Fronteras en Salud Pública

Introducción

Difusión e implementación (D&I) la investigación ha demostrado que la evidencia de efectividad es insuficiente para promover la adopción de intervenciones basadas en evidencia si no se han abordado la idoneidad y la viabilidad (1, 2). Un creciente cuerpo de investigación también ha encontrado que incluso las intervenciones viables pueden no ser totalmente adoptadas o sostenidas si las demandas de la organización están relacionadas con las fuerzas del mercado (p. ej. no se tienen en cuenta otros imperativos estratégicos (por ejemplo, los deseos y necesidades de los pacientes) (3, 4).

D& I los marcos, como RE-AIM (Alcance, Eficacia, Adopción, Implementación, Mantenimiento) (5, 6), se pueden utilizar durante la planificación de la implementación (7) para orientar la selección, adaptación y evaluación de intervenciones sobre indicadores clave asociados con la implementación exitosa de intervenciones basadas en evidencia. Definiendo qué salud o comportamiento de salud se beneficiará de la intervención (Reach), identificando qué componentes de la intervención se consideran los “ingredientes activos” necesarios para el impacto deseado( Efectividad), describiendo las características relevantes del entorno de entrega y los involucrados en la entrega de la intervención (Adopción); al evaluar la medida en que los ingredientes activos se entregan con fidelidad a los protocolos establecidos (Implementación), y describir facilitadores y barreras que pueden influir en las decisiones de la organización para sostener la intervención después de que se complete el estudio (Mantenimiento), RE-AIM proporciona información práctica que puede mejorar la traducción de las intervenciones basadas en la evidencia a la práctica y su impacto en la salud pública (8). El énfasis del marco en equilibrar el rigor con la pertinencia es claramente importante para la adopción, implementación y mantenimiento (9). Éxito de la implementación (p. ej., el mantenimiento de una intervención después del ensayo, con protocolos e infraestructura implementados para asegurar la fidelidad continua) puede depender de la medida en que una organización tenga capacidad interna (10) y esté dispuesta a acomodar la intervención modificando los sistemas de configuración, protocolos y/o roles (11); y la medida en que los investigadores estén dispuestos a adaptar la intervención, de modo que se ajuste y sea factible mantenerla a largo plazo (3).

Sin embargo, RE-AIM no explica las condiciones que influyen en el éxito de la implementación (12). Otros marcos, como el Modelo de Atención Crónica (MCC) (13) y el Modelo Práctico y Sólido de Implementación y Sostenibilidad (PRISM) (14), incluyen construcciones desde la ciencia de la mejora importante hasta el diseño y la aceptación de la intervención, como el apoyo externo e interno para la intervención, la preparación/preparación interna, la compatibilidad con los sistemas internos y la efectividad observada de la intervención. Sin embargo, carecen de definiciones, orientaciones o medidas claras para ayudar a los equipos de planificación a comprender o mejorar los resultados (15). Se ha recomendado el uso de métodos cualitativos, como pedir a las partes interesadas y a los procesos de observación que identifiquen las barreras a la implementación, para comprender mejor por qué los implementadores obtuvieron los resultados que obtuvieron (12, 16). Si bien es importante anticipar las barreras, comprender las influencias individuales, situacionales y estructurales en las expectativas de resultados, el comportamiento y la toma de decisiones puede identificar mecanismos específicos que podrían evaluarse y abordarse durante la planificación de la implementación (4, 15). Además de la ciencia de la mejora, los principios del mercado que incluyen la comprensión de los clientes (p. ej., pagadores) y la competencia (es decir, otras prioridades, programas) para la intervención, pueden ser útiles para mejorar el éxito (o comprender el fracaso) (17). Las lecciones de la ciencia del marketing describen cómo los investigadores tienen una tendencia a confiar en el “empuje”, definido como esfuerzos sistemáticos para convencer a los posibles adoptantes del valor de nuestras intervenciones (es decir, la diseminación), frente al “tirón”, definido como preferencias, necesidades o demandas preexistentes que motivan intrínsecamente a los posibles adoptantes a cambiar (es decir, la difusión) (3). Mejorar la receptividad a la adopción de intervenciones puede requerir el uso de técnicas de empuje para provocar atracción, adaptando la difusión para abordar los deseos, necesidades e inquietudes de los tomadores de decisiones dentro de la organización (18).

El Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR) es un marco integral compuesto de construcciones asociadas con la implementación efectiva (19). Los 39 constructos del CFIR están organizados en cinco dominios: Característica de Intervención, Entorno Externo, Entorno Interno, Características de los Individuos y Proceso (20). Al igual que CCM y PRISM, CFIR se basa en teorías de cambio de comportamiento, ciencia de mejora y Teoría de Difusión, pero también proporciona una taxonomía con definiciones, libro de códigos y preguntas de entrevistas, para facilitar su utilidad como modelo explicativo (21). Comprender qué construcciones, o conjuntos de construcciones, promueven o inhiben la adopción, la implementación y el mantenimiento, puede informar el desarrollo durante la planificación de estrategias de implementación a medida y comprobables (22) para equilibrar la validez interna y externa (4), así como el empuje y el empuje (3). En otras palabras, examinar la presencia o ausencia de construcciones CFIR puede explicar “por qué” la implementación tuvo o no éxito, mientras que RE-AIM describe los resultados en términos de “quién, qué, dónde, cómo y cuándo” (12) (ver Figura 1).

