Estreñimiento doloroso: ¿una entidad descuidada?
ARTÍCULOS ORIGINALES
Estreñimiento doloroso: ¿una entidad descuidada?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1, B. Morozzi1 y V. Villanacci2
Sección de Gastroenterología y Hepatología, Departamento de Medicina Clínica y Experimental;
1 Sección de Oncología Quirúrgica, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Perugia;
22a Sección de Patología, Spedali Civili, Brescia, Italia
Correspondencia
RESUMEN
El estreñimiento crónico funcional es un síntoma común en la práctica clínica diaria. Aunque la definición de estreñimiento puede ser variable, generalmente hay acuerdo en que (al menos para fines de investigación) la definición dada por el Comité de Roma es útil. Sin embargo, algunos puntos ciegos o ángulos ocultos permanecen, incluso en las clasificaciones más exhaustivas; entre estos, hay estreñimiento doloroso, una entidad mal definida pero clínicamente encontrada. El presente artículo revisa el conocimiento actual sobre el estreñimiento doloroso, tratando de reunir los escasos datos disponibles y enmarcarlos en el contexto más general del estreñimiento crónico.
Palabras clave: Dolor abdominal. Estreñimiento. Síndrome del intestino irritable.
Introducción
El estreñimiento crónico funcional puede considerarse un síntoma de larga data de evacuación alterada, definido por un número reducido de deposiciones y/o un acto de defecación anormal (1). Este síntoma afecta a un porcentaje significativo de la población adulta en los países occidentales (2), y se ha demostrado que perjudica la calidad de vida de los pacientes en encuestas multinacionales (3).
Actualmente, los principales criterios diagnósticos para el estreñimiento funcional son los que siguen la clasificación del Grupo de Trabajo de Roma (ahora en la tercera versión) (4), basada en una combinación de dos o más de los siguientes: esfuerzo en las heces, presencia de heces con grumos/duras, sensación de evacuación incompleta y dos o menos defecaciones por semana. Además, los criterios de Roma incluyen, entre los trastornos gastrointestinales funcionales, otras dos entidades caracterizadas principalmente por estreñimiento, es decir, el síndrome de intestino irritable con estreñimiento predominante (C-SII) (4) y los trastornos funcionales de defecación (5).
Otras definiciones para el estreñimiento, como la de la Asociación Americana de Gastroenterología (6), la del Colegio Americano de Gastroenterología (7) y la del Consenso Latinoamericano (8), son consistentes con los criterios de Roma III, pero se cree que son menos cuantitativas y más subjetivas (9).
Sin embargo, las cosas pueden ser algo diferentes en la práctica clínica diaria, y los pacientes con estreñimiento funcional también pueden quejarse de otros síntomas como distensión abdominal, flatulencia y dolor de cabeza, además del dolor abdominal (10,11). Curiosamente, el dolor abdominal nunca se menciona en asociación con el estreñimiento funcional en ninguna de las clasificaciones anteriores, mientras que parece ser el síntoma prominente en el SII-C (4).
Así parece que, en la actualidad, la presencia de estreñimiento doloroso (CP), aunque es una entidad importante y frecuente en la práctica clínica, en la mente de los investigadores está suspendida en una especie de limbo, en el sentido de que no aparece en los criterios de estreñimiento funcional, ni en los del SII (4,5).
El propósito de la presente revisión es tratar de establecer que el CP, aunque poco investigado, debe ser considerado como una entidad independiente.
Métodos
Realizamos una búsqueda completa en línea de Medline y el Science Citation Index utilizando las palabras clave “estreñimiento”, “estreñimiento funcional” y “dolor abdominal” en varias combinaciones con los operadores booleanos and, or y not. Solo incluimos artículos relacionados con estudios en humanos y realizamos referencias cruzadas manuales. Seleccionamos artículos publicados en inglés entre enero de 1965 y marzo de 2010, pero también se realizó una búsqueda en idiomas no ingleses y entre revistas anteriores a 1965 en nuestra biblioteca. Excluimos las cartas y revisamos los resúmenes solo cuando los artículos completos no estaban disponibles.
