Fracturas de muñeca en niños: ¿cómo se tratan mejor?
En este blog, Lynda Ware, nuestra Investigadora Principal en Práctica General, analiza las últimas evidencias Cochrane. En las revisiones sistemáticas buscamos y resumimos estudios que responden a una pregunta de investigación específica (por ejemplo, ¿es efectivo y seguro el paracetamol para tratar el dolor de espalda?). Los estudios se identifican, evalúan y resumen utilizando un enfoque sistemático y predefinido. Informan recomendaciones para el cuidado de la salud y la investigación. Más información sobre diferentes tratamientos para fracturas de muñeca en niños.
Una conversación reciente en la oficina reveló la diversidad de fracturas de muñeca infantiles y las diferentes formas de tratarlas. Gané el premio por tener al niño más propenso a accidentes, que, en dos ocasiones separadas, sufrió una fractura de muñeca mientras patinaba : una fractura en tallo verde la primera vez y una rotura completa la segunda. Cada vez se le dio un yeso rígido (amarillo y rojo) durante seis semanas. El hijo de un colega se fracturó el radio y el cúbito (ver imágenes a continuación) y, después de la manipulación bajo anestesia, se colocó en un yeso de fibra de vidrio de brazo completo, flexionado en el codo. A otro niño con fractura de hebilla se le puso una férula blanda, que se le quitó en casa después de solo tres semanas.
Diferentes tratamientos para los diferentes tipos de fractura de muñeca: ¿cuál es el mejor en cada caso?
¡Ay! Una fractura de muñeca con el radio y el cúbito rotos.
El tamaño del problema
Las fracturas de muñeca que involucran el radio (uno de los huesos del antebrazo) son las fracturas más comunes en niños y generalmente ocurren después de caer sobre un brazo extendido. Representan un estimado de 500,000 asistencias al departamento de emergencias del Reino Unido por año, con alrededor del 3% que necesitan admisión hospitalaria (Shah et al., 2015). La mayoría de estas fracturas son fracturas de “hebilla” o “toro” donde no hay una rotura limpia en el hueso, sino una compresión o “pandeo” de la corteza (la capa externa del hueso) (Randsborg y Siversten, 2012; Thimmaiah y Bass, 2012). Estas fracturas tienden a ser estables, pero causan deformidad y dolor. Otro tipo de fractura radial en niños es la fractura en forma de tallo verde, en la que el hueso se rompe solo en un lado y se dobla hacia el lado opuesto. Las fracturas en forma de hebilla y en tallo verde son más comunes en los niños más pequeños. Otras lesiones pueden llevar a una ruptura completa. Estas fracturas pueden causar deformidades significativas y son inestables. Las fracturas pueden afectar el cartílago de crecimiento del hueso, algo que es más común en los niños mayores. Se produce una situación clínica grave si la fractura está “abierta”, lo que significa que el hueso está expuesto a través de la piel y los tejidos que lo cubren. Con menos frecuencia, puede haber una fractura del extremo distal de ambos huesos del antebrazo (radio y cúbito), pero las fracturas del cúbito por sí solas son raras.
¿Cómo se tratan las fracturas de muñeca?
La mayoría de las fracturas de muñeca en niños no necesitan intervención quirúrgicaa tratamiento, procedimiento o programa de atención sanitaria que pueda cambiar el curso de los acontecimientos de una enfermedad. Los ejemplos incluyen un medicamento, cirugía,ejercicio o asesoramiento. Mas. Dependiendo del tipo de fractura, el tratamiento se realiza con el objetivo de mejorar la salud o aliviar el sufrimiento. Por ejemplo, medicamentos, cirugía, terapias psicológicas y físicas, cambios en la dieta y el ejercicio. Más rangos de inmovilización completa con un yeso rígido a férulas simples con un vendaje suave o elástico. Los moldes rígidos generalmente están hechos de yeso de París o fibra de vidrio y se personalizan para adaptarse a cada niño individual. Pueden rodear completamente el brazo hasta o, a veces, por encima del codo, o pueden estar incompletos (un deslizador hacia atrás) para permitir que la hinchazón disminuya. Necesitan una aplicación y extracción especializadas después de 4-6 semanas. Las fracturas estables generalmente se tratan con férulas y, por lo general, la férula se retira después de 3 semanas, a menudo en casa de los padres.