Utilizados en conjunto, RE-AIM y CFIR podrían mejorar la eficacia de la planificación de la implementación al dilucidar las relaciones entre los factores enfatizados (o omitidos), lo que potencialmente podría promover la fidelidad y la adopción de la implementación y, por lo tanto, conducir a resultados óptimos de mantenimiento después del ensayo. En la Tabla 1 se resumen los dominios RE-OBJETIVO y CFIR, las definiciones, los constructos y las preguntas “quién, qué, dónde, cómo, cuándo y por qué” para los equipos de planificación.

El objetivo de este artículo es describir nuestro uso complementario del marco de evaluación RE-AIM y el marco explicativo del CFIR para ir más allá de las barreras de enumeración; identificar mecanismos potencialmente comprobables que influyen en el éxito de la implementación y, a su vez, contribuir al avance de la ciencia de la Implementación. Usando una intervención reciente basada en tecnología para el asma, el estudio Breathewell, como ejemplo, nosotros: (1) identificamos la presencia o ausencia de variables que contribuyen al éxito de la implementación; (2) desarrollar posibles estrategias de implementación que podrían mejorar la exhaustividad del proceso de planificación de la implementación; y (3) recomendar áreas para futuras investigaciones.

Materiales y métodos

Contexto

Características del entorno y Descripción del estudio Breathewell

El entorno para el estudio Breathewell fue Kaiser Permanente Colorado (KPCO), una organización de atención médica integrada que atiende a aproximadamente 600,000 miembros en el área de Denver-Boulder. El estudio Breathewell es un ensayo controlado aleatorizado pragmático para probar experimentalmente una intervención de divulgación habilitada por la tecnología dirigida a pacientes diagnosticados de asma que potencialmente usan en exceso beta-agonistas inhalados (medicamentos para aliviar el asma). El uso excesivo potencial se identifica cuando (1) los pacientes solicitan una recarga de su medicamento beta-agonista inhalado (calmante para el asma) con más frecuencia que cada 60 días; o (2) solicitan una recarga de un agonista beta sin haber llenado un medicamento controlador del asma (como un corticosteroide inhalado) en los últimos 4 meses. La intervención basada en tecnología utilizó el sistema de respuesta de voz interactiva (IVR) de KPCO y se interconectó entre el registro de salud electrónico (EHR), los pacientes y los proveedores (enfermeras y farmacéuticos). Llevamos a cabo nuestra planificación para implementar la intervención de recarga de agonistas beta desde noviembre de 2015 hasta enero de 2017, que es el enfoque de este estudio. Los participantes en el estudio eran miembros actuales de Kaiser Permanente Colorado, mayores de 18 años, con diagnóstico de asma en el momento de la aleatorización. La inscripción se produjo entre febrero de 2017 y febrero de 2018. Los participantes fueron aleatorizados a 1 de 3 grupos: Intervención de texto/Llamada telefónica, Correo electrónico o Atención Habitual. Los participantes fueron seguidos durante 6 a 18 meses, dependiendo de la fecha de inscripción. El estudio fue aprobado por las Juntas de Revisión Institucional de National Jewish Health y Kaiser Permanente Colorado. Los detalles del diseño del estudio se describen en otra parte (23, 24).

Razones para Implementar el Cambio de Práctica-Aumento de la Eficiencia de la Atención del asma

En la atención habitual del asma en KPCO, un grupo de enfermeras conocidas como administradores de atención del asma (ACM, por sus siglas en inglés) hizo un seguimiento de los pacientes identificados con recargas demasiado frecuentes de sus medicamentos de alivio del asma porque las recargas frecuentes pueden ser un indicador de un control deficiente del asma. El ACMs siguió un protocolo clínico estándar que incluía una revisión prolongada del historial médico del paciente junto con el teléfono, el portal de correo electrónico de EHR o el contacto por correo con el paciente para evaluar los síntomas del paciente y prevenir las exacerbaciones. El ACMs indicó al equipo del estudio Breathewell que muchos de los pacientes con los que se contactaron en relación con lo que parecía ser un uso excesivo de medicamentos para aliviar el asma, de hecho no estaban abusando del medicamento, sino que tenían situaciones como solicitar un inhalador de alivio para el asma adicional para guardar en su bolsa de gimnasio o recargar el medicamento temprano debido a viajes, etc. Como resultado, los MCA creían que pasaban una gran cantidad de tiempo revisando los registros y contactando a pacientes que no tenían un control deficiente del asma y que no necesitaban la experiencia del MCA. La extensión del estudio Breathewell con tecnología habilitada se diseñó para determinar si el paciente tenía síntomas para guiar el contacto con MCA.

Composición del equipo de implementación

El equipo multidisciplinario de planificación e implementación de 13 miembros estuvo compuesto principalmente (pero no exclusivamente) por investigadores y profesionales de la salud de KPCO. La composición del equipo de implementación incluyó a médicos, psicólogos y co-investigadores farmacéuticos, un ACM, dos bioestadísticos, un administrador de datos, un analista de datos/especialista en informática, un científico del comportamiento, un economista, dos gerentes de proyecto y un asistente de investigación. Si bien los pacientes con asma no participaron como miembros del equipo de implementación, los pacientes revisaron y editaron el contenido y la redacción de los mensajes de intervención antes de su uso en la divulgación del estudio.

