Hipertensión crónica en el embarazo

Hipertensión crónica en el embarazo

Características clínicas e incidencia

La hipertensión crónica se define como la presión arterial elevada (PA) presente y documentada antes del embarazo. En mujeres cuya PA pre-embarazo es desconocida, el diagnóstico se basa en la presencia de hipertensión sostenida antes de las 20 semanas de gestación, definida como PA sistólica de al menos 140 mm Hg o PA diastólica de al menos 90 mm Hg en al menos dos ocasiones medidas con un intervalo de al menos 4 horas.

La prevalencia de hipertensión crónica en el embarazo oscila entre el 1 y el 3%. La tasa depende de la raza y el origen étnico maternos, la edad y el índice de masa corporal (IMC). Los factores de riesgo de hipertensión crónica incluyen edad materna avanzada (> 40 años), obesidad (IMC ≥30 kg/m2), diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal y diabetes mellitus gestacional en el embarazo índice.

La hipertensión crónica puede ser primaria (esencial) o secundaria a otra etiología. La hipertensión primaria es la causa más común de hipertensión crónica en mujeres embarazadas jóvenes (90%). La hipertensión secundaria puede deberse a uno o más de los trastornos subyacentes enumerados en la Tabla I.

Tabla 1.n

La hipertensión crónica se subclasifica como leve o grave, dependiendo de las lecturas de PA sistólica y diastólica. La hipertensión severa se define como una PA sistólica de al menos 160 mm Hg o una PA diastólica de al menos 110 mm Hg. Estas elevaciones deben realizarse al menos en dos ocasiones.

Para fines de asesoramiento y manejo, la hipertensión crónica en el embarazo también se clasifica como de bajo riesgo o de alto riesgo. Se considera que la paciente tiene bajo riesgo cuando tiene hipertensión esencial leve sin compromiso de órganos, que requiere solo un medicamento antihipertensivo para controlar la PA antes del embarazo y sin antecedentes de resultados adversos en embarazos anteriores.

Los criterios de presión arterial para establecer la gravedad de la hipertensión se basan en mediciones de la presión arterial antes del embarazo o en la visita inicial, independientemente de si las pacientes están tomando medicamentos antihipertensivos. Una paciente se considera de alto riesgo si tiene alguno de los criterios enumerados en la Tabla II. Es importante tener en cuenta que algunas pacientes clasificadas inicialmente como de bajo riesgo al principio del embarazo pueden convertirse en de alto riesgo más adelante en el embarazo si tienen un cumplimiento deficiente o si desarrollan hipertensión grave a pesar de las dosis máximas de medicamentos antihipertensivos.

Cuadro 2.n

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Hipertensión esencial primaria

La hipertensión esencial se caracteriza por el hallazgo de hipertensión crónica establecida antes del embarazo (antecedentes del paciente, evidencia en registros médicos, paciente que recibe medicamentos antihipertensivos) o el hallazgo de hipertensión antes de las 20 semanas de gestación durante las visitas prenatales regulares.

Lo que debe estar alerta en la historia

Una historia en profundidad debe delinear, en particular, la duración de la hipertensión, el uso de medicamentos antihipertensivos, su tipo y la respuesta a estos medicamentos. Las mujeres con hipertensión esencial generalmente tienen < 30 años de edad con hipertensión de corta duración (< 5 años), y no tendrán evidencia de daño en los órganos diana (riñón, corazón o cerebro)

Se debe prestar atención a los antecedentes de enfermedad cardíaca o renal, diabetes, enfermedad tiroidea y antecedentes de accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca congestiva. Esto es importante para identificar la presencia de daño en los órganos diana y/o posible hipertensión secundaria.

Para las mujeres con embarazos anteriores, una historia obstétrica detallada debe incluir los resultados maternos y perinatales de embarazos anteriores, con énfasis en los antecedentes de desarrollo de preeclampsia superpuesta, parto prematuro, restricción del crecimiento fetal (FGR), abrupto placenta y muerte perinatal.

