Hair Today Gone Tomorrow

Jerry Shapiro, MD

El Dr. Shapiro, experto en tratamiento de la caída del cabello, proporcionó a la audiencia un enfoque práctico para tratar la caída del cabello. El Dr. Shapiro ejerce en Vancouver, Canadá y Nueva York, Nueva York. En Canadá, atiende a 60-70 pacientes por día y el 70 por ciento de sus pacientes son mujeres. el 35 por ciento son efluvios de LPH y telógeno, el 30 por ciento son alopecia areata y el 35 por ciento son alopecias cicatriciales.

Pérdida de cabello en mujeres: Parte 1

Es importante saber que al menos un tercio de las mujeres experimentan pérdida de cabello y el efecto de la pérdida de cabello en las emociones de los pacientes a menudo es subestimado por los médicos. Como médico, casi necesitas actuar como detective para averiguar la causa de la pérdida de cabello. Es imperativo que pase una buena cantidad de tiempo hablando con sus pacientes sobre su pérdida de cabello, tratando de evaluar una duración aproximada del tiempo desde que comenzó su pérdida de cabello. Cabe destacar que los casos más jóvenes de MPHL y FPHL que el Dr. Shapiro ha visto tienen ocho años y ocurren de repente en comparación con gradualmente. Pregunte a sus pacientes si su pérdida de cabello fue repentina o gradual. Otro paso importante en la evaluación de la pérdida de cabello es evaluar el patrón. Todos deberíamos estar familiarizados con la clasificación Ludwig de Pérdida de Cabello de Patrón Femenino que va de las clases I a III. También es importante abordar si la pérdida de cabello se está adelgazando o derramando. La pregunta clave para el desprendimiento es preguntar “¿ hay pelo en la almohada?”y” ¿hay pelo en tu comida? o en la estufa? Hay pelo en la nevera?”Tenga en cuenta que necesita perder el 50 por ciento del cabello del cuero cabelludo para notar cualquier cambio clínico. Entonces, alguien que tiene 100,000 pelos y alguien que tiene 50,000 pelos se ven exactamente iguales, no necesariamente se puede ver eso clínicamente.

El siguiente paso en la evaluación es determinar si el cabello se está cayendo de las raíces o si se está rompiendo. La pérdida de cabello de las raíces puede estar asociada con AGA, efluvio telógeno o alopecia areata; rotura de cabello con tinea capitis, cosméticos/tricotilomanía o anomalías en el tallo del cabello. Una evaluación exhaustiva también incluye tener una buena historia familiar. Recuerde que los antecedentes familiares incluyen hermanos, tías, tíos y abuelos, no solo la madre y el padre. Las prácticas de cuidado del cabello también son muy importantes, es decir, ¿con qué frecuencia van a la peluquería, con qué frecuencia se lavan el cabello con champú, qué productos se aplican en el cuero cabelludo? Hay tipos de prácticas de cuidado del cabello que pueden causar pérdida de cabello.

Al hablar con sus pacientes femeninas, debe abordar cualquier enfermedad sistémica, parto reciente, cirugía reciente y cualquier factor de estrés psicosocial. Los factores de estrés psicosociales como el duelo, la ruptura/divorcio y la bancarrota pueden iniciar un efluvio telógeno. Los nuevos medicamentos pueden iniciar la caída del cabello en un plazo de uno a tres meses. (Algunos de estos medicamentos incluyen acetretina, heparina, interferón alfa, isotretinoína, ramipril y muchos más.)

Los factores que podrían indicar un exceso de andrógenos y, por lo tanto, pueden contribuir a la pérdida del cabello incluyen dermatitis seborreica, acné, hirsutismo y ciclos menstruales irregulares. Otras preguntas importantes incluyen signos de hipo o hipertiroidismo, menstruación abundante y una dieta vegetariana.

