Fronteras en Psiquiatría

Introducción

En 2017, más de 130 millones de estadounidenses (el 40% de la población) jugaron videojuegos comerciales (también conocidos como juegos digitales) (1). La atención sustancial de la investigación en torno a este hábito, que ahora es corriente, ha examinado problemas relacionados con los videojuegos, que van desde el tiempo de pantalla sedentario, la exposición a la violencia y los juegos excesivos o problemáticos (2, 3). Sin embargo, está surgiendo una investigación empírica en el área de los videojuegos comerciales como terapia (VGTx). En contraste con las intervenciones y aplicaciones de salud a medida basadas en videojuegos (juegos para la salud) desarrolladas por una gran comunidad de innovadores en salud móvil y salud electrónica, el presente documento se centra en los videojuegos comerciales listos para usar (juegos COTS) diseñados para el entretenimiento, sin tener en cuenta su potencial terapéutico. En cierto sentido, uno podría considerar VGTx como una visión diferente de los juegos para la salud. En lugar de crear un juego como una forma de abordar un problema de salud, sugerimos adaptar o incorporar juegos que millones de personas ya juegan en intervenciones que promueven la salud.

Los aspectos clave de los juegos COTS y sus tecnologías asociadas, desde las redes de apoyo social centradas en el juego virtual hasta los entornos interactivos realistas y altamente atractivos, pueden interrumpir la atención médica en la próxima década. El nivel de sofisticación tecnológica y de juego y la experiencia de usuario posterior que es posible a través de la financiación corporativa masiva para juegos de COTS a menudo son órdenes de magnitud superiores a los presupuestos disponibles para desarrollar juegos a medida para la salud. . Posicionamos esta agenda de investigación y acción como un llamado para que los investigadores, los profesionales de la salud mental, la industria de los videojuegos y la comunidad de juegos trabajen juntos para comprender mejor las oportunidades y los desafíos que presenta este campo emergente de innovación.

El pequeño cuerpo de investigación en este ámbito hasta la fecha se ha centrado en el impacto de los juegos comerciales no modificados como intervenciones de salud. Los estudios piloto de juegos y comunidades de juegos han comenzado a proporcionar evidencia temprana de los resultados en una variedad de áreas de salud .

Por ejemplo, el éxito en el juego de solitario de computadora FreeCell puede ser útil para monitorear el estado cognitivo en adultos con deterioro cognitivo leve (8), mientras que los nuevos juegos de realidad aumentada como Pokémon GO podrían ser útiles para promover la actividad física entre aquellos que normalmente son reacios a participar (7). Para los niños sometidos a cirugía, un juego manual fue más útil para aliviar la ansiedad preoperatoria que una dosis de midazolam (10). Se ha demostrado que los juegos de rompecabezas como Tetris y Bejeweled reducen la depresión, el estrés e incluso previenen los flashbacks después de un evento traumático (12, 18, 23). Las características estructurales de los juegos pueden proporcionar precios únicos que las terapias tradicionales no ofrecen.

Los juegos también pueden ser una herramienta útil en psicoterapia para la evaluación, la creación de relaciones y la capacitación en habilidades sociales (19, 22). Los miembros de la familia o los seres queridos también pueden desempeñar un papel útil en VGTx. Por ejemplo, jugar juegos de video no competitivos y no violentos juntos es una buena manera para que los padres participen en una actividad dirigida por el niño en la Terapia de Interacción entre Padres e Hijos . Jugar juntos como familia también fomenta la conexión social entre abuelos y nietos, lo que es un gran apoyo para la salud de los adultos mayores (25).

A medida que los jugadores pueden unir fuerzas para derrotar a enemigos virtuales comunes o realizar tareas virtuales, las comunidades de juegos también se unen en torno a problemas del mundo real de una manera terapéutica y filantrópica. Los jugadores y las organizaciones relacionadas con los juegos, directa e indirectamente a través de contribuciones caritativas, brindan apoyo social y psicológico, que incluye apoyo entre compañeros, servicios en línea prestados por médicos, información sobre afecciones de salud mental y asistencia para encontrar tratamiento de salud mental en persona a los miembros de la comunidad y a la población de juego en general. Por ejemplo, las organizaciones sin fines de lucro, como Stack-Up y Anxiety Gaming, ofrecen espacios donde los jugadores pueden aprender sobre problemas de salud mental, buscar apoyo y asistencia e interactuar socialmente, ya sea en persona o en línea. Esta imagen de jugadores conectados y socialmente comprometidos desafía la noción estereotipada del juego de videojuegos como un pasatiempo individual y aislado que refuerza la desconexión social (26). La creciente evidencia sugiere que las comunidades en línea son, para tipos específicos de jugadores, socialmente liberadoras y contribuyen a mejorar la autoestima y el control de las emociones en entornos del mundo real (27). Aunque puede parecer contradictorio sugerir que las personas con ansiedad social u otras razones para evitar las interacciones sociales cara a cara pueden beneficiarse de intervenciones que no implican exposición a terapia “in vivo”, las interacciones en línea permiten que las personas con problemas de salud mental reciban el apoyo social que tanto necesitan y un sentido de conexión o pertenencia (28, 29), que son intervenciones ideales para personas con ideación y comportamiento suicida (30).