Hallazgos característicos en el examen físico

La presión arterial generalmente es elevada (niveles leves o graves), pero puede ser normal en mujeres que reciben medicamentos antihipertensivos y la frecuencia cardíaca es normal. El examen de los ojos, el cuello, los pulmones y el corazón revela hallazgos normales. No hay evidencia de edema en la piel, y los pulsos se sienten adecuadamente en las extremidades superiores e inferiores.

Resultados esperados de las pruebas diagnósticas

En general, el diagnóstico de hipertensión esencial se establece sobre la base de la historia clínica y el examen clínico. Se obtiene una evaluación de laboratorio para evaluar la función de los diferentes sistemas de órganos que probablemente se vean afectados por la hipertensión crónica, y como base para una evaluación futura. Estos incluyen análisis de orina, cultivo de orina y sensibilidad, evaluación de orina de 24 horas para proteínas, electrolitos, conteo sanguíneo completo y prueba de tolerancia a la glucosa. Estas pruebas suelen ser normales; sin embargo, algunas pacientes pueden tener proteinuria asintomática o diabetes gestacional.

Las mujeres con hipertensión de larga duración, en particular aquellas con antecedentes de cumplimiento deficiente o control deficiente de la presión arterial, deben ser evaluadas para detectar hipertrofia ventricular izquierda o retinopatía. Estas mujeres deben recibir ECG y ecocardiografía, así como una evaluación oftalmológica en consulta con un cardiólogo u oftalmólogo.

Confirmación del diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico se establece cuando hay antecedentes de hipertensión arterial antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación con análisis de sangre normales y ausencia de otras causas de hipertensión. El diagnóstico se puede pasar por alto en mujeres con hipertensión crónica no diagnosticada previamente que comienzan la atención prenatal después de 20 semanas de gestación. En tales casos, el diagnóstico diferencial se superpondrá con la hipertensión gestacional.

Hipertensión secundaria

La hipertensión secundaria se caracteriza por el hallazgo de trastornos médicos preexistentes que están asociados con la hipertensión. La naturaleza del trastorno generalmente se conoce antes del embarazo; sin embargo, los signos y síntomas pueden desarrollarse por primera vez durante el embarazo o el posparto.

Lo que debe estar alerta en la historia

Una historia clínica detallada con atención a ciertos signos y síntomas apuntará hacia la etiología de la hipertensión. Se debe considerar el hipertiroidismo en presencia de palpitaciones, sudoración, taquicardia, piel seca o insuficiencia cardíaca. La estenosis de la arteria renal se considera cuando hay hipertensión que es refractaria al tratamiento. Se debe sospechar de feocromocitoma si hay hipertensión grave paroxística, ansiedad, dolores de cabeza, palpitaciones o dolor en el pecho. Un historial de erupción cutánea malar, dolor en las articulaciones y fiebre es sospechoso de enfermedad del tejido conjuntivo.

Hallazgos característicos en el examen físico

En mujeres con hipertensión secundaria a hipertiroidismo, el paciente generalmente tiene exoftalmos, y el examen del cuello puede revelar agrandamiento de la glándula tiroides. El pulso es rápido, y hay una presión de pulso amplia y temblor en las manos. En mujeres con estenosis de la arteria renal, la auscultación del abdomen revelará la presencia de una unidad renal sistólica-diastólica. La presencia de obesidad centrípeta, estrías abdominales pigmentadas profundas y facies lunares es sugestiva de la enfermedad de Cushing.

Las mujeres con lupus tendrán una erupción malar y sensibilidad en las articulaciones. La presencia de pulso femoral retrasado o ausente es indicativa de coartación de la aorta. Las mujeres con diabetes mellitus vascular pueden tener retinopatía proliferativa en un examen oftalmológico.

Resultados esperados de las pruebas diagnósticas

En mujeres con enfermedad renal, el análisis de orina revelará la presencia de proteinuria, hematuria y escayolas renales. La creatinina sérica puede elevarse (≥ 1,0 mg/dl) y el aclaramiento de creatinina puede reducirse (< 100 ml/min). Las mujeres con nefropatía IgA y aquellas con nefropatía diabética tendrán proteinuria significativa.

