Eritrodermia Ictiosiforme Congénita (Eritrodermia Ictiosiforme Congénita No Bullosa, Ictiosis Congénita Autosómica Recesiva)

¿Está Seguro del Diagnóstico?

A lo que debe estar alerta en la historia

El eritroderma ictiosiforme congénito (CIE) puede presentarse en el período neonatal como un bebé colodión (más leve que con ictiosis lamelar) con ectropión y eclabio (Figura 1). A medida que se elimina la membrana de colodión, los pacientes desarrollan eritema difuso y escamas finas y polvorientas y, a veces, engrosamiento de las palmas y las plantas de los pies. El eritema tiende a mejorar con la edad. La hipohidrosis y la intolerancia al calor pueden ser extremas.

Gráfico 1

Los hallazgos característicos del examen físico

El examen físico muestra eritema difuso con escamas finas y blancas (Figura 2, Figura 3), aunque las patas extensoras pueden tener escamas grandes, en forma de placa, marrones (Figura 4). Hay queratoderma palmoplantar variable, alopecia cicatricial, contractura de dedos y ectropión. La estatura baja se presenta en formas graves. Se han descrito fenotipos más leves que entran en la categoría de EIC, pero son clínicamente intermedios entre la ictiosis lamelar clásica (LI) y el eritrodermia ictiosiforme congénito (EIC). La nueva nomenclatura unificadora de ARCI (ictiosis congénita autosómica recesiva) es el nombre más apropiado para toda esta familia de afecciones.

Figura 2.

Gráfico 3

Gráfico 4

Resultados esperados de estudios diagnósticos

La histopatología no suele ser útil para establecer un diagnóstico y tiende a mostrar hiperqueratosis y acantosis leve con una capa granular normal o ligeramente engrosada. Un infiltrado inflamatorio dérmico superficial es más típico de la EIC que de la LI, pero no hay diferencias histopatológicas distintivas entre los dos. La microscopía electrónica puede mostrar hallazgos que sugieren CIE, pero esta prueba no está disponible para la mayoría de los profesionales. Hay seis genes conocidos que conducen al fenotipo CIE y las pruebas comerciales están disponibles, pero son costosas.

Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico de EIC se hace generalmente por motivos clínicos. El principal diagnóstico diferencial es la LI y, dado que son causadas por el mismo grupo de defectos genéticos, pueden ser un espectro de enfermedades en lugar de entidades específicas. Las formas intermedias de EIC podrían confundirse con ictiosis vulgar (autosómica dominante, preservación de la flexión, palmas hiperlineales, capa granular disminuida o ausente), ictiosis ligada al cromosoma X (solo en hombres, parto prolongado, preservación de palmas, plantas y flexuras, opacidades corneales en forma de coma, deficiencia de sulfatasa esteroide), EIC bullosa (autosómica dominante, formación temprana de ampollas, escamas verrugosas y crestas espinosas, olor), síndrome de Sjögren-Larsson (retraso mental, tetraplejia, degeneración atípica de la pigmentación retiniana) y síndrome de Netherton (síntomas graves similares al eccema, vello anormal tricorrexis nodosa, inmunoglobulina E alta).

¿Quién está en Riesgo de Desarrollar esta Enfermedad?

La incidencia de EIC es de aproximadamente 1 de cada 180.000 nacimientos. La incidencia no se ve afectada por la raza, la nacionalidad o el sexo. Dado que la herencia es autosómica recesiva, habrá una de cada cuatro probabilidades de que un recién nacido tenga CIE si hay un hermano afectado en la familia.

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?

Etiología

La CIE se hereda de forma autosómica recesiva. Se han aislado seis genes, TGM1 (el gen de la transglutaminasa-1), ABCA12, NIPAL4 (también conocido como ICHTHYIN), CYP4F22, ALOX12B y ALOXE3. Existe una correlación genotipo-fenotipo limitada en el grupo de ictiosis congénitas autosómicas recesivas, aunque la LI clásica está más estrechamente asociada con el gen de la transglutaminasa. Los pacientes con una mutación TGM1 tienen más probabilidades de tener membranas de colodión graves al nacer, ectropión, alopecia y escamas grandes. Alrededor del 20% de los casos de ARCI no tienen anormalidad genética actualmente identificable, lo que sugiere que hay otros genes involucrados con este fenotipo.

Fisiopatología

Estos defectos genéticos causan anomalías en la cantidad o calidad de las membranas lamelares intercelulares, con la pérdida de agua transepidérmica resultante, hiperproliferación epidérmica e inflamación.

Implicaciones y complicaciones sistémicas

No hay trastornos sistémicos directamente asociados con la EIC. Los bebés con colodión tienen un gran riesgo de desarrollar deshidratación hipernatrémica, inestabilidad de la temperatura, sepsis y bandas de constricción que podrían causar autoamputación. Deben monitorizarse en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los niños mayores y los adultos pueden sufrir hipohidrosis y corren un gran riesgo de sobrecalentamiento. Evitar el calor y tener una botella de spray a mano son intervenciones importantes.

