Embarazo ectópico: Diagnóstico, Complicaciones y Manejo -

El embarazo ectópico es la principal causa de muerte materna en el embarazo temprano. El embarazo ectópico se define como la implantación de un óvulo fertilizado fuera de la cavidad uterina. En un embarazo normal, el óvulo fertilizado se mueve desde la trompa de Falopio hasta el útero, donde se desarrolla el embarazo. En un pequeño porcentaje de embarazos, sin embargo, el embrión se implanta en lugares extrauterinos que conducen a un embarazo ectópico. La mayoría de los embarazos extrauterinos (97%) se implantan en la trompa de Falopio; otro 3% de los embarazos ectópicos se implantan en el cuello uterino, los ovarios, la cavidad peritoneal o en cicatrices uterinas. En el embarazo ectópico, a medida que el embarazo continúa, puede hacer que el tubo se rompa con sangrado interno. Esta situación puede poner en peligro la vida y debe tratarse como una emergencia médica.

Muchos factores de riesgo como la enfermedad inflamatoria pélvica, el dispositivo intrauterino, las cirugías de trompas, las enfermedades de transmisión sexual y la infertilidad se asocian con el embarazo ectópico.

La incidencia de embarazos ectópicos entre todos los embarazos es de aproximadamente 0,25-2,0% en todo el mundo* y puede ocurrir en cualquier mujer sexualmente activa en edad reproductiva. Se notificó embarazo ectópico en el 0,91% de las mujeres embarazadas (sin muertes maternas) en un estudio realizado en un centro de atención terciaria en el sur de la India.**

A nivel mundial, la incidencia de embarazos ectópicos ha ido en aumento en las últimas décadas debido al aumento de la incidencia de salpingitis (infección de las trompas de Falopio, principalmente debido a infecciones de transmisión sexual), inducción de la ovulación y cirugías de trompas; y mejora de la capacidad para detectar embarazos ectópicos. La incidencia de embarazos ectópicos ha aumentado de 4,5 casos por 1.000 embarazos en 1970 a 19,7 casos por 1.000 embarazos en 1992 en América del Norte. Aunque los casos de embarazo ectópico van en aumento, la incidencia de rupturas de embarazos ectópicos y muertes maternas ha disminuido debido al diagnóstico y tratamiento tempranos. El embarazo ectópico todavía representa entre el 4% y el 10% de las muertes relacionadas con el embarazo y conduce a una alta incidencia de gestaciones en el sitio ectópico en embarazos posteriores. El embarazo ectópico representa 3.5-7.1% de las muertes maternas en la India.

La sospecha de un embarazo ectópico en mujeres del grupo de edad reproductiva que presentan dolor abdominal inferior o sangrado vaginal con el manejo oportuno de los casos puede prevenir las muertes maternas y los problemas de fertilidad futuros en las mujeres.

Síntomas:
Causas
Diagnóstico
Manejo
Complicaciones
Prevención

Síntomas:

Es importante estar al tanto de los síntomas del embarazo ectópico porque puede ocurrir en cualquier mujer sexualmente activa, ya sea que esté usando anticonceptivos o que se haya sometido a esterilización de trompas (“atar las trompas”).

Los síntomas del embarazo ectópico son diferentes en cada mujer. A veces, el embarazo ectópico puede ser asintomático o las mujeres pueden no estar al tanto del embarazo (si sus períodos menstruales son irregulares anteriormente o el embarazo se debe a un fallo de la anticoncepción).

La mayoría de las mujeres tienen síntomas en la 6a semana de embarazo (aproximadamente 2 semanas después de la falta de menstruación). Los síntomas más comunes son dolor abdominal inferior unilateral, un período corto de amenorrea y sangrado vaginal leve.

El embarazo ectópico puede causar los siguientes síntomas:

El sangrado vaginal ocurre a menudo (pero no siempre). En su mayoría, es diferente al sangrado de un período normal. Puede comenzar aproximadamente a la hora prevista para el período menstrual o unas pocas semanas después del período menstrual perdido. El sangrado puede ser más pesado o más ligero que un período normal. La sangre puede parecer más oscura.
El dolor abdominal o pélvico se siente en la parte inferior del abdomen; se desarrolla repentinamente sin razón aparente o puede aparecer gradualmente durante varios días. El dolor puede ser repentino y agudo sin alivio o parece ir y venir. Puede ocurrir en un solo lado.

(Estos síntomas no son sensibles ni específicos y también están asociados con otras complicaciones del embarazo, como el aborto espontáneo).

