatuaje adecuadas después de leer instrucciones de expertos y revisar videos. Las técnicas son muy sencillas.
G& H ¿Se han realizado estudios sobre la rentabilidad de los diversos tintes?
Los análisis de costos de DR han demostrado que el tatuaje es una práctica rentable porque acorta significativamente el tiempo en el quirófano. Los beneficios de costo de resecar el segmento correcto son obvios.
El Dr. Rex no tiene conflictos de intereses relevantes que revelar.
Lectura sugerida
Kethu SR, Banerjee S, Desilets D, et al; Comité de Tecnología ASGE. Tatuajes endoscópicos. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):681-685.
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