Mejorar la Práctica Metodológica

El estudio académico serio de VGTx enfrenta varios desafíos. En primer lugar, la síntesis de evidencia en torno a VGTx es difícil. No existe una terminología estándar para videojuegos comerciales o jugabilidad en la literatura médica y psicológica, e incluso los estudios sobre “videojuegos serios” (es decir, juegos desarrollados específicamente para fines terapéuticos), no siempre usan ese término, sino términos como “tecnología de rehabilitación digital interactiva” o simplemente “realidad virtual” (31, 32). Algunas de las dificultades para definir y nombrar términos también pueden deberse a los prejuicios y actitudes existentes de los investigadores hacia los juegos comerciales. Los estudios publicados sobre videojuegos desde las perspectivas de salud pública, pediatría, psiquiatría y psicología parecen haberse vuelto menos positivos con el tiempo, y es más probable que los estudios con un enfoque positivo se encuentren en revistas con un factor de impacto bajo (33). Las revisiones de los efectos terapéuticos de los videojuegos generalmente combinan juegos comerciales con juegos diseñados a medida o intervenciones gamificadas, lo que dificulta la comparación de intervenciones y la extracción de conclusiones sobre los beneficios potenciales de los videojuegos comerciales populares.

En segundo lugar, la tecnología que cambia rápidamente requiere un ecosistema de investigación de salud preparado y adaptable. El ritmo de crecimiento de la tecnología relacionada con la salud móvil, la salud electrónica y los juegos para la investigación en salud durante la última década ha aumentado considerablemente y cambios similares en los videojuegos en sí desafían la capacidad de la investigación en salud pública para mantenerse al día. Los juegos de COTS se considerarían intervenciones complejas, por lo que se encuentran entre los más difíciles de desarrollar y evaluar. Además, la naturaleza emergente de las experiencias de juego agrega complejidad adicional a la comprensión de las interacciones entre los determinantes individuales, sociales y culturales tradicionales de la salud. Como se describe en la Figura 1, el contexto individual y social de los usuarios puede impulsar el juego de videojuegos, lo que ofrece beneficios específicos, como el compromiso intencional y las interacciones sociales que también podrían formar la base de las intervenciones.

El juego en sí puede proporcionar una fuente de datos que podría usarse para identificar necesidades u oportunidades de intervenciones específicas que luego podrían entregarse a los usuarios, como información sobre prevención de suicidios o apoyo entre compañeros en el juego. Por ejemplo, la captura pasiva de datos del tiempo dedicado a jugar o a las interacciones y actividades sociales en el juego (por ejemplo, juego cooperativo, envío de mensajes en el juego) podría ser una indicación de la fuerza de los síntomas en trastornos como la esquizofrenia o la depresión (34). Los algoritmos de aprendizaje automático que utilizan el “big data” resultante de los videojuegos (Figura 1) pueden ser un día una forma de evaluar a los jugadores en busca de estados de salud mental y ofrecer intervención de la misma manera en que se han utilizado los feeds de Twitter para predecir la depresión, el trastorno bipolar y el trastorno de estrés postraumático (35). Debido a esta complejidad, crear una ciencia de VGTx implica muchos de los mismos desafíos que los esfuerzos recientes para reforzar la ciencia de la salud digital. La tecnología supera a la investigación, lo que requiere un enfoque interdisciplinario que combine rigor metodológico con una evaluación rápida y cambios en la capacidad y la infraestructura de investigación (36).