Otros síntomas menos comunes incluyen:

El dolor en el hombro se puede sentir debido a la acumulación de sangre de un tubo roto en el abdomen debajo del diafragma. El dolor puede empeorar al acostarse.
Las mujeres pueden sentir debilidad, mareos o desmayos debido a la pérdida de sangre; si la trompa de Falopio se rompe y causa sangrado interno.
En raras ocasiones, el colapso puede ser el primer signo de un embarazo ectópico. Esta es una situación de emergencia y debe buscar atención médica urgente.
Síntomas urinarios.
Presión rectal o dolor al defecar.

Causas

Un embarazo ectópico se produce principalmente en las trompas de falopio. Un óvulo fertilizado tiene dificultad para pasar a través de un tubo dañado, lo que hace que el óvulo se implante y crezca en el tubo. Las infecciones anexiales o la cirugía de trompas pueden dañar las trompas de Falopio. Por lo tanto, las mujeres que tienen trompas de falopio anormales tienen un mayor riesgo de embarazo ectópico.

La mayoría de los embarazos ectópicos (97%) ocurren en la parte ampular de las trompas de falopio. Otro 3% de los embarazos ectópicos se implantan en el cuello uterino, ovario, cavidad peritoneal, porción istmica o intersticial de la trompa de Falopio, o en cicatrices uterinas.

Factores de riesgo: Varios factores pueden aumentar el riesgo de embarazo ectópico:

Enfermedad inflamatoria pélvica( EIP): Es una infección del útero, las trompas de Falopio y las estructuras pélvicas cercanas y puede deberse a infecciones de transmisión sexual.
Embarazo ectópico previo: Existe un mayor riesgo de embarazo ectópico con un embarazo ectópico previo porque refleja la patología tubárica subyacente, que casi siempre es bilateral. El embarazo ectópico previo se convierte en un factor de riesgo más significativo con cada ocurrencia sucesiva. La tasa promedio de embarazos ectópicos repetidos después de un embarazo ectópico es del 12%.
Cirugía pélvica o abdominal
Cirugía de trompas previa (como esterilización de trompas)
Endometriosis: la endometriosis, la cirugía de trompas y la cirugía pélvica producen adherencias pélvicas y tubáricas y una función anormal de las trompas.
Infertilidad y tratamiento de la infertilidad
Dispositivos intrauterinos (DIU): Previene el embarazo intrauterino, pero no el embarazo de trompas y ovarios.

Otros factores que aumentan el riesgo de embarazo ectópico de una mujer incluyen los siguientes

Fumar cigarrillos: se sabe que fumar cigarrillos afecta la acción ciliar dentro de las trompas de falopio.
Exposición al medicamento dietilestilbestrol (DES) durante el embarazo de su madre: (DES) está asociado con anomalías uterotúbales.
Aumento de la edad

El embarazo heterotópico es una situación rara cuando se produce un embarazo intrauterino y extrauterino simultáneamente.

Diagnóstico

El diagnóstico de embarazo ectópico no siempre es fácil; y un retraso en el diagnóstico y el tratamiento puede tener consecuencias graves. El diagnóstico temprano se puede hacer antes de la aparición de signos y síntomas.

Se debe excluir la posibilidad de embarazo ectópico en mujeres en edad fértil, incluso en ausencia de factores de riesgo (como embarazo ectópico previo, EIP), ya que aproximadamente un tercio de las mujeres con embarazo ectópico no tienen factores de riesgo conocidos. La sospecha clínica es la clave para identificar a las mujeres que necesitan una evaluación rápida y cuidadosa.

Los síntomas y signos del embarazo ectópico pueden parecerse a los síntomas y signos comunes de otras afecciones, como afecciones gastrointestinales o infecciones del tracto urinario.

Una historia clínica detallada, un examen clínico y varias pruebas ayudan a diagnosticar el embarazo ectópico.

(a) Antecedentes: Una historia clínica y un examen físico adecuados son los pasos iniciales para iniciar un estudio apropiado que resultará en un diagnóstico preciso y oportuno de un embarazo ectópico.

El dolor abdominal con manchas, que generalmente ocurre de seis a ocho semanas después del último período menstrual normal, es el síntoma común del embarazo tubárico en pacientes sintomáticos. Otras presentaciones dependen de la ubicación del embarazo ectópico.
El embarazo ectópico con menos frecuencia se presenta con dolor irradiado al hombro, sangrado vaginal, síncope y / o signos de shock hipovolémico.
Los hallazgos como hipotensión y sensibilidad abdominal marcada con protección y sensibilidad de rebote sugieren un embarazo ectópico con fugas o ruptura.