Las fracturas pueden tener que manipularse con anestesia para alinear los fragmentos óseos. A veces se necesita cableado para garantizar que los fragmentos permanezcan en su lugar.
Entonces, ¿qué necesitamos saber?
No hay consenso sobre la mejor manera de tratar las fracturas de muñeca en niños y, por lo tanto, hay una variación considerable en la práctica. NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención) emitió directrices en 2016 sobre el tratamiento de las fracturas de hebilla en niños (NICE, 2016). La calidad de la evidencia La certeza (o calidad) de la evidencia es la medida en que podemos estar seguros de que lo que la investigación nos dice sobre un efecto de tratamiento en particular es probable que sea preciso. Las preocupaciones sobre factores como el sesgo pueden reducir la certeza de la evidencia. La evidencia puede ser de alta certeza, moderada, baja o muy baja certeza. Cochrane ha adoptado el enfoque GRADE (Evaluación, Desarrollo y Evaluación de la Calificación de las Recomendaciones) para evaluar la certeza (o calidad) de la evidencia. Obtenga más información aquí: https://training.cochrane.org/grade-approach La cantidad más disponible para aconsejar sus recomendaciones fue baja (lo que significa que es muy probable que la investigación adicional cambie las conclusiones) o muy baja (lo que significa que es muy poco confiable). NICE concluyó que ” los yesos suaves y el vendaje eran probablemente los enfoques óptimos de los cuatro considerados (vendaje, yeso suave, férula extraíble y yeso rígido)”. En el Reino Unido, las férulas suaves removibles se usan con mayor frecuencia.
Es importante contar con pruebas fiables que respalden las mejores prácticas sobre cómo inmovilizar la fractura y durante cuánto tiempo. Las repercusiones de estas decisiones son de gran alcance, ya que afectan no solo al niño y a la familia, sino también a los recursos de salud necesarios para ponerlas en práctica.
La evidencia más reciente
La Revisión Cochrane Las revisiones Cochrane son revisiones sistemáticas. En las revisiones sistemáticas buscamos y resumimos estudios que responden a una pregunta de investigación específica (por ejemplo, ¿es efectivo y seguro el paracetamol para tratar el dolor de espalda?). Los estudios se identifican, evalúan y resumen utilizando un enfoque sistemático y predefinido. Informan recomendaciones para el cuidado de la salud y la investigación. Más información: Intervenciones para el tratamiento de fracturas de muñeca en niños, publicado en diciembre de 2018, es una actualización de la revisión original de 2008 (Handoll et al., 2018). La dataData buscada es la información recopilada a través de la investigación. Los ensayos clínicos son estudios de investigación que involucran a personas que usan servicios de atención médica. A menudo comparan un tratamiento nuevo o diferente con el mejor tratamiento disponible actualmente. Esto es para probar si el tratamiento nuevo o diferente es seguro, efectivo y mejor que el que se usa actualmente. No importa cuán prometedor pueda aparecer un nuevo tratamiento durante las pruebas en un laboratorio, debe someterse a ensayos clínicos antes de que se puedan conocer realmente sus beneficios y riesgos. Más comparando intervenciones para tratar fracturas de radio distales (la tercera más cercana al pulgar) en niños para averiguar cuál es la más efectiva y segura. Los autores buscaron datos sobre qué tan bien se estableció la función normal de la muñeca después del tratamiento, cuánto tiempo tardó en recuperarse por completo, qué tratamiento fue el mejor para minimizar el dolor, cuántos problemas resultaron del tratamiento, como la falta de curación o la refracción, y qué tan satisfechos estaban el niño y los padres con el tratamiento.
