Enfermedades de transmisión sexual: Una actualización de las directrices para la repetición de pruebas y las estrategias de prevención de reinfecciones

Cada año se producen en los Estados Unidos aproximadamente 20 millones de nuevas enfermedades de transmisión sexual (ETS).1 Para ayudar a los proveedores de atención médica (HCP) a tratar estas infecciones y prevenir nuevas infecciones, los CDC han publicado Directrices para el Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual, 2015, una actualización de su informe de 2010.2 Estas pautas actualizadas incluyen nueve temas nuevos, uno de los cuales implica repetir las pruebas para detectar infecciones repetidas, el tema de este artículo.

Al menos 1 de cada 10 mujeres se reinfecta después del tratamiento de clamidia o gonorrea y hasta 1 de cada 6 se reinfecta después del tratamiento de tricomoniasis.3,4 La clamidia o la gonorrea sin tratar pueden aumentar el riesgo de una mujer de desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. De hecho, las mujeres con clamidia o reinfección por gonorrea pueden tener un riesgo aún mayor de EIP y embarazo ectópico que aquellas con una primera infección.3 La tricomoniasis no tratada puede aumentar el riesgo de parto prematuro.5

La repetición de la prueba varios meses después del diagnóstico y el tratamiento de la clamidia, la gonorrea o la tricomoniasis puede detectar la repetición de la infección en una etapa temprana y puede utilizarse para mejorar los esfuerzos de prevención basados en la población.6, 7 Los CDC recomiendan que a cualquier mujer o hombre que dé positivo en la prueba de clamidia o gonorrea y a cualquier mujer que dé positivo en la prueba de tricomoniasis se le vuelva a hacer la prueba 3 meses después del tratamiento.

Cabe destacar que la repetición de la prueba de reinfección y la prueba de curación (TOC) no son lo mismo. Un TOC se realiza 3-4 semanas después del tratamiento si existe preocupación con respecto a la persistencia de la infección a pesar del tratamiento. Se recomienda un TOC si persisten los síntomas de infección o si se sospecha falta de adherencia al régimen de tratamiento. La TOC también se recomienda después del tratamiento de la clamidia durante el embarazo.

La repetición de la prueba de infección puede detectar ocasionalmente una infección persistente. En la mayoría de los casos, sin embargo, las infecciones que se encuentran en la repetición de las pruebas son reinfecciones, transmitidas por una pareja anterior no tratada o por una nueva pareja infectada.4, 8, 9 La repetición de las pruebas permite un tratamiento más temprano de la reinfección, lo que puede prevenir complicaciones y una mayor transmisión. Además, la repetición de las pruebas, independientemente de si los resultados son positivos o negativos, brinda la oportunidad para que los profesionales sanitarios revisen el tema de la reducción del riesgo de ETS con los pacientes.

¿Es suficiente repetir la prueba? ¿Cómo pueden los profesionales sanitarios tratar a sus pacientes y a las parejas de sus pacientes para reducir el riesgo de reinfección?

Una de las principales estrategias de los CDC para la prevención y el control de las ETS es alentar a los profesionales de la salud a realizar una evaluación precisa del riesgo de ETS y aconsejar a los pacientes sobre las formas de evitar estas enfermedades, cambiando sus comportamientos sexuales y utilizando los servicios de prevención recomendados. Los profesionales de la salud pueden usar el folleto de los CDC, Una Guía para Tomar una Historia Sexual, específicamente con respecto a las cinco P de la salud sexual: Parejas, Prácticas, Protección contra ETS, Antecedentes de ETS y Prevención del Embarazo, para evaluar el riesgo conductual de ETS/VIH de los pacientes.10

Una segunda estrategia importante es la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento de las parejas sexuales de personas con una ETS. El tiempo dedicado a aconsejar a los pacientes sobre la importancia de notificar a los socios se asocia con mejores resultados de notificación.11 Algunas pruebas sugieren que proporcionar a los pacientes información escrita para compartir con sus parejas sexuales puede aumentar las tasas de tratamiento de la pareja.12 Cuando sea posible, los profesionales sanitarios deben pedir a los pacientes que lleven consigo a su pareja sexual principal cuando regresen para recibir tratamiento, de modo que ambas personas puedan recibir tratamiento simultáneamente. Aunque este enfoque puede ser efectivo para una pareja principal,13 puede no ser factible para parejas sexuales adicionales.14

La terapia de pareja acelerada (EPT), 15 también denominada terapia de pareja administrada por el paciente, es la práctica clínica de tratar a las parejas sexuales de pacientes diagnosticados con clamidia o gonorrea. Los profesionales de la salud ofrecen medicamentos o recetas a los pacientes, que luego los dan a sus parejas sexuales, evitando así la necesidad de que las parejas vean a un profesional de la salud. Tres U. S. los ensayos clínicos de hombres y mujeres heterosexuales con clamidia o gonorrea han demostrado que se trata a más parejas cuando se utiliza EPT.16-18 En los tres ensayos se notificaron disminuciones en la reinfección, y en dos de ellos se observaron disminuciones significativas. En todos los ensayos, la prevalencia de clamidia disminuyó en aproximadamente un 20% y la gonorrea, en aproximadamente un 50%, en el seguimiento.

