Evitar la anestesia general para la circuncisión en bebés menores de 6 meses de edad utilizando una técnica modificada de Plastibell
Nuestra experiencia ha sido que varios bebés salen de la sala de recién nacidos sin haber sido circuncidados, a pesar del deseo de los padres. Dentro del área metropolitana de Nueva York, esta tendencia está aumentando, ya que cada vez más obstetras ya no realizan circuncisiones. Estos pacientes a menudo se presentan a cirujanos generales pediátricos o urólogos pediátricos, que luego a menudo retrasan la circuncisión hasta después de los 6 meses de edad y realizan este procedimiento bajo anestesia general. Aunque los riesgos de apnea y bradicardia son bajos a esta edad, el riesgo de laringoespasmo no es insignificante. Además, el 14 de diciembre de 2016, Estados Unidos. La Administración de Alimentos y Medicamentos advirtió que “el uso repetido o prolongado de anestésicos generales y sedantes durante cirugías o procedimientos en niños menores de 3 años may puede afectar el desarrollo del cerebro de los niños.”.
Utilizamos un bloqueo del nervio dorsal del pene, un bloqueo de anillo y una dosis de carga rectal de Tylenol de 40 mg/kg, además del uso selectivo de sacarosa oral a través de un chupete para los pocos bebés que no dejan de llorar dentro de los 3 minutos después de la inyección de nuestro bloqueo del pene, que es el período mínimo de tiempo que esperamos que el bloqueo haga efecto antes de comenzar la circuncisión. Nuestra elección de analgesia se basa en un examen extenso de la literatura sobre estrategias analgésicas para la circuncisión neonatal. Específicamente, el bloqueo del nervio dorsal del pene y el bloqueo del anillo han demostrado proporcionar una analgesia más efectiva que la crema analgésica tópica o la sacarosa oral en múltiples estudios . Nuestra técnica evita los riesgos de la anestesia general, sin sacrificar la comodidad del paciente. La clave de la técnica es la inyección de una cantidad adecuada de anestésico local, y luego esperar al menos 3 minutos para que el bloqueo surta efecto antes de realizar la circuncisión. También probamos a cada paciente sujetando el prepucio con un hemostato, y no procedemos hasta que hayamos confirmado la analgesia por falta completa de respuesta a la aplicación del hemostato. Por lo general, inyectamos 1 cc por kilogramo de nuestra mezcla 50:50 de lidocaína al 1% y bupivacaína al 0,25%, y la mayoría se usa en el bloque anular y no en el bloque dorsal.
A pesar de que la presencia o ausencia de dolor o llanto no fue registrada en nuestros informes operatorios y, por lo tanto, no puede ser presentada científicamente, nos gustaría discutir anecdóticamente el grado de dolor experimentado por nuestros pacientes, tanto intraoperatorio como postoperatorio, utilizando esta técnica, ya que es una preocupación importante con respecto al uso de esta técnica en bebés mayores de 1 mes de edad. Con respecto al dolor intraoperatorio, el 100% de los bebés lloran durante la inyección de anestesia local, que dura aproximadamente 5 s, pero no es más dolorosa que una vacunación de rutina. Los bebés más pequeños (de 0 a 3 meses) generalmente se tranquilizan en cuestión de segundos después de que la inyección haya concluido, mientras que los bebés mayores (de 4 a 6 meses) pueden tardar de 3 a 5 minutos en calmarse. Hemos encontrado anecdóticamente que aproximadamente la mitad de nuestros bebés pueden dormir a través de la circuncisión en sí, mientras que aproximadamente el 5% de ellos llorará durante todo el procedimiento. Además de inyectar un volumen adecuado de anestesia local y esperar al menos 3 minutos para que surta efecto, hemos encontrado que los factores más importantes en términos de evitar que el bebé llore durante el procedimiento, son asegurarse de que el bebé haya sido alimentado antes del procedimiento, al tiempo que se permiten 5-10 minutos para eructar al bebé después de la alimentación y mantener una temperatura ambiente cálida (idealmente 72 grados). No se puede exagerar la importancia de estas medidas, ya que hemos visto que el porcentaje de bebés que lloran disminuye gradualmente a lo largo de los años, a medida que nos hemos vuelto más meticulosos al seguir estas pautas.
Además, se preguntó a todos los padres sobre la duración del dolor postoperatorio y la necesidad de Tylenol durante la visita de seguimiento al consultorio, y aproximadamente el 50% de los padres no informó de dolor postoperatorio ni necesidad de Tylenol, mientras que aproximadamente el 50% informó de 24 h de alboroto postoperatorio, particularmente durante los cambios de pañal, que se controló con Tylenol.
Hay varias técnicas de circuncisión aceptables, siendo las tres técnicas más populares la técnica convencional de Plastibell, la técnica de abrazadera Gomco y la técnica de abrazadera Mogen. Todas estas técnicas se pueden realizar con perfiles de riesgo favorables en manos experimentadas, sin embargo, creemos que nuestro enfoque ofrece ciertas ventajas. En concreto, creemos que nuestra modificación a la técnica tradicional de Plastibell nos permite obtener una hemostasia más completa que las técnicas tradicionales de pinza, ya que tenemos la oportunidad de cauterizar individualmente cualquier vaso sangrante antes de colocar nuestros puntos. Esto se ve respaldado además por el hecho de que no experimentamos reoperaciones por sangrado en más de 500 casos, en comparación con el 0,5-1% con la mayoría de las otras técnicas , y un 1.riesgo de sangrado postoperatorio del 1% en un estudio transversal en el que se realizó la técnica convencional de Plastibell en más de 2000 bebés de edad similar a la de los pacientes de nuestro estudio . Otra cohorte histórica que podemos utilizar como grupo de control con el propósito de comparar involucra a un grupo de 4500 bebés en Egipto que se sometieron a circuncisión con un dispositivo de Plastibell convencional, con un riesgo de hemorragia reportado de 1,5% .
Por último, nuestro enfoque minimiza la necesidad de revisión de la circuncisión por exceso de prepucio, porque tenemos la oportunidad de extirpar el prepucio adicional después de retirar el Plastibell, si es necesario. Aunque no registramos la necesidad de recortar el prepucio adicional en nuestros informes quirúrgicos dictados, anecdóticamente hemos encontrado que esto es necesario en hasta el 5% de los casos, y este recorte adicional no es una opción con la técnica tradicional de la campana de plástico, lo que potencialmente conduce a la necesidad más frecuente de revisión de la circuncisión en esos casos. La técnica tradicional de Plastibell también puede resultar en una separación incompleta o deslizamiento del anillo, lo que lleva a lesiones en el pene, necrosis tisular y desfiguración . Por último, el cuidado postoperatorio con nuestra técnica es mínimo para los padres, ya que les permitimos utilizar toallitas húmedas para bebés tan pronto como el día de la cirugía.
Si bien reconocemos que nuestro estudio está limitado por un tamaño de muestra relativamente pequeño, un seguimiento a muy corto plazo y el hecho de que su diseño de un solo cirujano nos impide sacar conclusiones sobre su amplia aplicabilidad, creemos que hemos demostrado que nuestra técnica no es más compleja que las técnicas tradicionales de circuncisión y proporciona resultados comparables, sin necesidad de anestesia general. Como se mencionó anteriormente, una limitación significativa de este estudio es el corto período de seguimiento y la posibilidad de que los pacientes se presenten a otros proveedores para problemas que puedan surgir después de su visita al consultorio postoperatorio. Sin embargo, consideramos que esta técnica es altamente reproducible, con bajas tasas de complicaciones y resultados quirúrgicos estéticamente favorables.