Los juegos y las comunidades de juegos representan posiblemente poblaciones y sistemas complejos, cuyo estudio requiere colaboración interdisciplinaria. Por ejemplo, la investigación clínica y de salud pública puede centrarse en los pilares de los determinantes de la salud, como la dosis, la entrega y los contextos socioculturales, pero también deben tenerse en cuenta las características estructurales únicas de los juegos, que van desde las características sociales e inmersivas y las estructuras de recompensa hasta la capacidad de control de las experiencias de juego que contribuyen a resultados beneficiosos (y problemáticos) (37). Por ejemplo, puede ser la alta demanda de tareas visuoespaciales del Tetris lo que sirve para interrumpir la consolidación de la memoria después de un trauma, y dado que la adherencia a las terapias tradicionales basadas en la exposición para el TEPT es baja (38), esta forma de “vacuna” cognitiva puede ser una intervención particularmente útil. Estas características estructurales son generalmente el ámbito de los investigadores de estudios de juegos en los campos de las comunicaciones, la ergonomía, la psicología de los medios y la psicología de la salud. En estos últimos campos, se puede encontrar una literatura sustantiva sobre estudios de juegos, un cuerpo de trabajo que rara vez se consulta en el curso de la salud pública o la investigación médica. Adoptar una perspectiva más amplia que incluya la atención a la naturaleza compleja y dinámica de los juegos e incorpore métodos científicos rigurosos de diversos campos para estudiar los efectos de los juegos y los eventos dentro del juego es fundamental para comprender mejor los resultados de salud individuales y de la población de los usos terapéuticos de los juegos y las comunidades de juegos.

Al igual que con cualquier intervención basada en la tecnología, la investigación en salud pública debe encontrar formas de mantenerse al día con los juegos y las tecnologías relacionadas con los juegos que cambian rápidamente. Las comunidades y experiencias de juego evolucionan rápidamente, pero la investigación en salud es notoriamente lenta (39). En los últimos 40 años, el espacio de los videojuegos ha pasado de juegos estáticos y desconectados como Pong y Pac-Man a juegos multijugador basados en Internet y portales de entretenimiento como Twitch (Figura 2). Twitch, un sitio web y servicio de transmisión de video dedicado al juego de videojuegos, acumuló un número de seguidores de 45 millones de espectadores en sus primeros 2 años (40). Los “streamers” de juegos transmiten y narran sus juegos e interactúan con los espectadores verbalmente mientras los espectadores publican mensajes a los streamers y otros espectadores en las salas de chat. Estos 45 millones de jugadores comprenden un nuevo tipo de población que es inherentemente accesible debido a su uso de una plataforma de juegos en línea basada en la comunidad. El rápido ritmo de cambio en las comunidades de juegos, las tecnologías y las características de los juegos, impulsado por las demandas de los diseñadores de juegos (y los jugadores para los que diseñan), no es amigable con los años o décadas que pueden llevar financiar, estudiar e implementar innovaciones médicas y de salud pública (41, 42). Mientras que los investigadores de salud pueden tardar meses a más de un año en escribir una solicitud de subvención y encontrar financiación, se puede formar una nueva comunidad de videojuegos y crecer a millones de personas o una tecnología innovadora puede estar disponible comercialmente, haciendo que una más antigua quede obsoleta.

En segundo lugar, los desarrolladores de software y hardware a menudo alteran las mecánicas o características del juego que cambian aspectos fundamentales de un juego para mejorar o ajustar la experiencia del usuario, influyendo así en cualquier actividad de investigación específica del juego y en las conclusiones posteriores. Por ejemplo, años de investigación de estudios de juegos han discutido los beneficios sociales de pertenecer a un “gremio”, “clan” u otro equipo de jugadores en juegos multijugador masivos en línea como World of Warcraft (43-46), pero la membresía en un gremio ya no es necesaria para lograr logros de alto nivel desde que se implementaron cambios en el juego en 2011 y 2013 (47). Esta es una diferencia importante con el estudio de los juegos hechos a medida para la salud, ya que las características de los juegos existentes y los cambios en los juegos comerciales son impulsados por el mercado por los desarrolladores de la industria. Los investigadores y desarrolladores de VGTx pueden, por lo tanto, tener que ser capaces de adaptarse rápidamente o concentrarse en intervenciones/evaluaciones terapéuticas que no dependan de características específicas del juego (por ejemplo, desarrollar intervenciones basadas en un tipo de juego de computadora como el Solitario) (8, 48) en lugar de centrar las intervenciones en características más específicas como la pertenencia a un gremio. Los desafíos mencionados anteriormente se pueden abordar mediante el desarrollo de asociaciones constructivas con las partes interesadas de VGTx, porque solo las asociaciones interdisciplinarias científicas, de la industria y de la comunidad de juegos fortalecerán nuestra capacidad para participar en la investigación de VGTx.

