HBPM en el TEV Relacionado con el Cáncer (Estudio de Coágulos)
20 de septiembre de 2018
HBPM en TEV Relacionado con el Cáncer (Estudio de coágulos)
Antecedentes: Tromboembolismo venoso (TEV) ocurre con frecuencia en pacientes con cáncer. El tratamiento en este grupo conlleva una serie de desafíos que incluyen una mayor tasa de recurrencia de trombosis y un mayor riesgo de sangrado. El tratamiento estándar en 2018 para TEV sintomáticos y asintomáticos es con heparina de bajo peso molecular (HBPM) según este estudio. Antes de 2003, los pacientes eran tratados con warfarina después de un puente con HBPM no fraccionada o HBPM. Este enfoque requiere un monitoreo frecuente debido a los niveles de anticoagulación impredecibles asociados con interacciones medicamentosas, desnutrición y vómitos. Debido a estos problemas, el tratamiento con HBPM solo puede ser más eficaz y preferido por los pacientes.
Artículo: Lee AYY et al. Heparina de bajo peso molecular versus cumarina para la prevención del tromboembolismo venoso recurrente en pacientes con cáncer. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
Pregunta clínica: ¿Cuál es la tasa de TEV recidivantes en pacientes de cáncer tratados con dalteparina (HBPM) en comparación con un antagonista oral de la vitamina K (warfarina o acenocumarol)?
Población: Pacientes adultos con cáncer activo (diagnóstico en un plazo de 6 meses, tratamiento en los últimos 6 meses o cáncer recurrente o metastásico) y TEV recién diagnosticado (TVP o EP sintomáticos proximales (excluidas las venas de la pantorrilla) o ambos)
Resultados:
- Primaria: TEV recurrente sintomático documentado objetivamente en 6 meses
- Secundaria: Clínicamente evidente sangrado (tanto las grandes hemorragias y sangrado)
Intervención: Dalteparina 200 UI/kg (máximo de 18.000 UI) Q24 X 1 mes, con 75 a 83% de la dosis total X 5 meses
Control: Dalteparina 200 UI/kg (máximo de 18.000 UI) Q24 junto con warfarina o acenocumarol (antagonista de la vitamina K). Se interrumpió el tratamiento con dalteparina después de un mínimo de 5 días y una vez INR > 2,0 durante dos días consecutivos
Diseño: Estudio aleatorizado abierto
Excluido: Pacientes con carcinoma de células basales o escamosas, peso < 40 kg, puntuación de rendimiento ECOG de 3 o 4, ya recibieron heparina durante más de 48 horas, ya estaban en anticoagulación oral, sangrado grave en las últimas 2 semanas, recuento de plaquetas < 75.000, contraindicación a heparina, contraindicación al medio de contraste, nivel de creatinina > tres veces el límite superior, embarazo o no pudieron regresar para el seguimiento.
Resultados primarios:
- 1303 los pacientes cumplieron inicialmente los criterios de inclusión
- 439 pacientes cumplieron uno o más criterios de exclusión
- 864 pacientes en última instancia elegibles y 676 dieron su consentimiento por escrito
- 676 pacientes aleatorizados
- Dalteparina: n = 338
- Anticoagulación oral: n = 338
- 2 pacientes de cada grupo excluidos después de la aleatorización por no tener un TEV calificado
Hallazgos Críticos:
Puntos fuertes:
- Hace una pregunta clínicamente importante centrada en el paciente
- Estudio multicéntrico y multinacional que aumenta la validez externa
- Seguimiento sólido con llamadas telefónicas cada dos semanas y visto en clínica a una semana, uno, tres y seis meses después de la aleatorización
- Las características basales fueron similares entre los grupos
- El TEV recurrente tuvo que documentarse objetivamente
- Todos los acontecimientos potenciales (TEV recurrente + hemorragia) fueron revisados por el comité central de adjudicación, que no conocía la asignación de tratamiento
Limitaciones:
- El proceso de aleatorización no se detalló en el manuscrito
- No está claro si los pacientes se inscribieron de forma consecutiva o no
- Los proveedores y los pacientes no estaban ciegos al grupo de tratamiento, lo que puede introducir sesgos
- La compañía farmacéutica financió el estudio, pero no está claro en el manuscrito cómo participaron en el proceso de diseño o decisión
Discusión:
- 20/53 El TEV en el grupo de anticoagulantes orales se produjo cuando el INR del paciente fue < 2.0 demostrando tanto la importancia de una anticoagulación adecuada como la dificultad de permanecer en el rango terapéutico
- Inicialmente, puede parecer que tomar un anticoagulante oral sería preferible a las inyecciones, pero el cumplimiento no fue peor en el grupo de HBPM. Esto probablemente refleja los inconvenientes de las pruebas frecuentes, los cambios en la dieta, etc., con antagonistas de la vitamina K
Autores Conclusiones:”En pacientes con cáncer y tromboembolismo venoso agudo, la dalteparina fue más eficaz que un anticoagulante oral para reducir el riesgo de tromboembolismo recurrente sin aumentar el riesgo de sangrado.”
Nuestras conclusiones: Estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores. La dalteparina parece ser al menos tan buena y probablemente mejor que los antagonistas orales de la vitamina K para la prevención del TEV recidivante en pacientes de cáncer activo. Una metodología más clara y el cegamiento harían que este estudio fuera más poderoso.
Potencial de impacto en la Práctica Actual: En este caso, el impacto ya está claro. El estudio de COÁGULOS condujo a un cambio de paradigma en el tratamiento del TEV asociado al cáncer. La práctica estándar de la última década ha sido el tratamiento con HBPM, aunque ahora está cambiando con la llegada de los NACO.
Conclusión clínica: Las LMWHs como la dalteparina se deben considerar tratamiento de primera línea en el TEV relacionado con el cáncer.
- Lee AYY et al. Heparina de bajo peso molecular versus cumarina para la prevención del tromboembolismo venoso recurrente en pacientes con cáncer. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
Publicado Revisado Por: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)
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