Lo que se sabe sobre el estreñimiento doloroso
Aparte de los casos de CP debido a causas obvias, tratables o secundarias (como la secundaria al cáncer, medicamentos, fisuras anales, etc. (12,13)), la mayoría de los datos de la literatura sobre la asociación dolor abdominal-estreñimiento giran alrededor del SII (14). Sorprendentemente, aparte del SII-C, se ha dado escasa importancia al estudio de los CP, y los datos de la literatura son posteriormente escasos, con solo un puñado de estudios que evalúan específicamente este tema.
Un primer estudio multicéntrico en pacientes estreñidos reportó que el 76% de ellos se quejaban de dolor abdominal, independientemente del sexo y del tiempo de tránsito (10). En este estudio, el 11% reportó dolor intenso asociado al estreñimiento; el dolor se localizó generalmente en el área mesogástrica en pacientes con tránsito rectal retardado, mientras que la mayoría de los pacientes con tránsito colónico lento tuvieron dolor epigástrico y del lado izquierdo (10). Un inconveniente importante de este estudio es que se ha realizado muchos años antes de que se implementaran los criterios de Roma; por lo tanto, es probable que el reclutamiento haya incluido a pacientes muy heterogéneos (posiblemente también a pacientes con SII).
Otro estudio (también realizado antes de los criterios de Roma) abordó las diferencias fisiológicas entre los pacientes con CP y el estreñimiento indoloro (15). En comparación con aquellos con estreñimiento indoloro, los pacientes con CP mostraron valores más altos de presión anal máxima en reposo y amplitud del reflejo inhibitorio rectoanal, y valores más bajos de umbral de sensación, necesidad de evacuación y volumen rectal máximo tolerable. La CP se asoció con un tiempo de tránsito colónico normal, con la mayoría de los pacientes quejándose de distensión abdominal y sensación de evacuación incompleta (a pesar de que la disquecia se quejó solo de uno de estos pacientes), mientras que el estreñimiento en el grupo indoloro se asoció consistentemente con un tiempo de tránsito retrasado (15). Una vez más, este estudio tiene limitaciones discretas, debido principalmente al pequeño número de sujetos reclutados (en total, 25 pacientes) y al hecho de que el grupo de CP puede haber incluido pacientes con SII.
Más recientemente, el problema específico de la PC se ha abordado con criterios más rigurosos. En un estudio con cuestionarios sobre unas 3000 mujeres, realizado de acuerdo con los criterios de Roma II y tratando de diferenciar el SII del CP, este último fue denunciado por el 1% de las mujeres de la comunidad en comparación con el 7% de las mujeres estreñidas sin dolor (16). En comparación con los sujetos con estreñimiento indoloro, los pacientes con CP se parecían más a aquellos con SII, y eran significativamente más jóvenes, reportaron peor salud general, se quejaron de más síntomas somáticos y urgencia urinaria, y tuvieron una mayor prevalencia de histerectomía, aunque esta última fue inferior a la reportada para los pacientes con SII (17). Sin embargo, este estudio también tuvo algunas limitaciones. De hecho, más del 90% de los participantes eran mujeres blancas, apenas representativas de la población normal de ese país (América del Norte), con una baja tasa de respuesta al cuestionario (alrededor del 50%) y una alta tasa de respuesta de residentes de hogares de ancianos (lo que sugiere una posible asistencia de terceros para compilar el cuestionario). Además, el estudio, basado en un cuestionario, no incluyó ninguna medición fisiológica de estos pacientes.