(b) El espéculo y el examen bimanual tienen un valor diagnóstico limitado y los hallazgos pueden ser inespecíficos. Los hallazgos incluyen:

Útero ligeramente agrandado y blando (el agrandamiento del útero es menor de lo esperado para una duración de embarazo)
Presencia de movimiento uterino o cervical sensibilidad
Se puede palpar una masa anexial en un lado
El contenido uterino puede estar presente en la vagina, debido al desprendimiento del revestimiento endometrial estimulado por un embarazo ectópico

(d)Ecografía: es la herramienta más importante para diagnosticar un embarazo extrauterino.

La ecografía transvaginal, o ecografía endovaginal, se puede utilizar para visualizar un embarazo intrauterino 24 días después de la ovulación o 38 días después del último período menstrual (aproximadamente 1 semana antes de la ecografía transabdominal).
La visualización de un saco intrauterino, con o sin actividad cardíaca fetal, a menudo es adecuada para excluir el embarazo ectópico.
En la ecografía endovaginal, la ausencia de un embarazo intrauterino (o de un útero vacío) con una gonadotropina coriónica humana β sérica (GCH-b) superior al valor de corte discriminatorio puede ser un embarazo ectópico o un aborto reciente.
El ultrasonido también es una herramienta esencial en el diagnóstico de embarazos ectópicos no tubáricos.

La ecografía Doppler de flujo de color puede ser útil en casos en los que un saco gestacional es dudoso o está ausente.

e) Prueba para detectar gonadotropina coriónica humana β-sérica (gCH-b) – la gCH-b es predecible durante las primeras semanas de un embarazo intrauterino normal (IUP). Por lo general, esto se comprueba cada 48 horas porque, en un embarazo en el útero, el nivel hormonal aumenta en un 63% cada 48 horas (lo que se conoce como “tiempo de duplicación”), mientras que, en los embarazos ectópicos, los niveles suelen ser más bajos y aumentan más lentamente o permanecen iguales. un nivel de GCH-b inferior a 1.500 mUI/ml es predictivo para el embarazo ectópico.

El nivel de GCH-b es más útil para distinguir los embarazos anormales de los normales que para distinguir los embarazos ectópicos de los intrauterinos.

(f) Laparoscopia: está indicada para pacientes hemodinámicamente inestables con múltiples signos y síntomas de embarazo ectópico.

La combinación de pruebas de embarazo urinarias sensibles, ecografía transvaginal y estimaciones de gCH sérica permite el diagnóstico precoz del embarazo ectópico.

Manejo

Para minimizar los riesgos para la salud de la mujer/o para salvar la vida de la mujer es necesario el tratamiento del embarazo ectópico. Las opciones de tratamiento dependen de la duración del embarazo, la condición clínica, el estado de fertilidad, los resultados de la exploración y el nivel de GCH-b.

Varias opciones de tratamiento son –

(a) Manejo expectante: El término manejo expectante se define generalmente como conducta expectante o vigilancia estrecha por parte de un médico en lugar de tratamiento inmediato. En el manejo de la expectante, no se administra tratamiento y el paciente es seguido de cerca con ecografía transvaginal semanal y mediciones sanguíneas semanales de GCH-b hasta que la concentración sea inferior a 10 mUI/ml. Se puede aconsejar el manejo de los expectantes cuando:

Una ecografía muestra un embarazo ectópico pequeño sin sangrado en el abdomen, valores bajos y decrecientes de GCH-β y el paciente está dispuesto a venir para un seguimiento cercano.
Se sospecha un embarazo ectópico, pero clínicamente no muestra un embarazo ectópico.

(b) Medicamento: A veces, el medicamento (metotrexato sistémico) se usa para el tratamiento de las etapas muy tempranas del embarazo ectópico, cuando el tubo no se rompe. El medicamento detiene el desarrollo posterior del embarazo y el cuerpo lo reabsorbe gradualmente dejando intacta la trompa de falopio.

Las tasas de éxito del tratamiento médico varían (65-95%) dependiendo de las circunstancias en las que se administre metotrexato.
Se requieren visitas de seguimiento durante algunas semanas para garantizar que el embarazo haya terminado por completo.
Se debe utilizar un método anticonceptivo fiable durante al menos 3 meses.