Las mujeres con hipertiroidismo tendrán niveles elevados de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides y anticuerpos contra los receptores tiroideos, niveles reducidos de TSH (< 0,3 mEq/L) y niveles elevados de tiroxina libre (T4). La presencia de hipopotasemia (K+ sérico < 3,0 mEq / L) y alcalosis metabólica sugiere un posible hiperaldosteronismo primario. Si esto está presente, la tomografía computarizada (TC) del abdomen revelará la presencia de un tumor suprarrenal. Las mujeres con sospecha de feocromocitoma deben tener mediciones de la excreción urinaria de epinefrina, norepinefrina y sus metabolitos (metanefrina y normetanefrina) durante 24 horas. Si estos están elevados, la tomografía computarizada o la resonancia magnética del abdomen revelarán la presencia de un tumor suprarrenal.

En mujeres con sospecha de estenosis de la arteria renal, el diagnóstico puede confirmarse mediante angiografía por tomografía computarizada de los riñones. Las mujeres con lupus tendrán anticuerpos antinucleares positivos, niveles reducidos de complemento y anticuerpos antimitocondriales positivos. Además, el 30-40% tendrá anticuerpos anticardiolipina positivos (IgG ≥ 40 GPL o IgM ≥ 40 MPL) o anticoagulante lúpico positivo. Algunos pacientes también tendrán trombocitopenia.

Confirmación del diagnóstico y diagnóstico diferencial

El diagnóstico de cualquiera de estas afecciones dependerá de su historia clínica, de los medicamentos utilizados, así como de los resultados de pruebas selectivas de laboratorio y diagnóstico. Para confirmar el diagnóstico, es aconsejable buscar consulta con ciertos especialistas, como un nefrólogo, endocrinólogo o reumatólogo.

Manejo

El manejo de pacientes con hipertensión crónica dependerá de la etiología (esencial o secundaria), la gravedad de la hipertensión (leve o grave) y la presencia o ausencia de daño en los órganos diana. Además, el tratamiento depende de la historia obstétrica previa, así como del cumplimiento materno. El objetivo principal es reducir los riesgos maternos y lograr un resultado perinatal óptimo.

Este objetivo se logra formulando un enfoque racional que incluye evaluación y asesoramiento preconcepcional, atención prenatal temprana, visitas frecuentes antes del parto para monitorear el bienestar materno y fetal (detección temprana de hipertensión grave, restricción del crecimiento fetal, preeclampsia), parto oportuno con monitoreo intensivo intraparto y manejo adecuado del posparto.

Hipertensión de bajo riesgo

En general, las mujeres con hipertensión esencial leve que no desarrollan hipertensión grave o preeclampsia superpuesta más adelante en el embarazo generalmente tienen un resultado obstétrico favorable con un manejo adecuado. Se debe indicar a las mujeres atendidas en el período previo a la concepción que están recibiendo agentes potencialmente teratogénicos, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ACR) que dejen de tomar estos medicamentos. Si es necesario, se pueden tratar con labetalol oral o nifedipina.

En el momento de las visitas iniciales y posteriores, se debe informar a la paciente sobre los requisitos nutricionales, los signos y síntomas que debe notificar y el seguimiento de posibles complicaciones maternas y fetales (Tabla III). La frecuencia de las visitas prenatales es similar a la de los embarazos normotensos, pero ajustada en función del progreso clínico, la necesidad de medicamentos antihipertensivos para controlar la PA y el desarrollo de complicaciones.

Cuadro 3.n

Los medicamentos antihipertensivos se inician si la PA sistólica es persistentemente ≥ 155 mm Hg o si la PA diastólica es ≥ 105 mm Hg. Las pacientes que reciben diuréticos tiazídicos antes del embarazo pueden continuar con estos medicamentos. Si se necesitan nuevos medicamentos, mi política es comenzar con labetalol oral 200 mg cada 12 horas durante un máximo de 2400 mg/día. Los pacientes que requieren un aumento en sus medicamentos deben ser vistos semanalmente hasta que se alcance la presión arterial deseada. Si la presión arterial materna objetivo no se alcanza con la dosis máxima de labetalol, mi política es agregar nifedipino oral de acción prolongada comenzando con 30-60 mg/día y luego aumentado a una dosis máxima de 120 mg/día. El objetivo de la terapia es mantener la presión arterial sistólica entre 140-150 mm Hg y diastólica entre 90-100 mm Hg.