Un estudio retrospectivo más reciente destinado a comparar pacientes con CP con aquellos con SII mediante cuestionarios basales y de seguimiento (6, 9, 12 y 15 meses después del período basal), utilizando los criterios de Roma III recientemente implementados (18). Los autores mostraron que los pacientes con CP, en comparación con los pacientes con SII-C, muestran puntuaciones de dolor más altas, menor nivel educativo, mayor utilización de la atención médica y mayor número de procedimientos quirúrgicos. Durante 1 año de seguimiento, los pacientes con CP mantuvieron en promedio puntuaciones altas de dolor, y aquellos con puntuaciones altas cambiaron a puntuaciones más bajas en el curso del tiempo, mientras que aquellos con puntuaciones bajas de dolor mantuvieron el mismo perfil. Además, la frecuencia de las heces en este grupo fue intermedia entre la de los pacientes con SII con estreñimiento predominante y la de los hábitos intestinales alternos. Las limitaciones del estudio se deben a que no se incluyó un grupo de estreñimiento indoloro, a la inclusión de pacientes con solo síntomas moderados / graves (difícilmente representativos del universo de pacientes con CP/SII) y a la falta de mediciones fisiológicas en estos sujetos.
Otro estudio con cerca de 300 pacientes con estreñimiento investigó si los síntomas intestinales se correlacionaban con el tiempo de tránsito del colon, la carga fecal (coprostasis) y la longitud del colon (19). Este estudio mostró que el dolor abdominal se quejó de alrededor del 85% de los pacientes, que se correlacionó significativamente con la carga fecal distal y con un colon redundante radiológicamente demostrado. Desafortunadamente, a pesar de que este estudio incluyó la medición de variables fisiológicas, no se realizó con criterios de inclusión estándar, por lo que la cohorte de pacientes investigada probablemente fue bastante heterogénea.
Discusión
Hay pocas dudas de que, a pesar de los esfuerzos por hablar un lenguaje común y de los intentos por obtener las mejores clasificaciones posibles, todavía existe una necesidad creciente (especialmente para fines de investigación) de disponer de una mejor identificación de subgrupos homogéneos de pacientes con trastornos funcionales intestinales (20).
Aunque clínicamente es una entidad verdadera, CP es huérfana, ya que todavía no encaja en ningún esquema de clasificación, al menos desde un punto de vista formal. Desafortunadamente, los estudios específicos sobre esta afección son muy pocos, y en su mayoría se basan en cuestionarios clínicos sin datos objetivos que respalden ningún fundamento etiológico; incluso los estudios que evalúan la relación entre los síntomas y la fisiopatología en pacientes con estreñimiento no discriminaron entre pacientes dolorosos e indoloros (21,22). ¿Qué mecanismos fisiopatológicos pueden inferirse de los escasos datos disponibles?
Por ejemplo, podría hipotetizar que una motilidad colorrectal anormal podría desempeñar algún papel en la génesis de los síntomas de estos sujetos. El hecho de que los pacientes con CP parezcan tener variables anorrectales anormales y un aumento de la carga fecal en el colon distal es consistente con el antiguo concepto de “freno colónico” en los segmentos izquierdos de las vísceras de algún subconjunto de sujetos estreñidos, es decir, del “colon espástico” (23,24). Este concepto ha sido confirmado por estudios electromiográficos y de distensión con balón en pacientes con estreñimiento (25,26) y por estudios manométricos en pacientes con SII-C, en los que se documentó una correlación definitiva entre el dolor y las anomalías motoras/sensoriales (27,28). Sin embargo, no existen estudios de este tipo en pacientes con CP. La reciente introducción de nuevos sistemas de análisis (29) y de catéteres manométricos de alta resolución para la motilidad colónica (30) podría, tal vez, revelar nuevas ideas sobre estos aspectos en un futuro próximo.
Curiosamente, la CP se correlacionó significativamente con la presencia de un colon redundante (radiológicamente demostrado) y coprostasis (19). Aunque en estudios anteriores un colon redundante se asoció con estreñimiento marcado, dolor y gases (31), actualmente se cree que la longitud del colon no representa un factor significativo en el estreñimiento (32). Se necesitan más estudios para explorar esta asociación. En cuanto a la coprostasis, el uso de técnicas centelligráficas (33) podría ayudar a dilucidar este problema.