(c) Cirugía: El manejo quirúrgico consiste en realizar una operación para extirpar el embarazo ectópico y es la forma de tratamiento más establecida. La cirugía también se puede realizar si el tratamiento médico o de espera ha fracasado.

Un embarazo ectópico se puede extirpar de la trompa de Falopio mediante el uso de dos tipos de procedimientos quirúrgicos llamados salpingostomía y salpingectomía. Estos procedimientos se pueden realizar mediante laparoscopia o laparotomía.

Laparoscopia (cirugía por ojo de cerradura): Una ventaja de la cirugía laparoscópica es que la operación es menos invasiva, por lo que el tiempo de recuperación es más rápido y menos doloroso en comparación con una laparotomía.
La laparotomía (cirugía abierta) generalmente se realiza cuando hay sangrado/ruptura interna abundante o presencia de tejido cicatricial previo y en una situación de emergencia.

Salpingostomía: Si no se ha producido ruptura, los productos de la concepción se extraen a través de una incisión sabia de pequeña longitud en la trompa de falopio (salpingostomía lineal). Existe un riesgo muy pequeño de que algunos de los productos del embarazo permanezcan en la sonda después de la salpingostomía. Por lo tanto, se aconseja a la paciente que se realice análisis de sangre semanales para controlar los niveles de hCG y la disminución de los niveles de hCG muestra que el embarazo se ha resuelto por completo.Salpingectomía: Si la trompa ya se ha roto o dañado como resultado de un embarazo ectópico, se realiza salpingectomía para extirpar la trompa de falopio dañada. En este procedimiento se extirpa un segmento de la trompa de falopio. La trompa de falopio sana restante puede reconectarse. La salpingectomía es apropiada para las mujeres que tienen una sonda contralateral saludable.

La salpingectomía total se realiza en un paciente que ha completado la maternidad y ya no desea fertilidad.

El tejido extraído en el momento de la cirugía se puede enviar para análisis en el laboratorio si hay instalaciones allí.

Fecundidad futura–

Las posibilidades de tener un embarazo exitoso en el futuro son buenas. Si solo hay una trompa de falopio presente, las posibilidades de concebir solo se reducen ligeramente.
Las mujeres que han tenido un embarazo ectópico previo tienen un mayor riesgo de reaparición.
La salpingostomía y la salpingectomía tienen el mismo efecto en la fertilidad futura de las mujeres cuando está presente una trompa de falopio sana.
Se puede preferir la salpingostomía; si otro tubo está dañado. Esto puede mejorar las probabilidades de quedar embarazada en el futuro.
La laparoscopia y la terapia médica se han convertido en los procedimientos terapéuticos ampliamente utilizados con gran éxito en términos de reducción de la morbilidad, hospitalización más corta y conservación de la fertilidad.

Factor Rh (rhesus)-
Todas las mujeres embarazadas (incluidos los embarazos ectópicos) que sean Rh negativas (determinadas mediante un análisis de sangre) deben recibir inmunoglobulina Rh (anticuerpos dirigidos contra el Rh).

Complicaciones

La complicación más común es la ruptura con sangrado interno que puede conducir a shock hipovolémico. En el primer trimestre, el embarazo ectópico es la causa más común de muertes relacionadas con el embarazo y el 10% de las muertes maternas pueden deberse al embarazo ectópico.

Prevención

Un embarazo ectópico está adquiriendo mayor importancia debido a su creciente incidencia y su impacto en la fertilidad y mortalidad de las mujeres.

El desconocimiento de la salud sexual predispone a las mujeres a contraer enfermedades de transmisión sexual. La educación sanitaria sobre prácticas sexuales seguras, para obtener un tratamiento rápido para las infecciones de transmisión sexual (ITS), evitar comportamientos de riesgo como fumar y proporcionar servicios de planificación familiar es muy necesaria para la prevención del embarazo ectópico.

La aparición de embarazos ectópicos no se puede prevenir, pero las complicaciones se pueden reducir/ prevenir con un diagnóstico y tratamiento tempranos. El aumento de la conciencia en los médicos y el uso de la ecografía en las primeras etapas del embarazo puede llevar a un diagnóstico temprano y un manejo conservador.

Las mujeres deben buscar asesoramiento temprano de un profesional de la salud cuando estén embarazadas. Se le debe recomendar una ecografía entre las 6 y 8 semanas de embarazo para confirmar que el embarazo se está desarrollando en el útero.

Embarazo ectópico : Diagnóstico, Complicaciones y Manejo