Enfoque

Utilizamos una mezcla de datos prospectivos y retrospectivos, y documentos analizados cualitativamente y transcripciones de entrevistas individuales, para describir y evaluar las prioridades, los desafíos y las decisiones tomadas por el equipo de implementación durante el período de planificación de 14 meses. Primero, compilamos todas las agendas y minutas de las reuniones, luego las analizamos codificando para la alineación del dominio de RE-OBJETIVO. En segundo lugar, adaptamos un subconjunto de preguntas de entrevistas CFIR para mejorar nuestra comprensión de los constructos a nivel de entorno importantes para planificar la implementación de una intervención basada en la tecnología diseñada para mejorar la eficiencia de la prestación de servicios. En tercer lugar, entrevistamos a los miembros del equipo de planificación de la implementación individualmente en una oficina privada o sala de conferencias para fomentar la franqueza, y las transcripciones codificadas por dominios de RE-OBJETIVO y construcciones CFIR para ayudar a identificar lo que se enfatizó (o se perdió) durante la planificación que probablemente influyó en los resultados para la fidelidad de la implementación y el potencial para la adopción y el mantenimiento después del ensayo. En cuarto lugar, validamos estos hallazgos con el equipo de planificación de la implementación. Por último, resumimos las lecciones aprendidas y formulamos un proceso para desarrollar estrategias de implementación a fin de mejorar la planificación de la implementación futura y el éxito de la implementación.

Datos

Los datos incluyeron (1) documentos del equipo de implementación consistentes en agendas de reuniones y minutas detalladas bimensuales de reuniones del equipo registradas por un asistente de investigación y revisadas después de cada reunión por un director de proyecto y un investigador codirector; y (2) transcripciones literales de entrevistas retrospectivas con miembros del equipo de implementación.

Análisis

Revisión de documentos

Utilizamos métodos de revisión de documentos históricos (25) para identificar y describir los componentes del marco RE-AIM que fueron priorizados durante la planificación de la implementación. Para analizar estos documentos, primero codificamos de forma independiente el contenido de las actas de la reunión utilizando codificación inductiva para identificar temas y temas discutidos durante la fase de planificación. En segundo lugar, se aplicaron los cinco dominios de RE-OBJETIVO al contenido del acta de la reunión. Para comparar la aplicación relativa de los dominios de RE-OBJETIVO por parte del equipo durante la planificación, se asignaron de 1 a 10 puntos a cada dominio utilizando un método de ponderación sugerido por Glasgow, et al.: 1-4 = aplicación baja, 5-6 = aplicación media, 7-8 = aplicación alta y 9-10 = aplicación muy alta del marco (7).

Entrevistas

Después de completar la codificación de RE-OBJETIVO de las agendas y actas de las reuniones, realizamos entrevistas con el equipo de planificación y las analizamos utilizando componentes del marco de CFIR, organizados por los dominios A, I y M de RE-OBJETIVO, para explicar por qué las prioridades del equipo de planificación afectaron el éxito de la implementación. La guía de entrevistas fue desarrollada por un co-investigador externo retirado de las operaciones diarias del proyecto, y un gerente de proyecto interno, utilizando la herramienta guía de entrevistas disponible en el sitio web del CFIR (20). Ambos desarrolladores tenían experiencia en la aplicación de RE-AIM (6, 26) y otros marcos de implementación (2, 10). Revisaron la herramienta de la guía de entrevistas de CFIR para identificar preguntas relevantes para la adopción, implementación y mantenimiento posterior al ensayo de una intervención basada en tecnología desarrollada internamente. Las preguntas tenían por objeto orientar la reflexión sobre los problemas y las decisiones adoptadas para maximizar la adecuación, la viabilidad y la fidelidad de la intervención a nivel del entorno, y describir su potencial de sostenibilidad. Debido a que nuestro enfoque se centraba en el nivel de configuración, no incluimos preguntas que se centraran en los dominios de alcance o Eficacia a nivel individual de reorientación. Además, dado que la intervención se desarrolló internamente para mejorar la eficiencia de la prestación de servicios utilizando tecnología, se excluyeron las preguntas directamente relacionadas con los dominios de CFIR del Entorno Externo y las Características de los Individuos. Veinticinco preguntas fueron desarrolladas o adaptadas de la herramienta guía de entrevistas (ver Tabla 2). Once de los 13 miembros del equipo de implementación fueron entrevistados(los dos miembros del equipo que desarrollaron la herramienta de entrevista no fueron entrevistados). Las entrevistas duraron un promedio de 45 minutos (rango de 30 a 75 minutos) y fueron grabadas digitalmente y transcritas profesionalmente.

Dos miembros del equipo analizaron de forma independiente todas las transcripciones de entrevistas, aplicando primero códigos a priori que incluían los dominios de RE-OBJETIVO a nivel de configuración (Adopción, Implementación y Mantenimiento), los dominios CFIR seleccionados (Características de Intervención, Entorno Interno y Proceso) y los constructos CFIR específicos dentro de los dominios a los que se dirigía la pregunta de entrevista específica (8, 20). Las transcripciones se codificaron por segunda vez, agregando cualquier construcción o subconstrucción de CFIR relevante que surgiera de las respuestas de los participantes. Después de programar tres entrevistas, los programadores compararon la codificación, discutieron discrepancias y llegaron a un consenso sobre las interpretaciones del código. Después de analizar todas las entrevistas, los codificadores completaron una hoja de cálculo de Excel que enumeraba cada pregunta de la entrevista, y sus respectivos códigos de dominio de RE-OBJETIVO y CFIR, códigos de construcción CFIR, temas emergentes y citas de los entrevistados que ejemplificaban los códigos y temas asignados. Luego, los programadores compararon sus hojas de trabajo, discutieron cualquier discrepancia y alcanzaron un consenso final sobre códigos y temas.