Cinco etapas de la Evaluación Clínica

1. Distribución de la pérdida de cabello: ¿dónde está en el cuero cabelludo? Tendemos a pensar que esto es solo en la parte superior, pero ese no es el caso.
2. Inflamación, escamas y eritema
3. Cicatrización vs. sin cicatrización: es posible que tenga que usar su dermatoscopio para ver los ostias.
4. Calidad del tallo del cabello: determine cuánto han crecido y si los pelos están rotos o no. ¿Están creciendo nuevos pelos? Esto puede decirle si el tratamiento está funcionando o no patients a los pacientes les gusta oír que hay un nuevo crecimiento.
5. Prueba de tracción: tira a las 60 horas para ver cuántos pelos puedes obtener. Asegúrese de que los pacientes no se hayan lavado con champú ese día, ya que los resultados pueden dar un falso negativo.

Herramientas de diagnóstico

Hay varias herramientas de diagnóstico nuevas disponibles para el cuero cabelludo, que incluyen dermascopía (aumento de 10 veces), videodermascopía (aumento de 50 a 100 veces) y foliscopio que aumenta el cuero cabelludo de 50 a 100 veces. Esto puede contar cuántos pelos tiene el paciente por centímetro cuadrado y determinar qué tan anchos son los pelos. Te dirá cuántas micras tiene cada cabello individual y te dará un promedio al final. Los pacientes realmente aprecian esto, ven que lo haces frente a ellos y sienten que estás haciendo algo muy útil. El Dr. Shapiro siente que, debido a esto, ha podido reducir el número de biopsias porque ahora puede hacer un diagnóstico con frecuencia usando tricoscopia o foliscopio. Por lo general, desea que sus cabellos tengan un diámetro de tallo de pelo de más de 60 micras en promedio, si son menores de 30, entonces sabe que hay una miniaturización significativa.

Pérdida de cabello: Parte 2: ¿Cómo trata el Dr. Shapiro algunas de estas afecciones?

La alopecia en mujeres se puede clasificar como Pérdida de Cabello con Patrón Femenino, alopecia areata y alopecia cicatricial: liquen planopilaris. En pacientes con Pérdida de Cabello de Patrón Femenino, este es un momento crucial para utilizar la Clasificación Ludwig para FPHL.

Pérdida de Cabello con Patrón Femenino

Al evaluar a las mujeres con Pérdida de Cabello con Patrón Femenino, es importante realizar pruebas para detectar cualquier signo o síntoma de exceso de andrógenos. Si no hay signos o síntomas, puede determinar la clase de pérdida de cabello en función de la etapa de Ludwig. Si hay signos o síntomas de exceso de andrógenos, se debe realizar un estudio endocrino para descartar el síndrome de ovario poliquístico, algún tipo de hiperplasia suprarrenal u otra forma de exceso de andrógenos. Es posible que desee considerar la derivación a un endocrinólogo o a un ginecólogo. A partir de ahí, se puede evaluar la etapa Ludwig.

Si el paciente tiene estadio Ludwig III, se podría considerar un postizo, ya que por lo general es su única opción. Los precios de los postizos y pelucas pueden variar, por lo que es una consideración importante para los pacientes. Si cree que la afección desaparecerá, puede sugerir una peluca/postizo más económica en una tienda departamental.

Los estadios Ludwig I o II se pueden tratar con solución tópica de minoxidil (5%) durante un año. La solución tópica de minoxidil se usa típicamente dos veces al día; sin embargo, hay más y más estudios que demuestran que un tratamiento de minoxidil al cinco por ciento una vez al día puede ser tan eficaz como el minoxidil al dos por ciento bid. Por lo general, a las mujeres no les gusta la aplicación matutina, por lo que el Dr. Shapiro utilizará la solución o espuma al 5%.

¿Qué le dice el Dr. Shapiro a sus pacientes?

