Grupos de Cáncer: Hallazgos Vs Sentimientos

¿Por qué las Investigaciones de Grupos Potenciales de Cáncer Ambiental A Menudo No Son Concluyentes?

Una variedad de factores a menudo trabajan juntos para crear la apariencia de un grupo donde no ocurre nada anormal. Buscar racimos es análogo a dibujar un ojo de buey después de haber lanzado dardos a la pared al azar. En esta situación, es posible que haya un lugar en el que se pueda dibujar un blanco que deje varios dardos cerca de algún centro común. Según la Sociedad Americana del Cáncer, se diagnosticó cáncer en un estimado de 1,268,000 estadounidenses en 2001. Encontrar grupos en los datos de cáncer es, por lo tanto, algo así como buscar patrones en la ubicación de más de un millón de dardos lanzados a una diana del tamaño de los Estados Unidos.

La definición del área geográfica que se investigará en un estudio de conglomerados de cáncer suele ser problemática. Si la hipótesis de que las tasas de cáncer en un área determinada pueden ser elevadas proporciona el impulso inicial para el estudio, la tentación natural es estudiar solo el área que incluye los casos que inspiraron el estudio. Este problema se denomina “sesgo de preselección” porque implica que los investigadores preseleccionen el área geográfica de un estudio en función de lo que ya saben que revelaría una investigación de ciertas áreas. De la misma manera que la manipulación de distritos electorales, incluidos ciertos votantes en un distrito electoral, puede dar forma al resultado de las elecciones, el sesgo de preselección, incluidos ciertos pacientes en el área geográfica de un estudio, puede dar forma al resultado de las investigaciones de grupos de cáncer.

El problema de “dibujar el blanco” se aplica no solo al espacio, sino también al tiempo. Un estudio de 2 conglomerados en una ciudad de Ontario señaló que ” la tendencia es incluir todos los años en los que se reportaron casos , maximizando y magnificando así cualquier efecto que pueda estar presente.”

Una tercera forma en que el problema del ojo de buey puede sesgar los resultados es en la selección de qué cáncer incluir como parte de un posible grupo. En el caso de una posible agrupación de cáncer pediátrico en Toms River, Nueva Jersey, los investigadores comenzaron analizando cada categoría de cáncer infantil e incluyeron en su investigación aquellas categorías de cáncer cuyas tasas se elevaron significativamente en Toms River. El umbral de elevación significativa que se utilizó significaba que por cada 20 categorías de cáncer examinadas, 1 calificaría como significativamente elevada. Estos problemas pueden aumentar aún más cuando se consideran más categorías, por ejemplo, grupos de edad y género.

Estos tipos de expansiones son problemáticos porque cuanto mayor sea el número de cánceres, áreas y períodos de tiempo posibles que se evalúan como grupos potenciales, mayor será la probabilidad de que los casos distribuidos aleatoriamente aparezcan como grupos. Además, los vínculos que se han demostrado entre la exposición a sustancias químicas cancerígenas y la elevada incidencia de cáncer han conllevado tasas elevadas de cánceres extremadamente específicos: El DES, en dosis altas, aumenta el riesgo de adenocarcinoma vaginal, la exposición al MCV aumenta el riesgo de angiosarcoma hepático. Una cosa que tienen en común estos casos documentados de prevalencia elevada es que el agente químico aumenta constantemente el riesgo de un cáncer específico, no de todos los cánceres por igual.

A menudo en estos debates, sin embargo, un conjunto creciente de efectos está supuestamente vinculado a una sola causa. Esto se ilustra acertadamente a través de uno de los casos de cáncer en racimo más publicitados en los últimos años, el caso de Erin Brockovich. Dramatizado en una película importante con Julia Roberts interpretando a la Sra. Brockovich, una asistente legal que trabajaba con residentes locales, el caso se refería a la liberación de cromo-6 en el suministro de agua de Hinkley, California, por Pacific Gas and Electric. La demanda culpó al químico de docenas de síntomas, desde hemorragias nasales hasta cáncer de mama, abortos espontáneos, enfermedad de Hodgkin y deterioro de la columna vertebral. Se ha demostrado que los trabajadores que inhalan grandes cantidades de cromo-6 durante largos períodos tienen un riesgo elevado de desarrollar cánceres de pulmón y de seno. Pero nunca se ha demostrado que el cromo-6 esté relacionado con ningún otro cáncer humano, ni que sea cancerígeno en ningún grado cuando se disuelve en agua potable.

