Errores cognitivos en medicina: Los errores comunes

Un factor que puede reforzar otros errores de diagnóstico que es particularmente común en medicina de emergencia. La idea es que puede haber un retraso de tiempo significativo hasta que uno vea las consecuencias de un error cognitivo, o puede que nunca vean esa consecuencia en absoluto, y por lo tanto el comportamiento se refuerza. Por ejemplo, se nos critica fuertemente si no recibimos un diagnóstico, pero nunca vemos los resultados de un mayor uso de TC (existe una sanción de retroalimentación en el sentido de que cualquier cáncer causado no se identificará durante décadas), por lo tanto, estamos sesgados hacia un mayor uso de TC.

Efecto de encuadre

Sus decisiones se ven afectadas por la forma en que enmarca la pregunta. Por ejemplo, al decidir si solicitar una tomografía computarizada, importa si considera la probabilidad de 1/100 de perder una afección mortal o la probabilidad de 99/100 de que el paciente esté bien.

Del mismo modo, sus decisiones están influenciadas por el contexto en el que se atiende al paciente y la fuente de la información. Es más probable que pierda un AAA en un paciente que está viendo en la zona ambulatoria que si viera exactamente al mismo paciente en una sala de reanimación.

Error de atribución fundamental (por ejemplo, estereotipos negativos)

Una ponderación excesiva de la personalidad de un individuo como la causa de sus problemas en lugar de considerar factores externos potenciales. En otras palabras, tendemos a culpar a los pacientes por sus enfermedades. Por ejemplo, tendemos a culpar a las personas obesas en lugar de considerar los factores sociales y económicos que impulsan la obesidad. Del mismo modo, si se entera de que un médico no tiene un infarto de miocardio, tiene una tendencia a pensar que el médico debe haber hecho algo mal, en lugar de considerar el contexto del diagnóstico en el departamento de emergencias y la dificultad de presentaciones clínicas muy variadas.

Falacia del jugador

La creencia errónea de que el azar se corrige a sí mismo. Por ejemplo, si un individuo lanza una moneda y obtiene cabezas 10 veces seguidas, hay una tendencia a creer que la próxima vuelta es más probable que sean colas. En el servicio de urgencias, se puede diagnosticar 3 pacientes seguidos con embolia pulmonar y, por lo tanto, creer que es poco probable que el siguiente paciente también tenga una TEP, a pesar de que los pacientes claramente no están relacionados. Esto conduce a una forma de negligencia de la tasa de base, en la que la probabilidad de prueba previa se ajusta de manera inapropiada en función de hechos irrelevantes.

Sesgo retrospectivo

Conocer el resultado puede afectar significativamente nuestra percepción de eventos pasados. Vemos esto con frecuencia en casos medicolegales, donde los expertos juzgan las acciones del médico, pero se ven influenciados por el conocimiento del resultado del caso.

Sesgo de información

La tendencia a creer que cuanta más información se pueda reunir para apoyar un diagnóstico, mejor. Esto puede ser especialmente problemático cuando se consideran los efectos de orden, de modo que la información nueva se valora más que la información obtenida anteriormente, lo que potencialmente sesga el razonamiento de uno.

Efectos de orden (también conocidos como primacía, actualidad)

Esto se refiere al hecho de que la transferencia de información se produce como una función en forma de U. Tendemos a recordar la información desde el principio del encuentro y el final de un encuentro. Esto puede estar relacionado con el anclaje, en el sentido de que nos enfocamos en lo primero que dice un paciente y anclamos en esa información, sin importar qué otra información se nos proporcione. Los efectos de orden son particularmente importantes en las transiciones de atención.

Jugar las probabilidades

Esta es la tendencia, ante presentaciones ambiguas, a asumir un diagnóstico benigno. Usted confía en el hecho de que los diagnósticos benignos son comunes para mitigar los daños del diagnóstico erróneo. Esto es esencialmente lo contrario de la mentalidad estándar de “lo peor primero” de emergencia. También es el extremo opuesto del espectro de negligencia de la tasa de base.

Error de probabilidad posterior

La probabilidad de un diagnóstico está excesivamente influenciada por eventos previos. Es lo contrario de la falacia del jugador. Por ejemplo, si diagnosticas 12 pacientes heterosexuales con dolor de espalda muscular, hay una tendencia a diagnosticar el 13 como el mismo. Esto está estrechamente relacionado con el sesgo de disponibilidad.

Cierre prematuro

Esta es la tendencia a detenerse demasiado pronto en un proceso de diagnóstico, aceptar un diagnóstico antes de recopilar toda la información necesaria o explorar todas las alternativas importantes. Esta es una categoría paraguas que puede abarcar una serie de otros errores. Esencialmente, cualquier error cognitivo podría dar lugar a la creencia de que ya hemos llegado al diagnóstico correcto y evitar una verificación adicional. La idea es ” cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento se detiene.”

