Fístula Colecistocolónica asintomática: Un Dilema Diagnóstico y Terapéutico

Resumen

Las fístulas colecistocolónicas (FCC) son complicaciones raras de cálculos biliares con una presentación clínica variable. A pesar de las herramientas de diagnóstico modernas, las fístulas colecistocolónicas a menudo son asintomáticas y es difícil diagnosticarlas preoperatoriamente. Se han encontrado fístulas biliares entéricas en el 0,9% de los pacientes sometidos a cirugía de las vías biliares. El sitio de comunicación más común de la fístula es la colecistoduodenal (70%), seguida de la colecistocólica (10-20%), y la menos común es la fístula colecistogástrica. En el presente trabajo, presentamos un caso de paciente femenina con múltiples episodios de colangitis aguda recurrente debido a cálculos en el conducto biliar común y la vesícula biliar en los que los estudios de imagen preoperatorios fueron negativos para la fístula colecistocolónica que se descubrió incidentalmente y se trató durante la cirugía y se trató adecuadamente. También se informa de una revisión de la literatura.

1. Introducción

La fístula colecistocolónica es una complicación tardía de la enfermedad de cálculos biliares y se encuentra en 1/1000 colecistectomías. El hallazgo incidental de fístula colecistocolónica durante la colecistectomía es raramente reportado, variando de 0,06 a 0,14% . Sin embargo, CCF es la segunda fístula colecistoentérica más común después de la colecistoduodenal .

2. Reporte de caso

Una mujer de 55 años con antecedentes de cálculos biliares acudió a urgencias con dolor difuso en la parte superior derecha del abdomen sin fiebre. En el examen físico, sus signos vitales estaban estables y estaba afebril. Tenía obesidad mórbida (IMC = 36) y un abdomen no distendido. Todos los análisis de sangre estuvieron dentro de los valores normales, excepto una ALT de 400 (valor normal <31 U/L) y una AST de 139 (valor normal <32 U/L) y un aumento de gamma-GT sérica (116 U/L; valor normal 5-36 U/L) y bilirrubina directa (3,44 mg/dL; valor normal 0,00–0,30 mg/dL). La ecografía abdominal reveló múltiples cálculos biliares en sombra con un conducto biliar común dilatado sin aire en la vesícula biliar intraluminal y líquido pericolecístico.

Para la presencia de un conducto biliar común dilatado, su análisis incluyó una resonancia magnética (RM) que mostró litiasis del conducto biliar común (CBD) en el tracto prepapilar del conducto biliar común, 4 cm por encima de la papila de Vater asociada con dilatación del conducto intrahepático del lóbulo izquierdo del hígado (Figuras 1(a) y 1(b)).

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Figura 1

(a) resonancia magnética que muestra un esclero-atrófico colecistitis con un endoluminal de piedra. b) La reconstrucción colangiográfica mostró ausencia de señal en el tracto prepapilar de CBD, con dilatación del conducto intrahepático del lóbulo izquierdo del hígado.

Posteriormente, el paciente se sometió a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para tratar la litiasis del CBD a través de esfinterotomía y extracción de cálculos.

Después de este procedimiento, los aspectos clínicos y laboratorísticos del paciente se normalizaron. La paciente se sometió a colecistectomía laparoscópica, pero, durante la cirugía, se sospechó una fístula colecistocolónica debido a una estrecha conexión entre la vesícula biliar y el colon transverso. Así, se realizó una laparotomía, se detectó la fístula colecistocolónica (Figura 2 (a)) y se trató con colecistectomía y resección de la fístula colónica con grapadora TA 45 (Figura 2(b)). El curso postoperatorio fue sin incidentes y el paciente fue dado de alta sin complicaciones en el día 6 del postoperatorio. El examen patológico de la muestra mostró colecistitis calculosa crónica con una conexión fistulosa con la muestra colónica.

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Figura 2

(a) Transversal del colon bucle (flecha azul) fuertemente adherentes a conducto cístico (flecha amarilla) de la vesícula biliar (flecha azul). b) Aspecto macroscópico de la fístula colecistocolónica de extirpación.

3. Discusión

Una extensa revisión de 160 artículos publicados entre 1950 y 2006 por Costi et al. se revelaron sólo 231 casos de marcos de cooperación con el país, cuya distribución a lo largo de los distintos decenios aumentó de 1950 a la actualidad.

A pesar de que el FCC a menudo representa una complicación tardía de la enfermedad de cálculos biliares, también puede ocurrir como consecuencia de una úlcera péptica, enfermedad de Crohn, malignidad o trauma . La etiología exacta del FCC secundario a la enfermedad de cálculos biliares no está clara. Glenn et al. propuso que la inflamación aguda de la vesícula biliar con obstrucción del conducto cístico permite la adhesión de la vesícula biliar a los órganos contiguos, con mayor frecuencia el duodeno. La colecistitis aguda recurrente promueve la ulceración y la isquemia de la pared de la vesícula biliar y los órganos adyacentes, lo que resulta en una mayor erosión y, en última instancia, fistulación.

