¿Estamos Sobre-Tratando La Presión Arterial Alta?
Este mes, la revista médica JAMA Internal Medicine publicó un artículo de opinión que seguramente comenzará algunas peleas. En él, Iona Heath, una médica general jubilada y reconocida en el Reino Unido, argumenta que estamos tratando en exceso la presión arterial alta leve. Para entender sus argumentos, tenemos que profundizar un poco en lo que sabemos.
La hipertensión (presión arterial alta) afecta a aproximadamente un tercio de los adultos estadounidenses. La mayoría de los estadounidenses que tienen ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o insuficiencia cardíaca tienen hipertensión. Se estima que la presión arterial alta contribuye a más de un tercio de un millón de muertes al año en los Estados Unidos.También está subtratada, y menos de la mitad de los pacientes hipertensos tienen su afección bajo control.
(crédito de Foto: Wikipedia)
Pero es más complejo que eso. Dividimos el tratamiento de la presión arterial en prevención primaria y prevención secundaria. La prevención secundaria es simple: una vez que ha tenido un problema relacionado con la hipertensión, como un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, las estadísticas muestran claramente que un control estricto de la presión arterial evita otro evento. Cualquiera que argumente lo contrario está, en mi opinión, fuera de su mente.
La prevención primaria es un poco más turbia, y el tema del artículo del Dr. Heath. La idea es tratar la presión arterial alta antes del ataque cardíaco (o accidente cerebrovascular, o insuficiencia renal, etc.).) podemos evitar que esto suceda en primer lugar. Hay poco debate sobre esto, pero a lo largo de los años ha habido discusiones vigorosas sobre qué niveles de presión arterial tratar. En los Estados Unidos, a menudo dependemos de la Comisión Nacional Conjunta, un panel de expertos que revisa los datos cada pocos años y hace recomendaciones.
Las recomendaciones actuales se basan en décadas de evidencia que muestra que el riesgo de enfermedad cardíaca se duplica con cada aumento de 20 mmHg a la presión arterial sistólica (el número superior). En las personas que no tienen otros factores de riesgo de enfermedad cardíaca, el objetivo es mantener la presión arterial por debajo de 140/90.
Heath argumenta que esto es demasiado agresivo y que tratamos en exceso a las personas cuyo BPs se encuentra en el rango de 140-160/90s. Basa su opinión en una revisión reciente publicada por la Colaboración Cochrane, un grupo de medicina basada en la evidencia que vigila este tipo de cosas. La revisión incluyó datos de cuatro estudios (que utilizan criterios de selección bastante estrictos).
Las conclusiones de Cochrane fueron bastante claras: cuando se analizaron los datos de los cuatro estudios, el tratamiento de la hipertensión leve no previno resultados importantes como ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, pero sí causó efectos secundarios.
En qué nivel tratar la presión arterial alta es una pregunta de gran importancia, dado su impacto en la salud de la nación. Como dije anteriormente, estamos hablando de personas que aún no tienen otros riesgos cardíacos, y estamos hablando de si comprometerlos o no a un tratamiento a largo plazo. También estamos hablando de pacientes que no han podido reducir sus presiones a través de una dieta y ejercicio adecuados (que, desafortunadamente, son muchas personas).
Entonces, ¿qué evidencia hay para tratar a las llamadas personas de bajo riesgo con presión arterial alta leve?
La Organización Mundial de la Salud y el JNC recomiendan un enfoque agresivo para tratar la presión arterial alta, incluso en los llamados pacientes de bajo riesgo. Lo hacen por una variedad de razones, incluyendo algunos datos bastante convincentes. El riesgo de corazón y riñón aumenta con la presión arterial: no hay un nivel “seguro” de presión arterial alta. En pacientes con otros riesgos, el beneficio es claro, pero ¿qué pasa con los pacientes de bajo riesgo? Dado que muchos, si no todos, progresarán con la edad, y que el daño cardíaco y renal es acumulativo, no parece prudente esperar hasta que se eleven mucho o desarrollen una complicación de su hipertensión.
No es que la evidencia sea concluyente; el informe Cochrane nos recuerda que puede haber peligros y costos para tratar a aquellos con menor riesgo, lo que, estadísticamente, es casi una tautología. Por supuesto, aquellos con menos riesgo mostrarán un beneficio menos inmediato. La verdadera pregunta, que es difícil de estudiar debido a consideraciones éticas, es cuánto estamos ayudando a nuestros pacientes levemente hipertensos al reducir su número.
Un informe Cochrane que combina cuatro estudios no va a cambiar la forma en que la mayoría de nosotros practicamos la medicina. Dada la carga de enfermedad causada por la presión arterial alta, ninguno de nosotros debe apresurarse a elevar los umbrales de tratamiento. Si bien la Dra. Heath plantea algunos puntos interesantes, su petición de aumentar significativamente el umbral de tratamiento (a 160/100) debe descartarse hasta que haya evidencia más sólida que apoye sus ideas.