El Dr. Shapiro prefiere la solución a la espuma porque es más precisa. Instruye a sus pacientes a hacer cinco partes y poner cinco gotas en cada parte y extenderlas con los dedos después. No debería tardar más de 90 segundos. Si un paciente se queja de que le está llevando mucho tiempo, pregúntele exactamente qué está haciendo.

La prevención es clave, hay un 65 por ciento de probabilidades de hacerlo con una solución de minoxidil al cinco por ciento.

Si no hay mejora, es posible que desee agregar:

1. terapia antiandrógena + OCA(si está en edad fértil)
2. Trasplante de cabello si el área donante es densa
3. Prótesis capilar
4. Cosméticos para el cabello

Cuando se trata de terapia antiandrógena para mujeres, el Dr. Shapiro usa mucha espironolactona. Comienza con 50 mg dos veces al día durante uno o dos meses y luego pasa a 100 mg dos veces al día si el paciente puede tolerarlo. Siempre comprueba su potasio al inicio, un mes, y cada tres meses después de eso. El Dr. Shapiro también comprueba sus niveles de sodio. Es importante comprobar todos sus electrolitos. Hay informes de hiponatremia diluyente con espironolactona y puede terminar en problemas. En la población de edad avanzada, asegúrese de verificar su función renal, ya que también puede verse afectada por la espironolactona. Cabe destacar que la espironolactona está aprobada para mujeres, mientras que no tenemos un historial con todos los otros antiandrógenos.

Con respecto a Propecia (finasterida), el Dr. Shapiro siempre advierte a las pacientes femeninas que no está seguro de lo que podría hacer a los senos, ovarios o útero 20 a 30 años más adelante. No tenemos los datos a largo plazo. Sabemos que funciona. El Dr. Shapiro usará 2,5 mg al día en mujeres; sin embargo, tenga en cuenta que este es un medicamento de clase X y que la espironolactona es un medicamento de Clase D, por lo que debe advertir a las pacientes sobre el embarazo.

¿Qué pasa con los anticonceptivos orales?

Los anticonceptivos orales se pueden clasificar como excelentes, muy buenos, buenos o malos, dependiendo del componente de estrógeno. Los productos que contienen drospirenona y acetato de ciproterona (disponibles en Canadá y otras partes del mundo) son excelentes opciones. Muy buenas opciones incluyen aquellos con norgestimato, desogesterol y acetato de noretindrona. No los detengas, porque una vez que te detengas y empieces otro, puedes provocar un efluvio telógeno o puedes desenmascarar o acelerar aún más su alopecia androgenética. Si están en levonorgesterol (una buena opción), está bien, simplemente déjelos en él. Dejar de tomar y comenzar a tomar píldoras anticonceptivas puede causar estragos. El norgesterol y la noretindrona son progestágenos malos. Si un paciente está en estos, el Dr. Shapiro los quitará y cambiará a otra cosa.

Alrededor de los seis meses, es importante evaluar la satisfacción del paciente con el tratamiento actual. Si están satisfechos, eso es genial. Si no están satisfechos, es posible que desee considerar el trasplante de cabello si el área donante es densa. Una de cada tres mujeres tiene áreas donantes muy pobres y, por lo general, no se puede hacer un trasplante de cabello en ellas. El Dr. Shapiro por lo general hace la recolección de tiras en las mujeres, no es necesario hacer la extracción de la unidad folicular porque generalmente tienen el cabello largo y no les importa si tienen una cicatriz en la espalda; si lo hacen, es posible que tenga que ir a la extracción de la unidad folicular. Para los hombres, debes hacer una extracción de la unidad folicular porque generalmente tienen cabello corto. Para las mujeres, el Dr. Shapiro tomará una tira de alrededor de 15-20 cm de largo y generalmente de 1,3 cm de ancho. Luego de la puntada y hacer agujeros en la parte frontal del cuero cabelludo y los inserta en los agujeros.

