Fabricación de Caras Cóncavas Convexas
Resumen. La proyección inadecuada del esqueleto de la cara media da como resultado una concavidad de la cara media. Los pacientes con esta morfología esquelética tienden a tener ojos y narices prominentes. La falta de soporte esquelético para la envoltura de tejido blando de la cara media predispone al descenso prematuro de las mejillas, lo que resulta en una distorsión de fisura palpebral y bolsas de párpado inferior,una apariencia de envejecimiento temprano. La cara media cóncava se puede hacer convexa con dos maniobras básicas realizadas a través de incisiones intraorales y periorbitales. La proyección esquelética de la cara media se puede aumentar aumentando el esqueleto facial con implantes aloplásticos. Se requieren múltiples implantes para replicar la compleja curvatura del esqueleto de la cara media y evitar el pinzamiento en el nervio infraorbital. La elevación subperióstica de los tejidos blandos de la parte media de la cara y el reposicionamiento proporcionan plenitud en las mejillas y estrechan la fisura palpebral mientras enmascaran las bolsas de los párpados.â La concavidad de la cara media resultante hace que los ojos y la nariz parezcan menos prominentes. Este procedimiento ha sido un tratamiento seguro y eficaz para 14 pacientes tratados durante un período de 4 años.
Palabras clave: Implantes faciales-Aumento de la cara media – Elevación de la cara media-Polietileno poroso
Las caras cóncavas a menudo se consideran menos atractivas que las caras convexas . La proyección esquelética de la cara media inferior intrínseca a las caras cóncavas soporta mal los tejidos blandos, lo que resulta en un descenso prematuro del párpado inferior y las mejillas, así como bolsas visibles . Estas caras son â € œmorfológicamente propensas a un mayor descenso del párpado inferior después de la blefaroplastia . La cara media cóncava también hace que los ojos y la nariz parezcan prominentes.
La concavidad media facial severa a menudo se observa con las disostosis craneofaciales de Apert y Crouzon. No solo puede resultar en falta de armonía oclusal, sino que también puede comprometer la protección del globo y la adecuación de las vías respiratorias. Los pacientes con esta morfología requieren osteotomías esqueléticas generalmente a nivel de LeFort III y, a veces, a nivel de LeFort I para remediar la disfunción ocular, respiratoria y oclusal y mejorar la estética facial.
La hipoplasia de la cara media menos grave es una variante esquelética facial común . En pacientes con esta morfología, la oclusión es normal o ha sido compensada por ortodoncia. No tienen compromiso respiratorio ni ocular. Es en esta población que el aumento esquelético de la cara media con implantes múltiples puede simular los efectos visuales de la osteotomía esquelética y el avance (Fig. 1).
Los implantes utilizados para efectuar estos cambios incluyen los que aumentan el borde infraorbital , la abertura piriforme y el área malar . Todos estos implantes se modifican para satisfacer las necesidades específicas del paciente. Se utilizan múltiples implantes para que el nervio infraorbital no se vea comprometido, y para que se pueda imitar la compleja curvatura del esqueleto.
Este informe describe la técnica quirúrgica para transformar una cara cóncava en una cara convexa con múltiples implantes y una resuspensión subperióstea de tejido blando de la cara media. Ha sido seguro y eficaz para una serie de 14 pacientes a lo largo de 4 años.
Técnica quirúrgica
Descripción general
En la Fig. 2. El acceso al esqueleto de la cara media se obtiene a través del párpado inferior e incisiones intraorales. Toda la cara media se libera en el plano subperióstico. El esqueleto de la cara media se aumenta con una combinación de implantes de polietileno poroso inmovilizados
Fig. 1. El aumento de implantes múltiples del esqueleto de la cara media puede simular la apariencia visual de la osteotomía y el avance de LeFort III sin alterar la oclusión dental. A) Concavidad media de la cara y maloclusión de clase 3. B) La osteotomía y el avance a nivel de LeFort III proporcionan proyección de la cara media y oclusión de clase 1. C) Concavidad media de la cara y oclusión de clase 1. (D) Los implantes múltiples del centro facial proporcionan el efecto visual de la osteotomía y el avance de LeFort III, pero no alteran la oclusión
con tornillos. La envoltura de tejido blando de la cara media está elevada y fijada con suturas atadas al borde infraorbital, el implante y/o el borde orbital lateral.
Anestesia
Se prefiere un anestésico general administrado mediante intubación nasotraqueal. La intubación nasotraqueal protege las vías respiratorias durante la cirugía y permite una preparación intraoral y un acceso quirúrgico óptimos.