Es de esperar que algunos agrupamientos sean el resultado solo de la casualidad. Es razonable que las personas busquen explicaciones para las tasas de cáncer más altas de lo esperado, pero la epidemiología no siempre ofrece una causa identificable.

A veces, la presión pública puede impulsar a los funcionarios de salud pública a llevar a cabo una investigación que no creen que esté justificada. Es poco probable que las investigaciones realizadas después de que los expertos hayan llegado a la conclusión de que no se está produciendo nada fuera de lo común produzcan resultados notables.

Los miembros de la comunidad que plantean preocupaciones sobre posibles grupos se explicarán con frecuencia en términos de un sentimiento de” sentido común ” de que algo está mal. A menudo, no se inclinan a esperar pacientemente una investigación metódica y en profundidad por parte de las autoridades de salud pública.

Una investigación sobre el cáncer infantil en Toms River, Nueva Jersey, proporciona información sobre las presiones que pueden ir en contra de la investigación científica equilibrada. Toms River es la ubicación de 2 sitios de “Superfondo”, lugares que la Agencia de Protección Ambiental (EPA) ha designado como una alta prioridad para la limpieza debido a la presencia de desechos peligrosos.

Una enfermera de una sala de oncología pediátrica de Filadelfia notó que muchos de sus pacientes eran del área de Toms River y especuló que una causa ambiental podría estar elevando las tasas de cáncer pediátrico en Toms River. Cuando los padres señalaron sus preocupaciones a la atención de las autoridades estatales, en 1996, el estado evaluó las tasas de cáncer y no encontró motivo de alarma. Una portavoz del Departamento de Salud de Nueva Jersey explicó que el estado, con base en los datos existentes sobre las tasas de cáncer, no creía que una investigación integral de conglomerados fuera económica o útil, porque el número de cánceres infantiles “no era estadísticamente significativo”.”

Sin embargo, el estado se movió para abordar la preocupación de la comunidad con una serie de investigaciones sobre posibles fuentes de riesgo de cáncer, incluidos los sitios del Superfondo. Los padres aportaron un sentido de urgencia a la discusión. “Esta es una enfermedad terrible, y estos niños sufren…. Estos chicos no tienen tiempo para esperar. Tengo otros dos hijos y estoy muerta de miedo”, dijo una madre de una víctima de cáncer infantil.

“En mi corazón y en mi mente, no tengo ninguna duda. Ahora, depende de los científicos usar la lógica y el sentido común para llegar a la verdad”, dijo Linda Gillick, presidenta de un comité ciudadano organizado para abordar el problema y madre de otra víctima de cáncer.

Cuando los padres estaban seguros, los científicos no lo estaban. Los datos sobre las tasas de cáncer que estaban disponibles cuando los miembros de la comunidad plantearon sus preocupaciones por primera vez no mostraron más cáncer del que los científicos podrían haber esperado encontrar en una distribución aleatoria en Toms River. Los residentes convencieron a sus representantes en el congreso para que pidieran a los funcionarios federales una investigación que los funcionarios de salud estatales dijeron que sería inútil. En última instancia, el estudio se llevó a cabo como un esfuerzo conjunto entre funcionarios estatales y la Agencia Federal para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades.

Como parte del esfuerzo de su grupo, Linda Gillick viajó a Washington, DC para defender una asignación especial de line 1 millón para el estudio Toms River en uno de los proyectos de ley de asignaciones anuales del Congreso. Finalmente, el Congreso aprobó el tema.

Los ciudadanos preocupados tuvieron, por lo tanto, un impacto doblemente decisivo en la cuestión. Después de convencer a los representantes del Congreso para que eludieran a los expertos estatales en cáncer y lanzaran una investigación federal, los activistas ciudadanos intervinieron de nuevo para aumentar los fondos para el estudio por encima de la cantidad asignada en el proceso presupuestario normal. En ambas coyunturas, la preocupación y el miedo del público anularon las decisiones de los administradores encargados de establecer prioridades de salud pública basadas en hallazgos científicos.