Alopecia Areata

Como dermatólogos, todos estamos familiarizados con cómo diagnosticar y tratar esta afección en cierta medida. Durante siglos, se ha utilizado un tratamiento crudo inespecífico para tratar la alopecia areata. En la década de 1800, creían que los tratamientos que irritaban el cuero cabelludo parecían funcionar. Para citar a Batemen de 1817, “la sustancia más cáustica y la aplicación de una ampolla a menudo son extremadamente exitosas” y “ungüentos de aceite de maza, trementina, mostaza y pimienta negra.”¿ Es lo que usaron muy diferente de lo que usamos ahora? Así es como el Dr. Shapiro trata la alopecia areata

En primer lugar, mira la edad del paciente. Si tienen menos de diez años de edad, usará minoxidil solución al 5% con o sin un corticosteroide tópico o antralina de contacto corto. Si el paciente tiene más de diez años, el Dr. Shapiro examinará el grado de afectación del cuero cabelludo. Si hay menos del 50 por ciento de participación, usa corticosteroides intralesionales más o menos solución de minoxidil al 5%, más o menos un esteroide tópico o antralina de contacto corto. En su práctica, el Dr. Shapiro usará 5 mg/cc de acetónido de triamcinolona y un máximo de 20 mg de acetónido de triamcinolona por mes. Siente que es seguro y nunca ha tenido problemas en los últimos 25 años. Si un paciente tiene un área grande para inyectarse, bajará a 2,5 mg/cc y no pareció haber mucha diferencia. Si tiene que hacer todo el cuero cabelludo, usará 25 mg / cc para un total de 8 cc y hará 80 inyecciones.

¿Qué pasa con los corticosteroides tópicos? Un estudio de 28 pacientes demostró que el propionato de clobetasol 0.el 05% bajo oclusión fue eficaz para el tratamiento de la alopecia total / universal. El Dr. Shapiro comenzó a usar clobetasol en sus pacientes y hubo una diferencia con respecto al crecimiento del cabello. La antralina uno por ciento durante una hora diaria (muchas veces combinada con un cinco por ciento de minoxidil) también ha demostrado ser eficaz.

Cuando una persona tiene más del 50 por ciento de compromiso del cuero cabelludo, el Dr. Shapiro usa inmunoterapia de contacto. Por lo general, utiliza DPCP y logra una tasa de respuesta del 78 por ciento en no totalis/universalis, pero una tasa de respuesta del 17 por ciento en totalis/universalis. Hay una alta tasa de recaída del 62 por ciento y solo la mitad de estos pacientes responden al tratamiento. El Dr. Shapiro tiene botellas en varias concentraciones y sensibiliza no en el brazo, sino en el cuero cabelludo. Luego aplica dos capas en la mitad del cuero cabelludo inicialmente en la dirección anteroposterior, luego en la dirección lateral, nuevamente solo en la mitad del cuero cabelludo. Asegúrese de protegerse cuando se aplique, ya que es extremadamente inmunogénico.

Recuerde que no hay cura para la alopecia areata. A veces, ciertas áreas no responden y es posible que tenga que combinar tratamientos, al igual que en la psoriasis, cuando puede usar politerapia. El Dr. Shapiro inyectará acetónido de triamcinolona en las áreas que no responden una vez al mes y en tres de cada cuatro semanas recibirán el DPCP o la difenciprona. El Dr. Shapiro también hará las cejas si ve que ha funcionado en el cuero cabelludo. Los problemas con esto incluyen eczema, ampollas y edema marcado. Asegúrese de que su institución lo cubrirá en caso de que haya algún problema, ya que esto no está aprobado por la FDA. Los pacientes deben firmar un consentimiento informado. El agrandamiento de los ganglios linfáticos también puede ocurrir y la seguridad de esto se desconoce; sin embargo, el Dr. Shapiro nunca ha tenido un caso de linfoma en más de 20 años. El único caso de linfoma que tuvo de alopecia areata fue un paciente que tomaba ciclosporina. Cuando se trate de personas de piel oscura, tenga cuidado con la hipopigmentación. NUNCA se lo dé a un paciente para que se lo lleve a casa.