Incisiones
Para un posicionamiento preciso del implante de borde infraorbital, una combinación de periorbital e intraoral
Fig. 2. Representación diagramática de procedimientos quirúrgicos. Las líneas rotas indican acceso al esqueleto de la cara media. Los implantes de borde infraorbital, paranasal y malar se aplican al esqueleto de la cara media. Se inmovilizan con tornillos de titanio. Los implantes están diseñados a medida para las necesidades específicas del paciente y para proporcionar transiciones imperceptibles de esqueleto implantativo e implante a implante. La envoltura de tejido blando de la cara media, que se ha liberado por disección subperióstica, se eleva y se asegura mediante suturas al implante de borde o a los bordes orbitales.se utilizan incisiones
. Para no distorsionar la forma de la fisura palpebral, es mi preferencia evitar, si es posible, la violación del canto lateral, así como la delaminación y la relaminación del párpado inferior.
Por esa razón, se prefiere una incisión retroseptal transconjuntival sola o en combinación con la extensión lateral de la incisión de blefaroplastia del párpado inferior para acceder al esqueleto de la parte media superior del cuerpo. Todo el esqueleto de la cara media, incluido el arco cigomático, se separa de sus tejidos blandos superpuestos mediante disección subperióstea.
El implante
Por lo general, se requieren tres implantes para aumentar la proyección del esqueleto del centro del cuerpo, imitar sus contornos y evitar el pinzamiento del nervio infraorbital. El implante más importante es el diseñado específicamente para aumentar la proyección del borde infraorbital . Este implante puede proporcionar hasta 5 mm de proyección anterior. Se recorta para satisfacer las necesidades específicas del paciente. Una pequeña brida le permite descansar en el aspecto más anterior del suelo orbital. Esta brida permite un posicionamiento más fácil del implante y una posible zona para la fijación del tornillo al esqueleto. Se ha diseñado un implante paranasal para aumentar la abertura piriforme. Por lo general, los implantes están tallados
Fig. 3. Preoperatorio (A.C) y postoperatorio (C,D) vistas de un hombre de 42 años de edad después de múltiples implantes de aumento de la cara media
y elevación subperióstica de la cara media.
de un diseño malar para aumentar el área debajo del aspecto lateral del implante de llanta y el área lateral al implante paranasal. Todos los implantes están inmovilizados con tornillos de titanio. Los implantes se recortan para que haya transiciones imperceptibles entre los implantes y el esqueleto nativo.
Elevación de tejidos blandos
A través de la incisión intraoral, una figura de ocho suturas compra los tejidos blandos de las mejillas aproximadamente a 3 cm por debajo de la pupila, mientras que una segunda sutura compra los tejidos blandos aproximadamente a 3 cm por debajo del canto lateral. Las suturas se utilizan para elevar los tejidos blandos de la cara media. Se atan al implante de borde infraorbital o se sujetan a un orificio de perforación en el borde orbital lateral .
Se coloca un drenaje de succión entre los implantes y los tejidos blandos superpuestos. Por lo general, sale del cuero cabelludo temporal. La incisión transconjuntival se aproxima, pero no se sutura. La incisión intraoral se cierra en dos capas. A menudo se coloca una sutura de tarsorrafia temporal para minimizar la quimiosis. Al paciente se le administran antibióticos intravenosos intraoperatorios y antibióticos orales durante 5 días postoperatorios.
Experiencia clínica
Este procedimiento ha transformado efectivamente caras cóncavas en caras convexas para 14 pacientes (8 hombres y 6 mujeres) durante un período de 4 años. Su edad promedio era de 41 años (rango, 27-56 años). No ha habido infecciones. Dos pacientes requirieron una revisión de la forma del implante para mejorar la simetría. La mayoría de los pacientes presentan alteración de la sensibilidad en la distribución infraorbitaria durante 2 a 12 semanas después de la cirugía. Los pacientes que se han sometido a esta cirugía se muestran en las Figs. 3 a 6.
Fig. 4. Vistas preoperatorias y postoperatorias de un hombre de 47 años de edad a quien se le colocaron múltiples implantes de la cara media y elevación de la cara media. La ritidectomía, la blefaroplastia de párpados superiores e inferiores y el levantamiento de cejas habían sido realizados por otros cirujanos en el pasado.
Discusión
Los pacientes con concavidad de la cara media tienen una deficiencia subyacente en la proyección esquelética maxilar y cigomática. La ptosis de la mejilla y el párpado inferior se acelera por la falta de soporte esquelético en esta población de pacientes. El aumento esquelético facial con implantes aloplásticos fijos de múltiples tornillos, junto con la elevación subperióstica de tejido blando de la cara media, puede normalizar y mejorar la apariencia de estos pacientes. La técnica descrita en este informe es eficaz y evita problemas inherentes a otros métodos utilizados para producir convexidad de la cara media.