Los autores incluyeron datos de 30 estudios. La edad media de los niños reclutados en los ensayos fue de entre 8 y 10 años y hubo más niños que niñas. No es de extrañar que hubiera una forma de alto riesgo de expresar la posibilidad de que un evento tuviera lugar, expresada como el número de eventos dividido por el número total de observaciones o personas. Se puede afirmar que “la probabilidad de caer era de una de cada cuatro” (1/4 = 25%). Esta medida es buena sin importar la incidencia de eventos, es decir, comunes o infrecuentes. Más de un factor biasal, reconocido o no, que distorsiona los hallazgos de un estudio. Por ejemplo, el sesgo de notificación es un tipo de sesgo que ocurre cuando los investigadores u otros (p. ej. compañías farmacéuticas) elija no informar o publicar los resultados de un estudio, o no proporcione información completa sobre un estudio. Más a lo largo, ya que era imposible para la persona participante que toma parte en un ensayo, a menudo, pero no necesariamente, un paciente. Más y el asesor médico no saber qué intervención se estaba utilizando! Los estudios analizaron una variedad de tipos diferentes de fracturas de muñeca y compararon diferentes formas de tratarlas.
¿Cuáles fueron los resultados y qué conclusiones se pueden extraer?
Desafortunadamente, la calidad de la evidencia para todas las comparaciones fue baja o muy baja, lo que significa que todavía carecemos de evidencia definitiva de alta calidad para abordar las incertidumbres en el manejo de estas fracturas.
Seis ensayos compararon el uso de una férula extraíble con un yeso debajo del codo para fracturas de hebilla. Un pequeño estudio de una investigación de un problema de salud. Hay diferentes tipos de estudios que se utilizan para responder a preguntas de investigación, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios o estudios observacionales. Más (66 niños) mostraron que puede no haber diferencia a las cuatro semanas para lograr un retorno a la función completa de la muñeca. En otro estudio con 87 niños, no se notificaron eventos adversos graves, al igual que en otros ensayos que compararon vendaje versus yeso y extracción de yeso en el hogar versus el hospital.
Otras comparaciones incluyeron vendaje suave o elástico versus escayola por debajo del codo para fracturas de hebilla; extracción de escayolas en el hogar en comparación con la extracción en la clínica de fracturas del hospital; escayolas por debajo del codo versus escayolas por encima del codo para fracturas de muñeca dobles desplazadas o inestables (es decir, rotura de radio y cúbito); fijación quirúrgica con cableado percutáneo (a través de la piel) con inmovilización de yeso frente a inmovilización de yeso sola después de la fijación quirúrgica interna de la fractura. La calidad de la evidencia para todos los resultados Los resultados son medidas de salud (por ejemplo, calidad de vida, dolor, niveles de azúcar en la sangre) que se pueden usar para evaluar la eficacia y seguridad de un tratamiento u otra intervención (por ejemplo, un medicamento, cirugía o ejercicio). En la investigación, los resultados considerados más importantes son los “resultados primarios” y los considerados menos importantes son los “resultados secundarios”. Más en estas comparaciones fue muy bajo, dejándonos incapaces de sacar conclusiones firmes.
Se necesitan pruebas de alta calidad para ayudar a abordar las incertidumbres pendientes en el tratamiento de las fracturas de muñeca infantiles.
Los resultados del estudio FORCE (Evaluación de Recuperación de Fracturas de Antebrazo en Niños) son muy esperados (Perry, 2018). Se trata de un gran ensayo trialA multicéntrico realizado en varios sitios geográficos. Los ensayos a veces se llevan a cabo entre varias instituciones colaboradoras, en lugar de en una sola institución, especialmente cuando se necesita un gran número de participantes. Más buscando proporcionar una respuesta definitiva a la pregunta de cuál es el mejor y más rentable tratamiento para las fracturas de hebilla en niños. El ensayo comparará vendaje suave y alta inmediata en casa con inmovilización rígida.
Otro ensayo está analizando fracturas de radio distal que están anguladas (es decir, el hueso a ambos lados de la rotura no está alineado). Los investigadores están comparando dos tratamientos: alineación aproximada (es decir, sin manipulación formal) más un molde rígido a la manipulación, cableado percutáneo y molde rígido.
Así que
Por el momento, los tratamientos seguirán variando. Esperemos que pronto se basen en la evidencia. Afortunadamente, los huesos de los niños tienen la capacidad de sanar rápidamente y remodelarse de manera eficiente, lo que afortunadamente significa que la gran mayoría de los niños con fracturas de radio distal se recuperarán por completo.