Si las personas responden, el tratamiento continúa. Si no responden, puede considerar la solución de minoxidil al 5 por ciento más o menos un corticosteroide tópico o antralina de contacto corto, y PUVA. El metotrexato ha demostrado cierta eficacia a una dosis de 20-25 mg por semana. El Dr. Shapiro usará 25 mg por semana durante seis meses y ha visto algún beneficio en los pacientes, especialmente en las cejas.

Liquen Planopilaris

Hay diferentes tipos de liquen planopilaris, es decir, liquen planopilaris clásico y alopecia fibrosante frontal. La mayoría de los dermatólogos solo están familiarizados con el tipo clásico y cuando lo miramos bajo tricoscopia, a veces podemos ver muchos pelos que salen de un orificio. Estamos empezando a ver más y más alopecia fibrosante frontal, de hecho, el Dr. Shapiro ve al menos dos o tres casos nuevos por día. Por lo general, ocurre en mujeres posmenopáusicas; sin embargo, también lo ha visto en mujeres jóvenes, el caso más joven está en una de dieciocho años de edad. Estos pacientes comenzarán a perder las cejas, la línea del cabello comenzará a retroceder y también puede extenderse por todo el cuero cabelludo.

¿Cómo tratamos a estos individuos?

Todo esto se basa en la experiencia, ya que no hay evidencia. El Dr. Shapiro clasifica a los pacientes en función de la extensión de la afección. Si es menos del diez por ciento de pérdida de cabello, entonces usará loción clobetasol más inyecciones con acetónido de triamcinolona 10 mg/cc para un total de 2 cc. Si ve mejoría, continuará con prn. Si no hay mejoría, tratará al paciente como si tuviera más del diez por ciento de pérdida de cabello utilizando doxiciclina 100 mg dos veces al día o hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día, más o menos esteroides tópicos ultra potentes, más o menos las inyecciones. El Dr. Shapiro también puede unir las cosas con prednisona 40 mg por día durante ocho semanas. Si hay mejoría, se reducirá a la dosis efectiva más baja y si no hay mejoría, hay otras opciones a considerar. Estas opciones incluyen tacrolimus tópico, ciclosprorina A, griseofulvina, micofenolato mofetilo, isotretinoína en dosis bajas o alefacept.

Se ha sugerido que estos individuos tienen una gamma PPAR baja en el cuero cabelludo. Actos®, una gamma PPAR, ayudó con los síntomas; sin embargo, hay una advertencia de caja negra de la FDA para el carcinoma de vejiga. Esto es preocupante para los médicos; sin embargo, muchos de los pacientes desean el tratamiento. Si el paciente es consciente de la advertencia y desea el producto, el Dr. Shapiro le administrará de 15 a 30 mg al día.

Mensaje para llevar a casa

Cuando se trata de alopecia cicotricial, son emergencias tricológicas. La intervención temprana puede potencialmente evitar cicatrices y complicaciones secundarias. El diagnóstico debe hacerse con una biopsia. Recuerde que la terapia médica dirigida a la enfermedad solo está indicada en personas con enfermedad activa. Los agentes adyuvantes, como el minoxidil tópico y el trasplante de cabello, pueden mejorar la estética.

Tricotilomanía

Hay un nuevo medicamento, N-acetil-cisteína, que ha mostrado una disminución en el comportamiento obsesivo compulsivo en pacientes que toman 1200-2400 mg por día. Apenas hay efectos secundarios y se puede encontrar en cualquier tienda de atención médica.

En conclusión, es importante recordar que la educación del paciente es crucial. Hay sitios web disponibles como www.carfintl.org, www.naaf.org y www.nahrs.org.

Editora de noticias de MauiDerm: Judy Seraphine