El estudio, que tardó más de 5 años en completarse, concluyó que “ningún factor de riesgo evaluado parece ser el único responsable de la elevación general de la incidencia de cáncer infantil en el municipio de Dover.”El estudio encontró que la mayoría de los casos de cáncer infantil en el área no tienen explicación; el único vínculo ambiental compatible era el que existía entre la exposición prenatal al agua potable contaminada y la leucemia pediátrica en las niñas.

El Dr. Eddy Bresnitz, epidemiólogo del estado de Nueva Jersey, explicó que incluso la estrecha relación encontrada en el estudio podría ser una casualidad. “Debido al número relativamente bajo de sujetos de estudio y otros factores, el azar no puede excluirse como una posible explicación de los hallazgos.”

” No se puede tener un niño con leucemia viviendo a dos casas de un niño con un tumor, bebiendo la misma agua y respirando el mismo aire, y dime que no contrajeron cáncer por exposición”, dijo Linda Gillick al New York Times. “Ese es mi sentido común al hablar.”

Los estudios científicos que vinculan el riesgo elevado de cáncer con causas ambientales generalmente han involucrado períodos de latencia de años entre la exposición a factores carcinógenos y el desarrollo del cáncer. Los casos de DES no se hicieron evidentes hasta más de 10 años después de su uso, y la exposición al MCV en plantas de vinilo tarda años en causar cáncer. Incluso el tabaquismo y la exposición al sol, los dos factores de riesgo de cáncer evitables más ampliamente documentados, pueden tardar media vida en hacer que su efecto sea evidente. El problema de latencia surge de dos maneras en las investigaciones de conglomerados de cáncer inspiradas en la comunidad.

En primer lugar, algunas de las personas que estuvieron expuestas a la sustancia química ambiental bajo investigación pueden haberse alejado del área antes de que comenzara la investigación. Si posteriormente desarrollan cáncer en sus nuevos hogares, su ausencia disminuye la perceptibilidad del racimo. Si se mantienen sanos, su ausencia del área aumenta efectivamente la magnitud aparente del racimo.

En segundo lugar, es posible que algunos de los casos de cáncer que ocurren dentro del área investigada no sean atribuibles al entorno local. Si algunas de las personas a las que se les diagnosticó cáncer se mudaron al área poco antes de ser diagnosticadas, se deben tomar medidas para asegurar que sus casos de cáncer no se atribuyan a causas locales.

El problema más importante que afecta a los datos sobre posibles casos de cáncer es que, por lo general, el cáncer no es una enfermedad que deba notificarse. El Gobierno mantiene registros amplios y completos de la incidencia de muchas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis y las enfermedades venéreas, a fin de hacer un seguimiento y contrarrestar posibles brotes. Para el cáncer, sin embargo, no existe tal registro. Recientemente, varios estados han comenzado registros estatales de cáncer. Estos son útiles hasta cierto punto, pero carecen de datos históricos, están plagados de problemas de cumplimiento médico y es posible que no puedan llevar una cuenta precisa de los diagnósticos hechos fuera del estado. Este último tema es particularmente problemático, ya que muchos diagnósticos definitivos de cáncer se hacen en los principales centros médicos para pacientes que provienen de fuera del estado en busca de la mejor experiencia.

Estos problemas pueden llevar a que el número de casos reales de cáncer dentro de un área determinada sea insuficiente o excesivo, y también pueden no ser espacialmente neutros. Si se detectan menos casos cerca de una frontera estatal, por ejemplo, porque los padres están diagnosticando a sus hijos en el siguiente estado, esto puede dar lugar a una impresión artificial de agrupación espacial.