Conclusión
En la actualidad, parece que la CP puede considerarse todavía una entidad poco conocida, similar pero no idéntica a la C-SII, que sin embargo debe reconocerse para evitar confusiones con la primera (especialmente para ensayos clínicos) y para planificar intervenciones terapéuticas más específicas. De hecho, dado que los pacientes con CP parecen tener puntuaciones de dolor altas, esto (similar a lo que sucede en otros trastornos funcionales intestinales) puede resultar en un peor estado de salud, trastornos psicológicos más severos y una mayor utilización de la atención médica (34). Además, dado que los pacientes con CP toman más medicamentos que aquellos con SII (18), es posible que se prescriban narcóticos para el dolor, y estos pueden empeorar tanto el estreñimiento como el dolor en sí (35), perpetuando un círculo vicioso.
¿Cómo podemos definir, en este punto, PC? Quizás, la mejor manera, a la espera de estudios más profundos sobre los aspectos fisiopatológicos y clínicos de esta entidad, podría ser identificar a estos pacientes como aquellos que cumplen con los criterios de estreñimiento funcional asociado a dolor abdominal frecuente (al menos una vez por semana).
Por lo tanto, las observaciones anteriores confirman una vez más que los criterios de Roma no son perfectos (36-38), pero que el proceso de clasificación subyacente es el correcto, lo que posiblemente conduzca a estudios adicionales que, con suerte, arrojarán más luz sobre esas entidades (como la pseudoobstrucción intestinal crónica (39)) aún desconocidas u ocultas por otras más atractivas farmacológicamente.
1. Corazziari E. Definición y epidemiología de los trastornos gastrointestinales funcionales. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. Epidemiología del estreñimiento en América del Norte: una revisión sistemática. Am J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. Wald A, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. La carga del estreñimiento en la calidad de vida: resultados de una encuesta multinacional. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. Longstreth GF, Grant Thompson W, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Trastornos funcionales intestinales. Gastroenterology 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Trastornos anorrectales funcionales. Gastroenterology 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, Pemberton J, Phillips S. Declaración de Posición Médica de la Asociación Americana de Gastroenterología: directrices sobre estreñimiento. Gastroenterology 2000, 119: 1761-6.
7. Grupo de Trabajo sobre Estreñimiento Crónico del Colegio Americano de Gastroenterología. Un enfoque basado en la evidencia para el manejo del estreñimiento crónico en América del Norte. Am J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar Paíz L, Bustos-Fernández L, Cohen H, Passos MC, González-Martínez MA, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, López-Colombo A, Pérez CL, Madrid-Silva AM, Quilici F, Quintero Samudio I, Rodríguez Varón A, Suazo J, Valenzuela J, Zolezzi A. The Latin-American Consensus on chronic constipation. Gastroenterol Hepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Gastroenterology 2009, 7: 502-8.
10. Corazziari E, Bausano G, Torsoli A, Fanucci A, Fraracci L, Capurso L, Montesi A, Pinzello G, Novara V. Estudio cooperativo italiano sobre estreñimiento crónico. In Wienbeck M, ed. Motility of the digestive tract, Raven Press, Nueva York, 1982: 523-5.
11. Lembo A, Camilleri M. Estreñimiento crónico. N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Hemorroides y fisuras en ano. Gastroenterol Clin North Am 2008, 37: 627-44.
13. Holzer P, Ahmedzai SH, Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse B, Spohr I, Reimer K. Disfunción intestinal inducida por opioides en el dolor relacionado con el cáncer: causas, consecuencias y un enfoque novedoso para su manejo. J Opioid Manag, 2009, 5: 145-51.
14. Goff SL, Feld A, Andrade SE, Mahoney L, Beaton SJ, Boudreau DM, Davis RL, Goodman M, Hartsfield CL, Platt R, Roblin D, Smith D, Yood MU, Dodd K, Gurwitz JH. Datos administrativos utilizados para identificar a los pacientes con síndrome de intestino irritable. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Brignola C, Campieri M, Labò G. Diferentes patrones de tiempo de tránsito intestinal y motilidad anorrectal en estreñimiento crónico doloroso e indoloro. Gut 1984, 25: 1352-7.