Las nuevas fronteras de la investigación requieren una reflexión cuidadosa sobre las implicaciones éticas, legales y sociales de la investigación sobre VGTx y las comunidades que las interpretan. La protección de la privacidad de los jugadores como participantes de la investigación es un panorama poco claro, con estándares de privacidad de datos que difieren entre la industria de los juegos y las comunidades de investigación (49). Las descripciones transparentes de qué tipo de datos de juego se utilizarán, cómo se utilizarán con fines de investigación y los límites del intercambio de datos serán vitales para garantizar la privacidad de los participantes. Una estrecha colaboración ayudará a garantizar que se preste la atención adecuada a garantizar los más altos estándares de ética de la investigación, y que la investigación en salud no se explote para (o se impulse) con fines comerciales. Además, deben tenerse en cuenta los posibles efectos adversos de cualquier intervención de salud pública. Los ensayos clínicos de VGTx deberán vigilar y notificar todos los efectos adversos. Por último, habrá que desarrollar formas de abordar los conflictos de intereses que puedan surgir de los académicos que trabajan con socios de la industria (como es habitual en áreas como la investigación farmacéutica), incluidos los conflictos de intereses financieros y no financieros, como la participación de investigadores en los juegos o las comunidades de juegos que se estudian. El registro de ensayos clínicos y pruebas de hipótesis en estudios no clínicos es una forma de mejorar la transparencia y garantizar la notificación de los resultados (50).

Una comprensión más matizada y profunda de las consecuencias positivas para la salud y la salud pública de los juegos como pasatiempo mundial importante es algo que hace tiempo que se debería haber hecho. Una industria que ha experimentado una tasa de crecimiento anual compuesta de aproximadamente el 8% desde 2015, en todo caso, continuará penetrando más en la sociedad contemporánea con innovación continua y un novedoso juego digital (51, 52). Depende de la comunidad de investigación interdisciplinaria intensificar los esfuerzos para comprender mejor qué elementos sociales y contextuales de los juegos y las comunidades de juegos se pueden aprovechar como intervenciones de salud genuinas, y qué resultados de salud física y mental se pueden evaluar longitudinalmente a escala de población de una manera válida.

Conclusión: Abran paso a las fresas cubiertas de chocolate

Nuestro equipo ha estado explorando las aplicaciones clínicas y curativas de este espacio a menudo difamado y reconoce la necesidad de más evidencia para respaldar el uso generalizado de estas innovaciones. Para concluir, presentamos un llamado a la inversión estratégica en una agenda de investigación que incluye:

* Desarrollo de terminología e informes estandarizados para describir los aspectos complejos de los videojuegos comerciales y las comunidades de juegos como exposiciones e intervenciones.

• Diseñar protocolos estandarizados y metodologías de mejores prácticas para evaluar los efectos de los usos terapéuticos de los juegos y las comunidades de juegos en los resultados clínicos y de salud pública.

• Investigar enfoques interdisciplinarios para capturar e integrar tecnologías en rápida evolución, cultura y comunidades de juegos, y los propios juegos.

• Establecer las mejores prácticas y protocolos éticos para las reglas de compromiso con la industria del juego como socios, incluidos los estándares para la privacidad del jugador y la gestión de conflictos de intereses.

• Investigar las mejores prácticas para identificar qué juegos funcionan para qué condición de salud (y qué población), incluidos los mecanismos potenciales de efectos, los análisis económicos y el monitoreo y la evaluación continuos de la eficacia de la intervención.

• Aprender a modelar los datos complejos y densos temporalmente que los juegos pueden proporcionar.

Los juegos digitales de hoy están muy lejos de sus predecesores de 8 bits de la década de 1980. La conectividad a Internet ha fomentado comunidades globales hiperconectadas de jugadores y redes sociales distribuidas a través del juego, cuyas consecuencias e implicaciones no se comprenden bien. Esta agenda de investigación requerirá colaboraciones públicas y privadas innovadoras entre el mundo académico, las comunidades de juegos y los desarrolladores del sector privado. Además, habrá que hacer inversiones en investigación para colmar estas importantes lagunas de conocimientos e investigación.

Como dijo Carl Jung, “La creación de algo nuevo no se logra por el intelecto, sino por el instinto de juego” (53). Es posible que estemos a una década o más de los avances importantes que aprovechan los videojuegos para sanar a las personas y las poblaciones. En comparación con los juegos para la salud, que se han descrito como “brócoli recubierto de chocolate” (54), VGTx podría ser “fresas recubiertas de chocolate” diseñadas para atraer, emocionar y retener a los jugadores, que obtienen beneficios involuntarios o intencionales de su juego. Aprender a aprovechar estas posibilidades de juego para el bien clínico y de salud pública requerirá primero que nosotros, en la comunidad de investigación clínica y de salud pública, pensemos fuera de la caja proverbial.

Contribuciones de los autores

Todos los autores contribuyeron por igual a la concepción, redacción y revisión del artículo, aprobaron la versión final y acordaron rendir cuentas de todos los aspectos del trabajo.

Declaración de Conflicto de Intereses

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un conflicto de intereses potencial.

El revisor SO y el Editor responsable declararon su afiliación compartida.

Financiación

Esta investigación fue apoyada por la Beca de Capacitación del Instituto Nacional de Salud Mental 5T32MH014592-39.