El enfoque preferido para la EPT es proporcionar a los pacientes medicamentos empaquetados adecuadamente. Los datos sobre la eficacia de la TPE en el uso de recetas son limitados; de hecho, muchas personas no surten las recetas que les da una pareja sexual. Los medicamentos o recetas recetadas para la EPT deben ir acompañados de instrucciones de tratamiento, advertencias apropiadas sobre la toma de medicamentos (por ejemplo, si una pareja está embarazada o tiene alergia al medicamento), asesoramiento general de salud y una declaración en la que se recomiende que la pareja solicite una evaluación de atención médica para detectar cualquier síntoma de una ETS, en particular la EIP. Consulte la página de educación para el paciente sobre terapia acelerada de pareja para la clamidia en este número.

A menos que lo prohíba la ley u otras regulaciones, los profesionales de la salud deben ofrecer EPT de forma rutinaria a pacientes heterosexuales con clamidia o gonorrea cuando no puedan garantizar con confianza que todas las parejas sexuales de un paciente busquen tratamiento por su cuenta. Los parámetros para el tratamiento incluyen a todas las parejas sexuales de los 60 días anteriores o a la pareja más reciente si el paciente no ha tenido relaciones sexuales en los 60 días anteriores al diagnóstico.

La mayoría de los estados han legalizado el EPT, pero los profesionales de la salud deben obtener las pautas más actualizadas para su estado, así como determinar si su departamento de salud estatal tiene folletos para pacientes con EPT disponibles.19 Además, los profesionales sanitarios deben ser conscientes de las limitaciones clínicas del uso de TEP. Debido a que una persona que usa EPT no está viendo un HCP para este tratamiento, esta persona no puede recibir el régimen preferido para la gonorrea: dosis únicas de ceftriaxona intramuscular y azitromicina oral.19 En su lugar, esta persona tomará un régimen oral de cefixima 400 mg y azitromicina 1 g. Si es posible, los profesionales de la salud deben instar a los pacientes a que soliciten que sus parejas sexuales de los 60 días anteriores sean evaluadas por un profesional de la salud y tratadas con el régimen preferido para la gonorrea. Si la gonorrea faríngea es una posibilidad, se debe alentar a las personas tratadas con el régimen de antibióticos orales a que regresen 14 días después del tratamiento para un TOC.

Los datos sobre el uso de EPT para la clamidia o la gonorrea entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) son limitados. Los estudios publicados sugieren que más del 5% de los HSH sin un diagnóstico previo de VIH tienen un nuevo diagnóstico de infección por VIH cuando se evalúan como parejas de pacientes con clamidia o gonorrea.20, 21 EPT no debe ser utilizado de forma rutinaria por los HSH. Los profesionales de la salud deben tratar de asegurarse de que estas parejas sexuales se sometan a pruebas y, si procede, a tratamiento, para detectar la infección por el VIH y otras ETS.22, 23

Aunque los datos existentes sugieren que la EPT puede desempeñar un papel en el tratamiento de la tricomoniasis en pareja, no hay pruebas que sugieran que sea más eficaz para reducir la reinfección que el tratamiento in situ o por derivación. No hay datos que respalden el uso de EPT para la sífilis.24, 25

Los proveedores de atención médica desempeñan un papel fundamental en la prevención primaria de las ETS a través de la evaluación del riesgo del paciente y el asesoramiento para la reducción del riesgo. También se alienta a los profesionales de la salud a implementar estrategias recomendadas por los CDC para la identificación temprana y el tratamiento eficaz de las personas infectadas, el tratamiento de las parejas sexuales y el seguimiento adecuado para detectar la reinfección y proporcionar tratamiento temprano.

Rewa Thompson es Profesora Asistente Clínica en la Escuela de Enfermería de Stony Brook en Stony Brook, Nueva York, y enfermera practicante de salud femenina en Planned Parenthood del Condado de Nassau. La autora afirma que no tiene ningún interés financiero ni ninguna otra relación con ningún producto comercial mencionado en este artículo.

1. Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, et al. Sexually transmitted infections among US women and men: prevalence and incidence estimates, 2008. Transexuales Sexuales. 2013;40(3):187-193.
2. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Pautas de Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual, 2015. 2015; 64 (núm. RR-3): 1-137.
3. Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, et al. Infección repetida por clamidia y gonorrea en mujeres: una revisión sistemática de la literatura. Transexuales Sexuales. 2009;36(8):478-489.
4. Peterman TA, Tian LH, Metcalf CA, et al; Grupo de estudio RESPECT-2. Alta incidencia de nuevas infecciones de transmisión sexual en el año siguiente a una infección de transmisión sexual: un caso de nuevo examen. Ann Intern Med. 2006;145(8):564-572.
5. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Hoja Informativa sobre Enfermedades de Transmisión Sexual: Incidencia, Prevalencia y costo de las Infecciones de Transmisión Sexual en los Estados Unidos.
6. Khan A, Fortenberry D, Juliar B. et al. The prevalence of chlamydia, gonorrea, and trichomonas in sexual partnerships: implications for partner notification and treatment. Transexuales Sexuales. 2005;32(4):260-264.
7. Wilson TE, Hogben M, Malka ES, et al. Un ensayo controlado aleatorizado para reducir los riesgos de infecciones de transmisión sexual a través de una notificación mejorada a la pareja basada en el paciente. Am J Salud Pública. 2009; 99 (suppl 1): S104-S110.
8. Fung M, Scott KC, Kent CK, Klausner JD. Reinfección clamidial y gonocócica en hombres: una revisión sistemática de los datos para evaluar la necesidad de repetir la prueba. Infección por Transexuales Sexuales. 2007;83(4):304-309.
9. Kissinger PJ, Reilly K, Taylor SN, et al. Infecciones por Clamidia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae de repetición temprana entre hombres heterosexuales. Transexuales Sexuales. 2009;36(8):498-500.
10. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. A Guide to Taking a Sexual History (en inglés). Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, CDC.
11. Turner AN, Feldblum PJ, Hoke TH. La infección de referencia con una enfermedad de transmisión sexual es altamente predictiva de reinfección durante el seguimiento en trabajadores sexuales malgaches. Transexuales Sexuales. 2010;37(9):559-562.
12. Trelle S, Shang A, Nartey L, et al. Mejora de la eficacia de la notificación a la pareja para pacientes con infecciones de transmisión sexual: revisión sistemática. BMJ. 2007;334(7589):354.
13. Yu YY, Frasure-Williams JA, Dunne EF, et al. Servicios asociados para clamidia para mujeres en clínicas de planificación familiar de California. Transexuales Sexuales. 2011;38(10):913-918.
14. Mickiewicz T, Al-Tayyib A, Thrun M, Rietmeijer C. Implementación y efectividad de un programa acelerado de terapia de pareja en una clínica urbana. Transexuales Sexuales. 2012;39(12):923-929.
15. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Terapia de Pareja Acelerada. Página actualizada el 18 de marzo de 2015.
16. Golden MR, Whittington WL, Handsfield HH, et al. Efecto del tratamiento acelerado de parejas sexuales sobre la gonorrea recurrente o persistente o la infección por clamidia. N Engl J Med. 2005;352(7):676-685.
17. Schillinger JA, Kissinger P, Calvet H, et al. Tratamiento administrado por la pareja con azitromicina para prevenir la infección repetida por Clamidia trachomatis en mujeres: un ensayo aleatorizado y controlado. Transexuales Sexuales. 2003;30(1):49-56.
18. Kissinger P, Mohammed H, Richardson – Alston G, et al. Tratamiento administrado por el paciente para la uretritis masculina: un ensayo aleatorizado controlado. Clin Infect Dis. 2005;41(5):623-629.
19. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Estatus Legal para la Terapia de Pareja Acelerada (EPT). Página actualizada el 4 de junio de 2015.
20. Stephens SC, Bernstein KT, Katz MH, et al. La efectividad de la terapia de pareja administrada por el paciente y la reinfección clamidial y gonocócica en San Francisco. Transexuales Sexuales. 2010;37(8):525-529.
21. Kerani RP, Fleming M, DeYoung B, Golden MR. A ensayo aleatorizado y controlado de terapia en el LUGAR y en la pareja administrada por el paciente para la gonorrea y la infección por clamidia entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Transexuales Sexuales. 2011;38(10):941-946.
22. Stekler J, Bachmann L, Brotman RM, et al. Infecciones de transmisión sexual concurrentes (ITS) en parejas sexuales de pacientes con ITS seleccionadas: implicaciones para la terapia de pareja administrada por el paciente. Clin Infect Dis. 2005;40(6):787-793.
23. McNulty A, Teh MF, Freedman E. Terapia de pareja administrada por paciente para la infección por clamidia: ¿qué se perdería? Transexuales Sexuales. 2008;35(9):834-836.
24. Kissinger P, Schmidt N, Mohammed H, et al. Tratamiento administrado por el paciente para la infección por Trichomonas vaginalis: un ensayo controlado aleatorizado. Transexuales Sexuales. 2006;33(7):445-450.
25. Schwebke JR, Desmond RA. Un ensayo aleatorizado controlado de métodos de notificación de parejas para la prevención de la tricomoniasis en mujeres. Transexuales Sexuales. 2010;37(6):392-396.

Publicado originalmente en NP Women’s Healthcare Journal en febrero de 2016