Sobre la base de las hojas de trabajo finales, un evaluador creó una matriz que agrupaba los constructos CFIR relevantes bajo las categorías de RE-OBJETIVO de Adopción, Implementación y/o Mantenimiento. Los constructos CFIR enumerados fueron aquellos considerados como potencialmente influyentes en uno o más de los dominios de “OBJETIVO”, por lo tanto, algunos constructos se enumeraron más de una vez (por ejemplo, el constructo de cultura organizacional se enumeró en Adopción e Implementación). Cada evaluador extrajo de forma independiente cotizaciones representativas que confirmaban y/o negaban la alineación de las actividades del equipo de planificación con los constructos CFIR. Luego, cada evaluador asignó una calificación preliminar de alineación débil (un punto), moderada (dos puntos) o fuerte (tres puntos) con los constructos CFIR basados en estas citas y resumió la evidencia que respaldaba sus calificaciones. Luego, los evaluadores compararon cotizaciones y calificaciones entre las dos matrices, discutieron cualquier diferencia y llegaron a un consenso sobre las calificaciones y la evidencia. Durante una reunión del equipo de implementación, se presentó la matriz cualitativa combinada de resultados, calificaciones y citas, y todo el equipo llegó a un consenso sobre la interpretación de los datos y los temas principales.

Resultados

Revisión Histórica de Documentos

La aplicación de los dominios RE-AIM durante la planificación varió por dominio, con puntos asignados que variaron de 3 a 9, con un promedio de seis, lo que indica una aplicación general media del marco (ver Tabla 3). Las calificaciones que indican una aplicación de marco muy alta (nueve puntos) y alta (ocho puntos) para el Alcance y la Implementación, reflejaron el enfoque principal del equipo durante la planificación de la intervención. Los parámetros para diseñar la intervención incluyeron el uso de tecnología para mejorar la atención habitual abordando los factores de riesgo de asma. Las actas de las reuniones reflejaron un enfoque en los resultados de los datos de factores de riesgo del RSE y las aportaciones de las partes interesadas del ACMs para identificar los procesos y las posibles oportunidades de mejora. Las métricas de proceso para monitorear la fidelidad se establecieron durante la planificación para ser utilizadas durante la implementación, por ejemplo, el porcentaje de pacientes identificados contactados por la ACM, las percepciones de la ACM de los cambios en la forma en que asignaron su tiempo y las percepciones de la ACM del beneficio de la intervención para los pacientes. Además, durante todo el proceso de planificación tuvieron lugar múltiples conversaciones sobre la integración de la tecnología en el sistema para resolver los desafíos relacionados con la tecnología.

Aplicación de marco moderado para la eficacia (seis puntos), se evidenció en discusiones en las primeras etapas de la planificación que revisaron los indicadores de rendimiento de la atención del asma y los datos de salud del paciente para identificar una intervención adecuada. Por último, la adopción y el mantenimiento tuvieron una baja aplicación del marco (cuatro puntos y tres puntos, respectivamente), evidenciada por la discusión limitada de lo que podría tomar para que la intervención tecnológica se mantenga más allá del período de estudio como parte de la atención de rutina. Si bien las discusiones de adopción que consideraron la aceptabilidad de Breathewell para los ACM y los médicos involucrados en la prestación directa de servicios se llevaron a cabo con relativa frecuencia, los tomadores de decisiones estratégicas y fiscales no se identificaron ni discutieron durante la planificación. Por ejemplo, la importancia de capturar los costos, un tema que se reconoce como muy relevante para las decisiones de adopción y mantenimiento a nivel de los sistemas de salud (12), se discutió de forma intermitente, desde la perspectiva de los costos relevantes para el diseño y el mantenimiento continuo de Breathewell, en caso de que otro sistema de salud quisiera adoptarlo. El equipo también discutió la cuantificación del valor de reasignar el tiempo de MCA hacia los pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones, y la reducción del tiempo dedicado a revisar los gráficos y proporcionar alcance a los pacientes asintomáticos y bien manejados basándose únicamente en su solicitud de recarga de agonistas beta. Se reconoció que sería necesario comunicar el valor añadido de Breathewell para su continuación una vez finalizado el estudio.

Entrevistas

A continuación se presentan los resultados de nuestros análisis combinados de RE-AIM y CFIR de transcripciones de entrevistas, organizados por alineación de más fuerte a más débil dentro de los dominios de RE-AIM de nivel de configuración de implementación, adopción y mantenimiento.

Implementación

Las reflexiones de equipo confirmaron una alineación moderada a fuerte con construcciones CFIR asociadas con el dominio de Proceso. En la medida de lo posible, la intervención Breathewell se diseñó para alinearse con los protocolos establecidos y minimizar los cambios en los flujos de información existentes entre departamentos. Como confirmó una persona,” en realidad no había nada dentro del departamento de farmacia que cambiara porque en donde realmente se estaba enfocando el proyecto era en la unión entre la farmacia y los gerentes de atención del asma Also “Además, un miembro del equipo explicó que se instituyó un monitoreo diario manual de los pacientes para asegurar que cada paciente recibiera la atención adecuada, y que no se perdiera a ningún paciente,” La parte de extracción de datos está esencialmente automatizada, con la excepción de los problemas de TI que surgen de vez en cuando. Así que esa parte está automatizada, pero la comprobación manual toma unos minutos cada mañana.”

Los miembros del equipo estuvieron de acuerdo en que la participación de las partes interesadas era necesaria para promover su aceptación y el ajuste de la intervención dentro de los flujos de trabajo establecidos. Se prestó atención a involucrar a los líderes de opinión, “asma doc nos ayudó a obtener cualquier otra aprobación adicional que we”

El nombramiento formal de partes interesadas clave como miembros del equipo de planificación de la implementación desde el principio, fue enfatizado por varias personas como crítico, “meant significó que la enfermera, que era una de las administradoras de atención del asma, se reunía cada vez que nos reuníamos, y se convirtió en el intermediario entre el equipo y nuestro, y en gran medida parte de nuestro equipo.”