Los pacientes con FCC a menudo presentan síntomas de colecistitis, y las herramientas de diagnóstico preoperatorio a menudo no muestran la fístula.

A veces, las complicaciones de las fístulas bilioentéricas, así como la colangitis ascendente, elstoneeo biliar, la pérdida de peso, el síndrome de malabsorción, el sangrado gastrointestinal y la neoplasia maligna pueden sugerir un diagnóstico de FCC. Los síntomas más comunes de presentación de fístulas biliares entéricas no obstructivas son dolor abdominal, náuseas y diarrea. La diarrea y la pérdida de peso se pueden explicar debido al hecho de que una fístula colecistocolónica puede afectar la circulación enterohepática, lo que conduce a un síndrome de malabsorción y un aumento en la secreción de agua y electrolitos del colon. La pérdida de bilis puede compensarse parcialmente con un aumento de la síntesis de ácidos biliares hepáticos. Pero cuando la pérdida es mayor de lo que el hígado puede compensar, la solubilización de grasas en la dieta se ve comprometida, lo que lleva a la esteatorrea . Una fístula colecistocolónica puede causar una obstrucción del intestino grueso con impactación de cálculos en los divertículos rectosigmoides . Los estudios preoperatorios pueden incluir ultrasonido, tomografía computarizada, RM, CPRE y enema de bario, pero a menudo se logra un diagnóstico adecuado durante la operación . Se ha considerado que la neumobilia está asociada con el FCC, especialmente si la vesícula biliar está atrófica y anatómicamente adyacente a otro órgano en tomografía computarizada o ultrasonido. Sin embargo, Yamashita et al. se informó de que la CPRE era la modalidad de diagnóstico más precisa del MCC. Wang et al. en el 50% de los casos, fueron capaces de ilustrar el FCC mediante ultrasonido, CPRE y técnicas de imágenes por resonancia magnética.

Sin embargo, el diagnóstico preoperatorio de FCC es muy difícil y un diagnóstico erróneo puede resultar en una situación difícil para el cirujano, que se ve obligado a cambiar de una colecistectomía electiva a un procedimiento complejo que generalmente involucra adhesiólisis y resección del colon.

Por estas razones, el tratamiento de referencia para las fístulas biliar-entéricas no obstructivas debe ser una colecistectomía abierta con el cierre de la fístula.

Se han analizado algunos aspectos de los tratamientos quirúrgicos recientemente propuestos para el FCC sin complicaciones, a saber, la efectividad del procedimiento laparoscópico, la secuencia de resecciones (colecistectomía y resección colónica), la modalidad de sutura colónica y la posible necesidad de un desvío. Desde 1994, un número muy pequeño de artículos han reportado un tratamiento laparoscópico del FCC. A pesar de que estos autores apoyaron la viabilidad de todo el procedimiento por el abordaje laparoscópico, algunos de ellos relataron un largo tiempo de operación y, a pesar de la pequeña serie de pacientes, un número considerable de conversiones debido a la perforación colónica iatrogénica . A pesar de una tendencia reciente hacia la realización laparoscópica del procedimiento para la fístula colecistoentérica, un estudio multicéntrico reportó una tasa muy alta de conversión temprana (55%). De hecho, la avulsión de las fístulas colecistoentéricas durante la disección roma laparoscópica no es un evento raro , y su manejo intraoperatorio (sutura intracorpórea “manual”) puede ser una habilidad exigente para que los cirujanos laparoscópicos promedio realicen en una pared del colon malácico. Por estas razones, cuando se detecta un FCC de forma incidental durante una colecistectomía laparoscópica de rutina, se podría abordar con una laparotomía evitando un largo tiempo de operación y complicaciones intraoperatorias graves.

Nuestro caso fue particular porque la paciente era una mujer joven, los síntomas estaban bastante ausentes y no había episodios previos de colecistitis aguda. Además, todas las técnicas de imagen no mostraron un FCC. En el preoperatorio, no se puede sospechar de CCF. Así, la enfermedad fue abordada laparoscópicamente. En el intraoperatorio, el sospechoso de un FCC se debió al asa colónica transversal fuertemente adherente al conducto cístico y la vesícula biliar, y este hallazgo sugirió la conversión a laparotomía.

En conclusión, los datos reportados en la literatura permitieron reconocer algunos aspectos peculiares del CCF. En presencia de episodios repetidos de colecistitis, especialmente asociados con cálculos de CBD, y también en ausencia de síntomas específicos como diarrea y sin la presencia de aerobilia, se debe considerar el sospechoso de un FCC.

En estos casos, así como en los casos descubiertos intraoperativamente, el cirujano encontrará un “dilema quirúrgico” debido a una patología muy compleja para tratar laparoscópicamente para lo cual casi será necesario realizar una colecistectomía laparotómica difícil y resección colónica con el consiguiente aumento del tiempo de operación y complicaciones postoperatorias.