Opciones de tratamiento

OPCIONES MÉDICAS

Tópico

-Educación y apoyo psicológico

-Exfoliación suave y para bañarse, aceites de baño o bicarbonato de sodio

-Emolientes suaves

-Lubricación ocular

-Antibióticos tópicos para infecciones

-Agentes queratolíticos

-Retinoides tópicos

Sistémicos

-Retinoides orales

-Antibióticos orales para infecciones documentadas

OPCIONES QUIRÚRGICAS/FÍSICAS

-Consulta de otorrinolaringología para extracción de escamas y restos del canal auditivo

– Consulta oftalmológica para una lubricación ocular adecuada y consideración de cirugía de párpados

– Consulta ortopédica o fisioterapia para contracturas digitales

Enfoque terapéutico óptimo para esta Enfermedad

La hidratación y el alivio de la piel a través del baño ayuda a suavizar el estrato córneo y permite un desbridamiento SUAVE de la piel suelta. Un paño facial suave o una esponja abrasiva (por ejemplo, esponja de lufa) puede facilitar este proceso. La eliminación de escamas puede ser ayudada con la adición de 1-2 puñados de bicarbonato de sodio en la bañera, aunque algunos pacientes se quejan de picaduras cuando se hace esto. Los aceites de baño (por ejemplo, RoBathol) proporcionan cierta comodidad y emoliencia, pero se debe tener cuidado para evitar resbalones. El crecimiento excesivo de bacterias en la piel muerta y el olor resultante se pueden mejorar con jabones antibacterianos o agregando una taza de lejía a una bañera completa para adultos.

Las cremas y ungüentos lubricantes deben aplicarse inmediatamente después de la bañera, mientras estén húmedos o después de secarse rápidamente. La elección del producto depende del gusto personal (una vista de los foros de chat de Internet muestra recomendaciones que cubren un amplio espectro) y la preferencia, pero es preferiblemente espesa, libre de fragancias y químicos y económica. Como tal, la vaselina lisa es una muy buena opción. El paciente puede preferir cremas menos grasosas y puede ser necesario un poco de ensayo y error hasta que se elija un producto en particular. Algunas recomendaciones iniciales pueden ser cremas Cetaphil, CeraVe, Eucerin o PDS, pero los pacientes y las familias se conectan rápidamente con otras familias de CIE y comparten ideas. Las aplicaciones adicionales a lo largo del día son óptimas, pero no siempre prácticas, y los pacientes pueden concentrarse en áreas visibles y expuestas de la piel.

El cuero cabelludo puede necesitar un cuidado especial para aflojar la escala y proporcionar lubricación. La aplicación nocturna de emolientes o aceites suaves, preferiblemente tapados con un gorro de ducha o una envoltura de saran, facilita la eliminación de la incrustación a la mañana siguiente. El líquido P& S es particularmente útil para aflojar la escala. Los champús de ácido salicílico son útiles.

La lubricación ocular es una parte importante del cuidado de rutina, particularmente si hay ectropión presente. Varios productos de venta libre, como Lágrimas artificiales, Lágrimas de Nuevo, Lágrimas de Ojos Claros y muchos otros, están fácilmente disponibles. Los pacientes deben recibir atención oftalmológica regular.

Las áreas localizadas de infección superficial deben tratarse con pomada de mupirocina. El uso diario de rutina de antibióticos tópicos no está justificado. La celulitis o la infección generalizada requieren antibióticos orales o intravenosos.

Varios agentes tópicos tienen efectos queratolíticos y son útiles para eliminar la incrustación. El lactato de amonio (Lac Hidrina, amlactina), la urea (Ultra-Mide 25, Carmol 10 o 20), el ácido salicílico (Keralyt) y el ácido glicólico (Aqua Glicólico) están disponibles en muchos productos con receta y de venta libre. Las picaduras pueden limitar su uso. Debe presumirse la absorción sistémica cuando estos productos se utilizan en grandes superficies corporales y hay informes de toxicidad. Los niños pequeños corren un riesgo especial y, en particular, los salicilatos no deben utilizarse en lactantes ni en niños en edad preescolar.

La respuesta a los retinoides tópicos es variable y su uso puede causar irritación. La tretinoína, el Adapaleno y el tazaroteno se han probado con buenos resultados en algunos pacientes. El costo, la irritación y la absorción sistémica potencial limitan la superficie que se puede tratar, de modo que el uso en la cara u otras áreas expuestas sea más práctico. Agregar un emoliente por encima puede ayudar a aliviar la irritación. El tazaroteno es un medicamento de categoría X para el embarazo.