En ausencia de requisitos de notificación, el NCI ejecuta un programa llamado SEER (Vigilancia, Epidemiología y Resultados finales), que documenta la prevalencia del cáncer en una muestra de la población de los Estados Unidos para determinar los niveles de referencia de varios cánceres. El programa utiliza información de hospitales, laboratorios de patología, médicos y certificados de defunción para determinar quién tiene cáncer, complementada con encuestas de población. El programa SEER ha estado en funcionamiento desde 1973 y cuenta con procedimientos de control de calidad que maximizan la precisión y la integridad de sus resultados. Además, muchos estados proporcionan apoyo adicional para el mantenimiento de la información del registro de cáncer más allá de la proporcionada por SEER.

Estos programas son útiles, pero la información histórica a largo plazo sobre la incidencia del cáncer solo está disponible para algunas partes del país. La población encuestada por SEER, un subconjunto de la población total de los Estados Unidos, está diseñada para ser una muestra representativa de la población nacional. Si el área local en la que se lleva a cabo una investigación de conglomerados de cáncer difiere demográficamente de la población nacional, es posible que los niveles esperados de cáncer establecidos por SEER no se apliquen al área en estudio.

El problema de recolección de datos es significativo porque la única manera de determinar si la tasa de cáncer en una comunidad es anormalmente alta es compararla con una tasa esperada. La tasa esperada forma el “denominador” en una figura de prevalencia, el nivel normal de cáncer que se usa como referencia para determinar si la tasa en un área determinada es elevada. Sin una tasa esperada precisa, no hay manera de decidir si el nivel de cáncer en una comunidad determinada es motivo de preocupación.

Como se discutió anteriormente, la naturaleza de las distribuciones aleatorias es tal que se puede esperar que cierta cantidad de agrupamiento ocurra simplemente por casualidad. Es convencional entre los científicos considerar que una tasa elevada de cáncer es “estadísticamente significativa” si el azar por sí solo produce tanta o más elevación en menos del 5% de las veces. Esto se escribe comúnmente en la literatura científica como ” P < .05, ” donde P es la probabilidad de ver tal elevación si solo el azar está en acción. Con este criterio, si se examinan las tasas de cáncer en 100 vecindarios, y los casos de cáncer ocurren al azar, se debe esperar encontrar alrededor de 5 vecindarios con elevaciones estadísticamente significativas.

Cualquier cantidad inusual de cáncer tenderá a provocar preocupación, independientemente de si se debe al azar o a una causa más concreta. Como resultado, el hallazgo de que hay una elevación sustancial en las tasas de cáncer sugiere que se puede justificar una investigación adicional sobre las posibles causas, pero no establece por sí solo que exista una causa en particular.

Cuando un grupo de personas que viven en una proximidad geográfica entre sí presentan una tasa elevada de cáncer, la tasa puede reflejar características distintas de la geografía que comparten las personas en el área afectada. Características como dietas y patrones de ejercicio similares pueden tender a estar geográficamente “agrupadas” porque las personas de bajos ingresos que comen desproporcionadamente más alimentos grasos viven cerca unas de otras, porque los suburbanitas conscientes de la salud viven en el mismo vecindario o porque las tasas de tabaquismo tienden a diferir de una comunidad a otra. En cualquiera de estos casos, se podría demostrar la existencia de un grupo geográfico, incluso si no hubiera carcinógenos químicos en el medio ambiente.

No importa cuántas posibles causas de cáncer ambiental se contemplen, siempre será posible que algún químico hasta ahora ignorado en el medio ambiente esté elevando las tasas de cáncer. Por lo tanto, las investigaciones de posibles causas ambientales para el cáncer se pueden extender casi indefinidamente, a medida que se examinan más y más posibles carcinógenos.

Las muchas formas en que se puede dibujar un “ojo de buey”, los problemas de latencia, la falta de notificación del cáncer, los comportamientos y antecedentes similares de las personas que viven cerca unas de otras y los caprichos del azar reducen la probabilidad de que las investigaciones de los grupos de cáncer ambiental propuestos confirmen los peligros ambientales como fuente de cáncer humano. Tal confirmación puede lograrse en el futuro, y estos problemas no son razones para descartar los esfuerzos por identificar grupos de cáncer ambiental. Pero tampoco es aconsejable ignorar estos enigmas simplemente porque su presencia dificulta los esfuerzos para encontrar una causa de cáncer.