El desarrollo de hipertensión grave persistente, preeclampsia superpuesta (proteinuria de nueva aparición o síntomas), o evidencia de crecimiento fetal anormal u oligohidramnios por ultrasonido requiere pruebas fetales con NST o perfil biofísico. Las mujeres que no están recibiendo medicamentos antihipertensivos que desarrollar hipertensión severa, preeclampsia o restricción del crecimiento fetal (RCF) ≥ 37 semanas de gestación, son hospitalizados y entregado. Las mujeres que reciben medicamentos antihipertensivos que desarrollan hipertensión grave, preeclampsia o FGR grave (peso fetal estimado < percentil 5) o que desarrollan oligohidramnios (bolsa vertical más grande ≤ 2 cm) requieren hospitalización inmediata y consideración para el parto a las 34 semanas de gestación. En ausencia de estas complicaciones, el parto se realiza a las 39 semanas de gestación.

Hipertensión de alto riesgo

Las mujeres con daño en los órganos diana y / o aquellas con hipertensión seconal tienen un mayor riesgo de complicaciones maternas y perinatales adversas graves. La frecuencia de estas complicaciones dependerá de la etiología de la hipertensión, así como del grado de daño en los órganos diana. En el momento de la primera visita prenatal, se aconseja a las mujeres que el embarazo puede exacerbar su condición con el potencial de insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular o incluso la muerte. Todas estas mujeres deben ser manejadas por o en consulta con un subespecialista en medicina materno-fetal, así como en asociación con otros especialistas médicos según sea necesario. Además, deben ser observados y luego entregados en un centro de atención terciaria con instalaciones adecuadas de atención materno-neonatal.

Mi política es hospitalizar a estas mujeres en el momento de la primera visita para evaluar el estado cardiovascular, renal y sus trastornos médicos, y para regular los medicamentos antihipertensivos y otros medicamentos recetados (insulina, medicamentos cardíacos, medicamentos para la tiroides o agentes inmunosupresores) si es necesario. A las mujeres que reciben inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina, o atenolol, se les suspenderán estos medicamentos bajo estrecha observación. Durante la hospitalización, la paciente y su familia se reúnen con todos los proveedores médicos futuros para discutir un plan de manejo multidisciplinario que enfatiza la necesidad de visitas prenatales frecuentes, la importancia de cumplir con las visitas, la necesidad de hospitalización frecuente y prolongada por complicaciones esperadas y el potencial de resultados adversos en el embarazo.

Las mujeres con hipertensión esencial más daño en los órganos diana

Las mujeres con daño en los órganos diana tienen un mayor riesgo de sufrir un desenlace materno adverso a raíz de una hipertensión leve como resultado de una lesión adicional en los órganos afectados. Estas mujeres requieren visitas prenatales más frecuentes. En estas mujeres, los medicamentos antihipertensivos se inician cuando la PA materna es ≥ 140 mm Hg sistólica o si la PA diastólica es ≥ 90 mm Hg. La PA objetivo durante el tratamiento se mantiene entre 130-140 mm Hg sistólica y 80-90 mm Hg diastólica. Para las mujeres con diabetes y afectación vascular, mi PA objetivo durante el tratamiento es < 130/80 mm Hg. Mi medicamento de elección para estas mujeres es nifedipina oral o diltiazem más labetalol si es necesario. (Cuadro IV).

Cuadro 4.n

Las mujeres con hipertrofia ventricular izquierda y / o disfunción ventricular izquierda por ecocardiografía tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva debido a la retención de sodio y agua durante el embarazo. Estas mujeres requieren el uso crónico de un diurético tiazídico oral (12,5-25 mg / día) con suplementos de potasio durante la gestación. Las mujeres con antecedentes de miocardiopatía periparto requieren el uso crónico de un vasodilatador como la hidralazina oral (10-25 mg cada 6 horas) durante un máximo de 200 mg/día y un diurético como la furosemida oral (20-40 mg/día). Es importante que estas mujeres sean tratadas en colaboración con un cardiólogo.