Los retinoides orales, la isotretinoína y la acitretina, se han utilizado con cierto éxito en diversas afecciones ictióticas, especialmente LI, pero también CIE. Dosis a largo plazo de 0,5-1 mg/kg/día de isotretinoína o 0,25-0.se necesitan 5 mg/kg/día de acitretina, pero los efectos alteran la vida de algunos pacientes que usarán pantalones cortos o un traje de baño por primera vez en su vida. Ambos medicamentos son teratogénicos, y la isotretinoína es una mejor opción para las mujeres en edad fértil debido a su vida media más corta.

Sequedad de la membrana mucosa, dolores articulares, adelgazamiento del cabello, dolores de cabeza, pseudotumores cerebrales, elevaciones de lípidos, alteraciones del estado de ánimo y cambios óseos son algunos otros efectos secundarios. Es necesario el control de laboratorio de enzimas hepáticas, lípidos y pruebas de embarazo para mujeres. Se deben realizar encuestas esqueléticas periódicas que consistan en una vista lateral del espín cervical y torácico, una vista lateral del talón y una vista posteroanterior de la pelvis.

Manejo del paciente

La mayoría de los pacientes no necesitarán monitoreo regular y las familias rápidamente conocerán mejor la gran cantidad de opciones de tratamiento que sus profesionales. Se recomienda realizar visitas anuales o cada dos años para controlar cualquier problema con el crecimiento y el desarrollo, infecciones secundarias, ectropión, acumulación del canal auditivo o contracturas digitales. Puede ser necesario derivar a otorrinolaringología, oftalmología u ortopedia.

Se debe ofrecer asesoramiento genético a todos los pacientes y familias. Los riesgos asociados con embarazos futuros y la disponibilidad de pruebas genéticas deben explicarse de manera clara y experta. El diagnóstico prenatal y el diagnóstico genético preimplantacional para embarazos de riesgo se pueden realizar, pero requieren la identificación previa de las mutaciones causantes de la enfermedad en la familia.

Se debe prestar especial atención al bienestar emocional del paciente y la familia. Se debe ofrecer asesoramiento según sea necesario o apropiado. Los grupos de apoyo, como la Fundación para la Ictiosis y Tipos de Piel Relacionados (FIRST, por sus siglas en inglés), ofrecen conferencias para pacientes y familiares y múltiples fuentes de información. Los niños pueden disfrutar de uno de los varios campamentos para niños con enfermedades crónicas de la piel que ofrece la Academia Americana de Dermatología.

Los pacientes que reciben retinoides sistémicos necesitan una monitorización periódica de laboratorio y esquelética como se ha indicado anteriormente.

Escenarios clínicos inusuales a Considerar en el Manejo del Paciente

Los bebés colodionados deben ser atendidos en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Hay cierta mortalidad asociada con esta afección, que se agrava si se compromete el cuidado de la piel o el monitoreo de sepsis, deshidratación, desequilibrios electrolíticos y nutrición. Las palmas y las plantas de los pies engrosadas a veces se infectan secundariamente con dermatofitos. Un ensayo con un agente antimicótico oral, como la griseofulvina o la terbinafina, puede resultar en cierta mejoría.

¿Cuál es la Evidencia?

Akiyama, M, Sawamura, D, Shimizu. “the clinical spectrum of nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma and lamellar ichthyosis”. Clin Exp Dermatol . vol. 28. 2003. pp. 235-40. (LI y CIE comparten características clínicas, histológicas, ultraestructurales y genéticas comunes y pueden ser parte de un espectro en lugar de entidades distintas.)

Haenssle, HA , Finkenrath, A , Hausser, I , Oji, V , Traupe, H , hennies, HC. “Tratamiento efectivo de la regulación severa de termodios por retinoides orales en un paciente con ictiosis lamelar congénita recesiva”. Clin Exp Dermatol . vol. 33. 2008. p 578-81. (Reporte de un caso y descripción general del tratamiento con retinoides orales para la ictiosis con notable alivio de la hipohidrosis.)

Oji, V, Traupe, H. ” Ichthyosis. Manifestaciones clínicas y opciones prácticas de tratamiento”. Am J Clin Dermatol . vol. 10. 2009. p 351-64. (Descripción general de todas las ictiosis con una buena discusión de las opciones de tratamiento.)

Oji, V, Tadini, G, Akiyama, M, Blanchet Bardon, C, Bodemer, C, Bourrat, E. “Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the first ichthyosis consensus conference in Soreze, 2009”. J Am Acad Dermatol . vol. 63. 2010. p 607-41. (Nuevo esquema de clasificación para las ictiosis que enfatiza el uso de ictiosis congénita autosómica recesiva (ARCI) como el término más apropiado para abarcar ictiosis lamelar y eritrodermia ictiosiforme congénita.)