Por otro lado, engaging champions se limitó a aquellos interesados que fueron nombrados formalmente como miembros del equipo de planificación (i. e., médico de atención del asma, especialista en farmacia clínica y ACM). Por ejemplo, una persona señaló que el estrecho conocimiento del estudio representaba una amenaza para la fidelidad cuando un grupo hizo cambios inadvertidos dentro del EHR que impactaron en la programación de intervenciones, afirmando que ” no nadie hubiera pensado que cambiar un par de palabras en una plantilla que ellos (los farmacéuticos) estaban usando afectaría a esto de aquí que estábamos haciendo en el espacio de investigación.”En respuesta, el equipo instituyó el monitoreo diario para identificar problemas inesperados, pero reconoció que no era una solución sostenible”, monitoreamos las cosas diariamente to para asegurarnos de que si algo sucedía, no nos dimos cuenta de que iba a suceder, lo atrapamos.”Otro explicó que conformarse con una solución de monitoreo vs. una solución de programación se debió en parte a las limitaciones de tiempo y presupuesto de la investigación”, al descubrir cómo no tener que ser una persona de investigación que hace tanta supervisión?es una verdadera trampa 22 de cómo decidir cuándo y dónde poner ese esfuerzo?”

Las actividades y decisiones del equipo que apoyaban especialmente la fidelidad de la implementación, es decir, tomarse el tiempo para planificar y ejecutar la intervención de acuerdo con el protocolo, eran evidentes:

Además, un enfoque claro del equipo al diseñar la intervención fue la necesidad de alinearse con la cultura de la organización que enfatiza la seguridad del paciente y la calidad del servicio, una construcción asociada con el dominio del Entorno Interno:

la perspectiva de tratar de adoptar un enfoque más basado en la población para algo, para ser más abarcador, para asegurarse de que todos reciban atención consistente para asegurarse de que estamos llegando a todos, que es tan oportuno e innovador y tan rentable como puede ser think Creo que habla de la cultura de organization organización. Así que veo que se alinea muy bien

Los constructos CFIR asociados con las Características de Intervención influyeron en gran medida en la planificación, con énfasis de moderado a fuerte. Se reconoció que el diseño de una intervención basada en la tecnología que requería una interfaz con dispositivos para pacientes, sistemas de datos de atención médica y proveedores era altamente complejo:

, por lo que había barreras potenciales, sobre cómo extraer datos de varias bases de datos y cómo integrarlos y unirlos, y cómo alimentarlos o alimentarlos para que realmente funcionaran y funcionaran, y cómo involucrar a los pacientes.

Esta complejidad, a su vez, limitó la adaptación y la probabilidad. Una persona dijo: “Creo que las adaptaciones durante la intervención habrían sido un poco difíciles porque ya era ‘así es como va a ser al principio’.”

Cuando se le preguntó sobre los componentes de pilotaje (p.ej., probabilidad), este individuo indicó que la realización de un piloto no era factible dada la compleja programación involucrada, “hicimos mucho work para que funcionara para que esa población de pacientes lo probara para asegurarse de que todo funcionaba, pero no había un piloto real en el que comenzáramos como 100 personas.”

Adopción

Como se describió anteriormente, hubo un fuerte enfoque en dos dominios de Configuración Interna relevantes para la adopción: coherencia de la intervención con la cultura organizacional y asegurar que Breathewell fuera compatible con las herramientas y sistemas de comunicación habilitados por la tecnología que ya estaban en uso. Una persona dijo: “examinamos los objetivos de la innovación, de la buena atención, de usar la tecnología a nuestro favor Another”, Otro comentó que “ya estábamos trabajando como gerentes de atención del asma. Así que era parte de lo que ya estábamos haciendo.”

Por otro lado, dos construcciones CFIR de Configuración Interna que sugerirían un “tirón” hacia la adopción de la intervención, i. e., que fue impulsado por una tensión por el cambio, y que era una prioridad estratégica, no fueron respaldados por reflexiones de equipo. Como dijo una persona, ” la gente no estaba pidiendo la intervención necesariamente.”

La ausencia de un tirón claro se confirmó aún más cuando se le preguntó al equipo si la decisión de implementar Breathewell fue impulsada por la investigación, las operaciones o los líderes de la organización, y la cantidad de compromiso de liderazgo en la planificación de la implementación. Los miembros del equipo estuvieron de acuerdo en que la intervención se basó principalmente en la identificación de una oportunidad para mejorar la eficiencia de la atención, “Supongo que honestamente tenemos que decir que este es nuestro producto. “

Las características de la intervención también fueron relevantes para la posible adopción de la intervención después del ensayo, dada la creencia de los miembros del equipo de que la intervención proporcionaría una ventaja relativa a la atención habitual al agilizar la prestación de servicios y reducir la carga de ACMs. Sin embargo, los miembros del equipo también reconocieron que dependería de ellos “impulsar” la intervención al liderazgo demostrando que proporcionaba una ventaja competitiva. “fue diseñado para marcar la diferencia en la eficacia del sistema. partially depende en parte de nosotros ayudar a otros a entender qué nicho estamos llenando.”

Mantenimiento

Desde una perspectiva de proceso, a pesar de la atención del equipo en el diseño de la intervención para que fuera compatible con la infraestructura existente y se alineara con los valores culturales de que “los pacientes correctos reciben la atención adecuada en el momento adecuado”, hubo algunas “soluciones alternativas” necesarias por limitaciones para integrar plenamente la intervención en los sistemas existentes. La planificación para la modificación posterior al ensayo y el mantenimiento continuo de Breathewell fue débil. Los miembros del equipo reconocieron que la intervención requeriría una inversión de la organización para integrarla plenamente en los sistemas existentes, pero aún no habían evaluado el costo. Una persona afirmó que ” la forma en que está estructurado actualmente, no es tan portátil desde un punto de vista técnico y esa es probablemente la mayor preocupación que tengo en términos de traducirlo: mantenerlo en el cuidado habitual.”

