Espondilodiscitis Debida a Infección por Clostridium ramosum en un Paciente de Edad Avanzada Inmunocompetente

REPORTE DE un CASO

Un hombre de 74 años acudió a consulta quejándose de dolor lumbar bajo cada vez más grave que había estado sufriendo durante las 6 semanas anteriores. Mientras aún estaba en casa, se había desarrollado una gran incapacidad funcional y fue ingresado en el hospital universitario. Era apirético y había perdido 9 kg. No tenía ningún antecedente en particular, excepto un adenoma de próstata. Un examen físico al ingreso reveló un síndrome raquídeo mayor con sensibilidad a la percusión en las vértebras torácicas y lumbares, sensibilidad bilateral en la región lumbar y sensibilidad lumbar. No tenía déficit sensomotor ni complicaciones neurológicas. Los exámenes respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales y neurológicos fueron normales. Un examen rectal indicó un adenoma prostático moderado. Las investigaciones de laboratorio revelaron una velocidad de sedimentación de eritrocitos de 87 mm / h, un valor de proteína C reactiva de 166 mg/litro y un recuento de glóbulos blancos de 11,6 × 109 células/litro con un 75% de neutrófilos. Antígeno prostático específico normal. Las radiografías espinales toracolumbares lisas revelaron un colapso de la parte anterior superior del cuerpo de la 12ª vértebra torácica (T-12) y de la primera vértebra lumbar (L-1) con pérdida de espacio en disco. La gammagrafía ósea reveló una fijación elevada en T-12 y L-1. Los resultados de la resonancia magnética (RM) fueron consistentes con una espondilodiscitis avanzada situada en las vértebras T-12 y L-1 con un absceso paravertebral y tejido blando extra óseo que afecta al espacio epidural (Fig. 1). Los cultivos de orina y sangre fueron negativos. El líquido de punción por aspiración del disco fue enviado al laboratorio por medio de un medio de transporte de hemocultivo. Una tinción de Gram de la sustancia obtenida de la aspiración reveló leucocitos abundantes con unos pocos bastones variables de gram. Después de 48 h a 37 ° C, los cultivos anaeróbicos realizados en agar sanguíneo (Biomérieux, Marcy l’Etoile, Francia) en un frasco anaeróbico con un sistema anaeróbico GENbox (Biomérieux) produjeron un cultivo puro de colonias grises lisas no hemolíticas con bordes irregulares. Los cultivos aeróbicos permanecieron negativos después de 5 días. La tinción de gram del cultivo anaeróbico demostró varillas delgadas, largas, gramnegativas o variables gramaticales sin esporas (Fig. 2). El aislado no era móvil, no producía catalasa ni indol, pero era capaz de fermentar maltosa, glucosa, sacarosa, celobiosa, manosa, rafinosa, salicina, lactosa, sacarosa y manitol. El perfil de banda de identificación API 20A (Biomérieux) obtenido (5735722) no identificó el aislado como Clostridium ramosum con certeza. Debido a la variabilidad de las reacciones bioquímicas, nuestro kit de identificación sugirió dos posibilidades: C. ramosum y Actinomyces israelii. La identidad del aislado fue confirmada posteriormente por la secuencia del gen 16S rRNA. Se realizó una PCR utilizando cebadores de ADN ribosómico universal 16S 27f (5′-GTGCTGCAGAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′) y 1492r (5′-CACGGATCCTACGGGTACCTGTTACGACTT-3′). Los productos de PCR se secuenciaron automáticamente (Genome Express, Meylan, Francia). La secuencia completa se comparó con las secuencias depositadas en el GenBank mediante el BLAST (Basic Local alignment Search Tool) servidor (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). El análisis de la secuencia dio la identidad máxima (99%) con la secuencia de ADN ribosomal 16S de C. ramosum (12). Antes de la confirmación de los resultados bacteriológicos, ya se había iniciado la terapia antibiótica empírica con 1 g de amoxicilina intravenosa tres veces al día y 500 mg de ciprofloxacino oral dos veces al día. Luego, tras el aislamiento de C. ramosum, se determinaron las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos con la prueba E (AB Biodisk, Solna, Suecia) (10). Los indicadores múltiples de la mayoría de los agentes antimicrobianos analizados, excepto el de ciprofloxacino, fueron bajos para el organismo. Los valores (en miligramos/litro) fueron los siguientes: penicilina, 0,0125; amoxicilina, 0,032; amoxicilina-ácido clavulánico, 0,032; cefotaxima, 0,19; metronidazol, 0,25; ciprofloxacino, > 32; clindamicina, 8. Por lo tanto, la terapia se cambió a amoxicilina intravenosa (2 g tres veces al día durante 4 semanas) y metronidazol oral (500 mg tres veces al día durante 4 semanas). El dolor de espalda se alivió en 1 semana, y después de 2 semanas de tratamiento, los parámetros hematológicos y bioquímicos volvieron a los niveles normales. Después de 1 mes de inmovilización total, el paciente fue trasladado a una unidad de rehabilitación. Fue dado de alta con una terapia oral de amoxicilina (2 g tres veces al día) y metronidazol (500 mg tres veces al día) durante 4 semanas. La resonancia magnética de seguimiento 2 meses después del alta mostró destrucción del cuerpo vertebral T-12 y desaparición del espacio inter somático T-12-L-1 consistente con cicatrización de las vértebras. Los marcadores inflamatorios eran normales. El paciente regresó a su casa 2 meses después de su ingreso en el hospital. La resolución de la enfermedad fue completa. No tenía secuelas funcionales graves ni déficit neurológico. Era autónomo e independiente. No se llevó a cabo ninguna otra investigación para determinar el origen de la enfermedad, ya que, lamentablemente, el paciente falleció en un accidente unos días después.