Si la deficiencia esquelética de la cara media va acompañada de una maloclusión de clase 3, se requiere osteotomía de LeFort (a veces en dos niveles) para normalizar la oclusión y mejorar las relaciones globo-borde . En pacientes con deficiencia esquelética cuya oclusión es normal o ha sido normalizada previamente por ortodoncia, el reposicionamiento esquelético requeriría un movimiento dental ortodóntico adicional. Un plan de tratamiento de este tipo consume mucho tiempo, es costoso y potencialmente morboso. Por lo tanto, es atractivo para pocos pacientes.
La proyección del esqueleto de la cara media se puede aumentar aumentándolo con hueso autógeno o materiales aloplásticos. El aumento estético del esqueleto rara vez se realiza con hueso autógeno debido a la imprevisibilidad del resultado. Una vez que el injerto es revascularizado por el huésped, se vuelve sujeto a la actividad osteoclástica , determinada por la carga mecánica y las fuerzas de deformación de tejidos blandos (ley de Wolff). Además, la cosecha del injerto es dolorosa y requiere mucho tiempo. Aumenta el tiempo de operación y el tiempo de recuperación y, por lo tanto, aumenta los costos. El aumento aloplástico del esqueleto facial evita la imprevisibilidad y morbilidad inherentes al uso de materiales autógenos.
Prefiero aumentar el esqueleto cóncavo de la cara media con múltiples implantes de polietileno poroso fijados con tornillos. Los implantes múltiples permiten una adaptación precisa a las curvaturas complejas y únicas de cada esqueleto facial. Además, permiten al operador evitar el impacto del implante en el nervio infraorbital que sería inevitable con un solo implante grande.
Los implantes de polietileno poroso se prefieren a los implantes de superficie lisa por varias razones. Las propiedades del material de estos implantes permiten tallarlos e inmovilizarlos fácilmente con tornillos.
Fig. 5. Vistas preoperatorias y postoperatorias de un hombre de 28 años que se sometió a múltiples implantes de la cara media y elevación de la cara media. Durante la misma operación, se colocaron implantes de mentón y mandíbula, y se redujo la altura vertical del mentón.
Su tamaño de poro (diámetro, 100-250 pm) permite un cierto crecimiento de tejido blando, disminuyendo así el proceso de encapsulación fibrótica visto con implantes de superficie lisa . La encapsulación de implantes puede provocar una distorsión permanente de los tejidos blandos, especialmente cuando se colocan implantes grandes bajo piel fina.
Los implantes se fijan con tornillos por las siguientes razones. La fijación por tornillo inmoviliza los implantes. Esto elimina cualquier movimiento intra o postoperatorio del implante y el posterior contorno indeseable. Su inmovilización rígida permite que los implantes se contorneen “en el lugar” para que haya una transición imperceptible entre el implante y el esqueleto. Finalmente, la fijación por tornillo permite que la superficie posterior del implante se aplique a la superficie anterior del esqueleto facial, borrando así cualquier espacio entre estas dos superficies. Los huecos dan lugar a un aumento imprevisto de la proyección equivalente al espacio hueco.
El injerto de grasa libre puede ser un medio eficaz para aumentar el contorno facial . Esta técnica es intuitiva para la restauración de la pérdida de volumen de tejidos blandos atribuible a la atrofia senil. En mi experiencia, la inyección de grasa tiene un papel limitado en la simulación del efecto de un aumento en la proyección esquelética. Mientras que el aumento del esqueleto facial se traduce en un aumento en la proyección de los tejidos blandos, aumento del volumen del tejido blando resultados en la inflación de los tejidos blandos. El aumento excesivo de cualquiera de los componentes trae a casa el punto. Si se colocaran implantes demasiado grandes en el esqueleto, la apariencia sería demasiado definida y, en última instancia, esquelética. Si se colocara demasiada grasa en la envoltura de tejido blando, el resultado sería una forma cada vez más esférica e indefinida.
El reposicionamiento de los tejidos blandos de la cara media tiene varios beneficios. Restaura la plenitud de la mejilla y recrea
Fig. 6. Vistas preoperatorias y postoperatorias de una mujer de 50 años que se sometió a múltiples implantes de la cara media y elevación del abdomen. Además, se colocaron un cantopxy lateral e implantes de cuerpo y ángulo mandibular. En el pasado, el paciente se había sometido a una faroplastia de párpados superior e inferior, así como a un aumento de mentón realizado por otros cirujanos.
Una interfaz mejilla-párpado con un párpado inferior relativamente acortado mientras se estrecha la forma de fisura palpebral elevando el margen inferior del párpado ,
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