Desde una perspectiva de Entorno Interno, como se describió anteriormente, los proveedores y el personal directamente involucrados en el manejo de la atención del asma se involucraron durante toda la planificación, sin embargo, el liderazgo organizacional de alto nivel no lo hizo. Se expresó incertidumbre en cuanto a qué personas o nivel de aprobaciones se necesitarían para continuar con Breathewell como atención habitual, porque no había un compromiso previo de la dirección de operaciones de asignar los recursos disponibles para mantener Breathewell después del ensayo.

Desde la perspectiva de las Características de la Intervención, dado que Breathewell es una intervención basada en la tecnología diseñada para mejorar la eficiencia, el equipo expresó el potencial de promover el mantenimiento posterior al ensayo demostrando su alineación con las prioridades de la organización de optimizar la eficiencia sin sacrificar la calidad:

Si podemos demostrar que es rentable para la atención habitual, es posible que aún lo podamos traducir, pero si resulta que no hay realmente implicaciones de costo, creo que a corto plazo, doing al hacerlo.

La Figura 2 resume la fuerza relativa de la alineación entre las respuestas del equipo a las preguntas de la entrevista y el subconjunto de constructos CFIR considerados relevantes para los dominios de RE-OBJETIVO a nivel de configuración de Adopción, Implementación y Mantenimiento.

Discusión

“Es algo así: vas en esta dirección, te topas con una pared, retrocedes, vas en esa dirección, te topas con una pared. Sigue hasta que encuentres el camino.”

En esta evaluación cualitativa de la planificación para la implementación de una intervención eficaz de gestión de la atención del asma mejorada con tecnología, descubrimos que el nombramiento formal de partes interesadas clave como miembros del equipo de planificación, abordar la complejidad del flujo de trabajo y del sistema y garantizar la compatibilidad con la cultura organizacional eran factores clave para promover una fidelidad de implementación muy alta. También encontramos que la alineación débil de las actividades de planificación con los constructos de CFIR del Entorno Interno que promueven la receptividad del liderazgo a las intervenciones, como la identificación de una tensión para el cambio, la alineación de la intervención con prioridades relativas y la participación del liderazgo en la planificación, probablemente la adopción y el mantenimiento limitados de la intervención después del ensayo. Además, al excluir los constructos de CFIR asociados con el Entorno Externo y los dominios de Características Individuales, nuestros análisis de la planificación pasaron por alto los posibles facilitadores de adopción y mantenimiento que pueden tener actividades de planificación más informadas, como la presión competitiva sobre la organización, así como las barreras potenciales, como el conocimiento y las creencias sobre el valor de la intervención para la organización.

Este es el primer estudio conocido que evaluó de manera integral las actividades de planificación y las reflexiones de equipo utilizando los marcos RE-AIM y CFIR. La combinación de marcos de trabajo mejoró juiciosamente nuestra capacidad de desarrollar estrategias de implementación comprobables y basadas en la teoría (27). Aplicando RE-OBJETIVO a las agendas y minutas de reuniones objetivas y documentadas prospectivamente, observamos que a lo largo de la planificación, el equipo se centró en identificar problemas y soluciones para garantizar el máximo alcance de la población objetivo, minimizar la interrupción de los flujos de trabajo existentes y garantizar que la intervención brindara servicios al paciente de manera efectiva y con una alta fidelidad de implementación. Las discusiones sobre las barreras a nivel de sistemas relacionadas con las complejidades de integrar una intervención basada en la tecnología en múltiples sistemas de comunicación electrónica demostraron las preocupaciones del equipo sobre las amenazas para mantener la intervención más allá del estudio. Sin embargo, faltaban en las agendas y actas discusiones sobre quién tendría que aprobar y asignar recursos organizacionales para mantener Breathewell. El resultado fue una intervención con un alcance relativamente alto (es decir, 1080 pacientes (84,5%) de los que potencialmente usaban en exceso un agonista beta, fueron alcanzados para la evaluación de la EHR); y alta fidelidad (es decir, la intervención Breathewell se completó según lo diseñado con pocas excepciones). La intervención también mejoró de manera efectiva la eficiencia de la prestación de atención, ya que el 41% de las solicitudes de inhaladores de alivio para el asma demasiado frecuentes se resolvieron mediante la intervención de IVR (es decir, no requirieron extensión de ACM) (24). Sin embargo, a pesar del éxito en el Alcance, la Eficacia (es decir, la mejora de la eficiencia) y la implementación, el equipo estuvo de acuerdo en que había pocas probabilidades de que se adoptara y mantuviera Breathewell. Mientras que el uso parcial de RE-AIM (i. e., uso de dominios seleccionados) ha sido apoyado por sus autores en revisiones recientes del marco (6, 12), la atención a los cinco dominios de RE-OBJETIVO durante la planificación es necesaria para el éxito de la implementación. Los debates sobre el mantenimiento al comienzo y a lo largo de la planificación de la ejecución son particularmente importantes para los proyectos plurianuales, a fin de identificar cualquier cambio imprevisto en los ámbitos externos y/o internos que pueda afectar a las prioridades de la organización.

Al combinar frameworks, es importante asegurarse de que puedan producir información complementaria y evitar conjuntos de construcciones excesivamente complejos, conflictivos o redundantes (27). Se están elaborando recomendaciones y herramientas para seleccionar los marcos más apropiados para diferentes fines (28, 29) y en el futuro pueden ayudar a los científicos encargados de la aplicación a seleccionar los marcos más pertinentes para sus necesidades específicas de proyecto. Como mínimo, debe justificarse por qué se seleccionó un marco o una combinación de marcos (30).