Restricción de representatividad (también conocido como error prototípico)

La tendencia a juzgar la probabilidad de un diagnóstico basado en un prototipo típico del diagnóstico. La probabilidad de la enfermedad se basa enteramente en la forma en que la presentación actual está representada por ese prototipo típico. El resultado es que es más probable que se pasen por alto las presentaciones atípicas de enfermedades. “Si parece un pato y grazna como un pato, debe ser un pato”.

Satisfacción de búsqueda

La tendencia a dejar de buscar una vez que haya encontrado algo. Esta es la razón por la que perdemos la segunda fractura en la radiografía una vez que identificamos la primera.

Falacia de costo hundido

Una vez que se invierte en algo, es muy difícil dejarlo ir, incluso si esa inversión original ahora es irrelevante. En medicina, esto puede ocurrir cuando un médico se siente intelectualmente invertido en un diagnóstico en particular. Si, después de un tiempo y energía considerables, un médico llega a un diagnóstico único, puede ser difícil pasar por alto esos esfuerzos (los costos hundidos) y volver a considerar el diagnóstico si se dispone de nuevos datos.

El recibo de Sutton

La ley de Sutton se basa en la historia del ladrón de bancos Willie Sutton, quien cuando se le preguntó por qué había robado bancos, respondió: “porque ahí es donde está el dinero.”La idea es que debemos centrar nuestra estrategia de diagnóstico en lo obvio. Esto se convierte en un error (el desliz de Sutton) cuando las posibilidades que no sean obvias no se consideran lo suficiente. Por ejemplo, el diagnóstico obvio para el 10º niño del día con tos, mocoso y febril durante la temporada de gripe es la gripe, pero sería un error no considerar otras posibles causas de la fiebre.

Indicación de triaje (por ejemplo, la geografía es el destino)

Cuando las decisiones de diagnóstico están influenciadas por la categoría de triaje original en la que se coloca al paciente. (Una forma de impulso de diagnóstico: la enfermera de triaje diagnosticó al paciente como “no enfermo”, por lo tanto, el paciente no debe estar enfermo. Hay muchas formas de clasificación, desde la autoevaluación de los pacientes hasta diferentes niveles de atención, hasta las referencias que usted hace en el departamento de emergencias que indican a sus consultores en función de su evaluación.

Sesgo Ying Yang

La creencia de que un paciente no puede tener una diagosis porque ya ha sido sometido a una multitud de pruebas negativas. (IE. han estado trabajando en el ying-yang.) Esta es una combinación de impulso de diagnóstico (con el diagnóstico siendo ‘nada’) y negligencia de tasa base (sobrevaloras las pruebas previamente negativas y asignas una probabilidad previa a la prueba demasiado baja).

(Gracias Aaron Skolink @ ToxCCM por señalar que había dejado esto fuera de la lista.)

Zebra retreat

Se aleja de un diagnóstico poco frecuente solo porque es poco frecuente. A menudo, esto se debe a que un médico no quiere desarrollar la reputación de ser poco realista o desperdiciar recursos. Esto ocurre a lo largo de un espectro con sesgo de disponibilidad y negligencia de la tasa base. Si nunca está trabajando en diagnósticos raros, eso puede representar un retiro de cebras. Sin embargo, si usted está buscando cebras con frecuencia, eso representaría una negligencia de tasa base y resultaría en un diagnóstico excesivo y recursos desperdiciados.

Además de estos sesgos cognitivos específicos, hay muchos factores que debemos tener en cuenta que aumentan nuestra probabilidad de cometer errores cognitivos.

• Sobrecarga cognitiva
• Alta densidad de decisión
• Interrupciones o distracciones
• Privación de sueño (la toma de decisiones cognitivas tiende a alcanzar su punto más bajo a las 3-4 de la mañana. Algunos estudios equiparan el rendimiento cognitivo en ese momento con estar legalmente intoxicado.)
• Disincronicidad circadiana
• Fatiga
• Perturbaciones emocionales (estado afectivo)

La próxima semana continuaré con la parte 3 de esta serie, describiendo algunas formas que podrían mitigar estos errores.

Otros espumados

Hay 3 episodios excelentes de Casos de Medicina de Emergencia en la toma de decisiones y errores cognitivos:

• Episodio 11: Toma de Decisiones Cognitivas y Error Médico
• Episodio 62 Toma de Decisiones Diagnósticas en Medicina de Urgencias
• Episodio 75 Toma de Decisiones en EM-Debiasing Cognitivo, Conciencia Situacional & Error preferido

Croskerry P. Cognición clínica y error diagnóstico: aplicaciones de un modelo de razonamiento de proceso dual. Teoría Educativa de Ciencias de la Salud Avanzada Pract. 2009; 14 Suppl 1: 27-35. PMID: 19669918

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Cognición de Croskerry P. ED: cualquier decisión de cualquier persona en cualquier momento. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

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Groopman, J. (2008). Cómo Piensan Los Médicos, Houghton Mifflin Harcourt.

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