16. Bharucha AE, Locke RG, Zinsmeister AR, Seide BM, McKeon K, Schleck CD, Melton LJ. Diferencias entre el estreñimiento indoloro y doloroso entre las mujeres de la comunidad. Am J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Síndrome de intestino irritable y cirugía: un análisis multivariable. Gastroenterology 2004, 126: 1665-73.
18. Drossman DA, Morris C, Hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdiwala S. Caracterización adicional del estreñimiento doloroso (PC). Características clínicas de más de un año y comparación con el SII. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, Loud FB, Knudsen LL. Correlación de los síntomas intestinales con el tránsito colónico, la longitud y la carga fecal en la retención fecal funcional. Dan Med Bull 2009, 56: 83-8.
20. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, eds. Roma III: Los trastornos gastrointestinales funcionales, Tercera edición. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Síntomas y fisiología en el estreñimiento crónico severo. Am J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Fisiología del estreñimiento crónico refractario. Am J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell AM. Motilidad del colon pélvico. Parte II: motilidad paradójica en diarrea y estreñimiento. Gut 1962, 3: 342-8.
24. Frexinos J, Delvaux M. Colonic motility. En Kumar D, Wingate DL, eds. An illustrated guide to gastrointestinal motility, 2a edición. Churchill Livingstone, Edimburgo, 1993: 427-48.
25. Bueno L, Fioramonti J, Frexinos J, Ruckebusch Y. Actividad mioeléctrica colónica en diarrea y estreñimiento. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, Faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils S, Pellerin D. Motilidad sigmoide estimulada por distensión luminal. Cambios en la respuesta de motilidad en el estreñimiento por la ralentización del tránsito del colon izquierdo. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Bassotti G, Sietchiping-Nzepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Patrones de frecuencia contráctil regular del colon en el síndrome del intestino irritable: el’ colon espástico ‘ revisado. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, Turner MJ, van Tilburg MA, Gangarosa LM, Chitkara DK, Fukudo S, Drossman DA, Whitehead WE. Contribuciones de la sensibilidad al dolor y la motilidad colónica a la gravedad de los síntomas del SII y a los hábitos intestinales predominantes. Am J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Dinning PG, Szczesniak MM, Cook IJ. El análisis espacio-temporal revela una vinculación aberrante entre las secuencias secuenciales de ondas de presión de propagación en pacientes con defecación obstruida definida sintomáticamente. Neurogastroenterol Motil 2009, 21: 945-e75.
30. Arkwright JW, Underhill ID, Maunder SA, Blenman N, Szczesniak MM, Wiklendt L, Cook IJ, Lubowski DZ, Dinning PG. Diseño de un catéter de manometría de fibra óptica de alto recuento de sensores para el diagnóstico colónico in vivo. Opt Express 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppala P, Wegelius U. Colon redundante como causa de estreñimiento. Gut 1962, 3: 140-1.
32. Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Mitos y conceptos erróneos sobre el estreñimiento crónico. Am J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Estudios de tránsito colónico: valores normales para adultos y niños con comparación de métodos radiológicos y centellográficos. Pediatr Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman DA, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. ¿Qué determina la gravedad entre los pacientes con trastornos intestinales funcionales dolorosos? Am J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management (en inglés). Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. DA Drossman. Los trastornos funcionales gastrointestinales y el proceso de Roma III. Gastroenterology 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson WG. El camino a Roma. Gastroenterology 2006, 130: 1552-6.
38. Quigley EM. El caso de la estafa. El proceso de Roma y los trastornos gastrointestinales funcionales: ¡los bárbaros están en la puerta! Neurogastroenterol Motil 2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yagüe MT, Solís-Muñoz P, Salces I, Ballestín C, Colina F, Ibarrola C, López-Alonso G, Carreira P, Cruz Vigo F, Solís Herruzo JA. Chronic intestinal pseudo-obstruction: a diagnosis to be considered. Rev Esp Enferm Dig 2009, 101: 336-42.