En este proyecto, el uso de constructos CFIR para guiar la reflexión del equipo iluminó la presencia o ausencia de factores motivacionales y estructurales que, de ser atendidos, podrían haber mejorado la probabilidad de adopción y mantenimiento. Las características de la intervención en sí estaban cuidadosamente alineadas con la cultura organizacional y aseguraban su compatibilidad con la infraestructura existente. Faltaban varios indicadores relacionados con el clima y la preparación institucionales, que, de estar presentes, podrían aumentar la motivación o la “atracción” para adoptar la intervención. Los factores ausentes incluyeron la falta de una tensión conocida por el cambio, una prioridad relativa o un acuerdo preexistente de los líderes para comprometer los recursos disponibles para integrar y mantener por completo Breathewell si era efectivo. El equipo reconoció que, en retrospectiva, la falta de compromiso de liderazgo o de líderes fuera del equipo de implementación y los gerentes de atención del asma (por ejemplo, liderazgo de TI, farmacia y planes de salud y asma) puede haber limitado su integración completa en los sistemas y flujos de trabajo de la organización.

Fue iluminador reflexionar sobre nuestros procesos de planificación a través de una lente CFIR. Sin embargo, a diferencia de RE-AIM, donde la consideración de los cinco dominios puede mejorar los resultados de implementación y diseminación en diversas intervenciones (31), la relevancia de los dominios y constructos de CFIR utilizados para explicar por qué la implementación tuvo éxito o fracasó puede variar según la intervención y el entorno (32). Por ejemplo, los constructos asociados con el cambio de comportamiento, como la autoeficacia y la etapa individual del cambio (33, 34) se aceptan como importantes para las intervenciones administradas por humanos, pero probablemente son menos necesarios para la implementación exitosa de una intervención automatizada. Por otro lado, la adopción y el mantenimiento después del ensayo de una intervención desarrollada internamente todavía pueden requerir la demostración de su ventaja relativa desde la perspectiva de un paciente, competidor o regulador (17). Por lo tanto, mientras que el CFIR está diseñado para ser flexible, los cinco dominios del CFIR deben revisarse durante la planificación para identificar proactivamente qué conjuntos de constructos pueden influir en la integración completa de la intervención en el cuidado habitual, así como la receptividad o “atracción” para adoptar y mantener la intervención después del ensayo, y cualquier constructo que no sea relevante dado el proyecto.

La literatura sobre cambios en la práctica recomienda que las organizaciones dediquen tiempo a la planificación previa a la implementación para asegurarse de que la intervención se ajuste a los sistemas, estructuras y flujos de trabajo existentes (35, 36) y se pueda entregar con alta fidelidad (2). Descubrimos que nuestro fuerte enfoque en varios determinantes clave del éxito de la implementación: la participación de los principales interesados para comprender los desafíos de su flujo de trabajo; el conocimiento de la complejidad estructural de la organización; la compatibilidad con sus sistemas complejos; y la comprensión de su cultura que priorizaba las experiencias de los pacientes y la calidad de la atención resultó en una intervención basada en la tecnología que se ejecutó con alta fidelidad. Sin embargo, la planificación para maximizar el ajuste y la fidelidad fue insuficiente para asegurar la adopción y el mantenimiento después del ensayo, dada la ausencia de varios determinantes que están asociados con el “tirón” en la literatura de difusión (3, 37). La ausencia de estos factores de atracción indica la necesidad de utilizar estrategias de difusión selectiva o de “impulso” para provocar un “impulso” para adoptar y mantener la intervención (3, 4). Por lo tanto, nuestro equipo de implementación de Breathewell podría utilizar estrategias de “empuje” para crear “atracción” promoviendo su alineación con la cultura de la organización, su compatibilidad con los sistemas y servicios existentes y la evidencia de su ventaja relativa sobre el status quo. Una lección clave es que, si bien la atención proactiva a los factores de reorientación y CFIR a lo largo de la planificación es ideal, el uso de estos marcos para guiar la reflexión en cualquier momento durante la implementación podría ayudar a los equipos de implementación a aumentar la atracción, al (1) comunicar cómo la intervención satisfará específicamente los deseos y necesidades de los líderes organizacionales, las partes interesadas y los pacientes; y (2) especificar qué inversiones son necesarias para asegurar que haya capacidad organizacional para sostenerla. En el cuadro 4 figura un resumen de las principales lecciones aprendidas.

Recomendaciones a los Equipos de Planificación de Implementación para Mejorar las Probabilidades de Éxito de la Implementación

Cuando se le preguntó si se anticiparon desafíos específicos durante la planificación, un miembro del equipo de implementación respondió,

He aprendido que no hay mucha razón para sentarse e intentar averiguar qué va a salir mal, per se, porque nunca será eso you tienes que planificar un proceso para saber cómo vas a tomar una decisión cuando algo sale mal o cuando te encuentras con un barrera, pero no lo que es esa en concreto.

La variación extrema en contextos, estructuras y tipos de intervenciones externos e internos puede limitar la generalización de nuestros hallazgos específicos sobre factores cuya presencia o ausencia probablemente influyeron en nuestros resultados de adopción, implementación y mantenimiento. Además, factores como la tensión por el cambio y las prioridades organizacionales pueden cambiar a lo largo de un estudio de varios años, dado el contexto dinámico en el que opera la atención médica. Por lo tanto, recomendamos que los equipos de implementación se tomen el tiempo para identificar un conjunto de determinantes relevantes específicos del sistema y de la intervención para la adopción, implementación y mantenimiento, adapten sus estrategias de implementación y construyan un proceso para reflejar y reevaluar periódicamente los factores y estrategias para que sigan siendo relevantes. Al hacerlo, se creará un método continuo para identificar y resolver problemas a medida que ocurran. Para conocer estrategias específicas para aumentar la Adopción, el Mantenimiento y el éxito de la Implementación de la reorientación (véase el Cuadro 5).

Limitaciones

Mientras que nuestro uso de los dos marcos en combinación nos permitió no solo evaluar, quién, qué, dónde, cuándo y cómo (RE-APUNTAR), sino también explicar por qué la implementación (CFIR) puede haber tenido éxito o no, particularmente con respecto a la presencia o ausencia de factores de atracción (p. ej., tensión para el cambio o presión de grupo), otros marcos, como PRISM, incluyen variables contextuales útiles para adaptar las intervenciones a fin de mejorar su ajuste y viabilidad (38). Además, los marcos específicos de resultados, como la Herramienta de Evaluación de la Sostenibilidad del Programa (39), que se centra en el mantenimiento a nivel de establecimiento, se pueden utilizar para definir los conjuntos de condiciones que deben estar presentes o ausentes para sostener el cambio de práctica (10, 40).

También tomamos algunas decisiones basadas en la teoría en un intento de identificar qué construcciones de CFIR probablemente influyeron en dominios específicos de REORIENTACIÓN. Sin embargo, descubrimos que, si bien algunos constructos se entendían bien como determinantes importantes para el éxito dentro de un dominio específico (por ejemplo, tensión para el cambio para la Adopción; compromiso de los recursos disponibles para el Mantenimiento) (41), otros pueden ser relevantes para el desempeño en múltiples dominios de reorientación (por ejemplo, compromiso de liderazgo para la Adopción y el Mantenimiento, y cultura para la Adopción y la Implementación) (1). Medir formalmente los constructos de CFIR y modelarlos cuantitativamente puede ser útil para determinar el grado de constructos específicos, moderar o mediar los resultados del dominio de RE-OBJETIVO individual (42). Por otro lado, dado que varias de las construcciones del CFIR se superponen (por ejemplo, los líderes, las partes interesadas o los campeones pueden ser la misma persona o diferentes, dependiendo de su papel en la implementación), sería necesario definir qué o a quién medir para el entorno y la intervención específicos (43). Puede darse el caso de que no sea práctico medir organizaciones en una amplia gama de determinantes hipotéticos, y poco práctico generalizar qué factores de CFIR son determinantes de qué dominios de REORIENTACIÓN.

Nuestro estudio revela varias áreas para futuras investigaciones. En primer lugar, se necesita la aplicación complementaria de RE-AIM y CFIR a otros estudios de implementación para confirmar la utilidad de utilizar constructos CFIR para explicar y mejorar el rendimiento en los dominios de RE-AIM. En segundo lugar, la aplicación de métodos analíticos, como el análisis comparativo cualitativo (10), para comparar conjuntos de factores o condiciones que son suficientes o necesarios para el éxito de la implementación, puede ayudar a informar las estrategias de implementación adecuadas. En tercer lugar, el uso de medidas para modelar cuantitativamente las vías en las que los factores de CFIR moderan (tirón) o median (empujón) LOS resultados pueden conducir a un modelo conceptual integrado que mejorará su uso complementario. Por último, probar experimentalmente las estrategias de implementación diseñadas para promover condiciones favorables para el éxito de la implementación, como las recomendadas en la Tabla 5, contribuirá a mejorar la eficacia de la planificación de la implementación.

Conclusiones

Nuestro estudio aborda una importante brecha en la ciencia de la implementación, ilustrando cómo la aplicación complementaria de marcos de evaluación (RE-AIM) y explicativos (CFIR) puede identificar la presencia o ausencia de variables necesarias para el éxito de la implementación. Este enfoque demostró que la atención a los factores importantes para maximizar el ajuste de una intervención dentro de un sistema de salud, y el monitoreo de la recepción de los servicios más apropiados por parte del paciente, produjo una intervención con alto alcance y fidelidad de implementación, pero con baja probabilidad de adopción o mantenimiento después del ensayo. Identificamos construcciones de CFIR modificables que podrían mejorar la receptividad para adoptar y mantener intervenciones basadas en la evidencia. Recomendamos la evaluación temprana y la atención a estos constructos para informar la adaptación de las estrategias de implementación para maximizar el éxito de la implementación.

Declaración de disponibilidad de datos

Los conjuntos de datos generados para este estudio están disponibles a petición del autor correspondiente.

Declaración de Ética

Los estudios con participantes humanos fueron revisados y aprobados por la Junta de Revisión Institucional de Kaiser Permanente Colorado. El consentimiento informado escrito para la participación no fue requerido para este estudio de acuerdo con la legislación nacional y los requisitos institucionales.

Contribuciones de autor

DK y JS desarrollaron el plan de diseño, la selección de marcos, el enfoque analítico, el desarrollo de preguntas de entrevista y códigos a priori. JS y CA ayudaron a compilar y codificar documentos históricos y llevaron a cabo las entrevistas del equipo de implementación. Las transcripciones de intervención codificadas y analizadas por DK y JS fueron validadas por BB, MR, DR, NW y CA. Todos los autores aportaron contenido, aportaron retroalimentación sobre tablas y figuras, revisaron el manuscrito y contribuyeron al concepto y diseño del estudio.

Financiación

El desarrollo y publicación de este artículo fue financiado por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (R01HL126125).

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un conflicto de intereses potencial.