La evaluación fetal en estas mujeres es similar a la de las mujeres con hipertensión de bajo riesgo, pero se modifica para las mujeres con diabetes insulino-dependiente.

Las mujeres con hipertensión secundaria

Las visitas prenatales tempranas y frecuentes son importantes para el éxito del embarazo en dichas mujeres. Estas mujeres necesitan una observación estrecha durante todo el embarazo y una evaluación de laboratorio en serie al menos una vez cada trimestre, dependiendo de la etiología. Además, requieren una hospitalización prenatal liberal para ajustar los medicamentos prescritos y para el tratamiento de los trastornos médicos asociados.

En algunas mujeres, la presión arterial puede ser difícil de controlar inicialmente, exigiendo el uso de terapia intravenosa con hidralazina, labetalol o nifedipino oral de acción corta. Para la terapia de mantenimiento, la elección del medicamento antihipertensivo dependerá de la etiología. Algunas mujeres pueden necesitar al menos 2 o 3 medicamentos diferentes para mantener la presión arterial en el objetivo deseado (por ejemplo, mujeres con enfermedad renal, nefropatía diabética, feocromocitoma o hipertensión grave antes o al principio del embarazo). En otras mujeres, el tratamiento puede requerir medicamentos antihipertensivos y eliminación quirúrgica de la causa (Tabla IV.

Monitorización fetal en hipertensión de alto riesgo

Las mujeres embarazadas con hipertensión de alto riesgo tienen un mayor riesgo de resultados perinatales precarios. Además de la detección de aneuploidías fetales y anomalías, mi política es comenzar la evaluación de ultrasonido en serie para el crecimiento fetal a las 28 semanas y posteriormente cada 3 semanas hasta el parto. Además, las pruebas sin estrés (NST) y las pruebas de perfil biofísico se inician a las 28 semanas y luego se repiten semanalmente.

El desarrollo de hipertensión grave no controlada, preeclampsia, deterioro significativo de la función renal, insuficiencia cardíaca congestiva o evidencia de restricción del crecimiento fetal requiere hospitalización para un monitoreo más frecuente de las condiciones maternas y fetales. El inicio de estas complicaciones a las 34 semanas de gestación o más se considera una indicación para el parto. Para todas las demás mujeres, el parto se realiza a las 36-37 semanas de gestación.

Diagnóstico de preeclampsia en hipertensión crónica

La preeclampsia superpuesta es la complicación obstétrica más común en mujeres con hipertensión crónica. El diagnóstico puede ser difícil en estas mujeres porque uno o más de los factores utilizados para diagnosticar la preeclampsia ya están presentes en estas mujeres.

En mujeres con hipertensión de bajo riesgo, la preeclampsia se define como proteinuria de nueva aparición (≥ 300 mg/recogida en 24 horas) después de 20 semanas de gestación. El diagnóstico se vuelve más seguro si también hay exacerbaciones en la PA que requieren terapia o si el paciente desarrolla dolores de cabeza, visión borrosa o dolor epigástrico.

En mujeres con hipertensión crónica y proteinuria preexistente antes de las 20 semanas de gestación, el diagnóstico se sospecha si hay un aumento exacerbado de la presión arterial a pesar del tratamiento antihipertensivo adecuado, y se confirma si está asociado con síntomas, enzimas hepáticas elevadas (no relacionadas con medicamentos recetados), o si el recuento de plaquetas es inferior a 100.000/mm3, o si hay evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

Manejo intraparto

El manejo intraparto dependerá de la gravedad de la hipertensión, de si el paciente es considerado de alto riesgo y de la presencia o ausencia de trastornos médicos asociados. En general, el objetivo de la supervisión y el manejo durante el trabajo de parto y el parto es la detección temprana de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, la progresión a hipertensión grave y la prevención de complicaciones maternas.

• Se presta atención a los cambios en la PA y a la necesidad de terapia antihipertensiva para lograr el objetivo deseado. Mi política es usar medicamentos intravenosos durante la fase activa del trabajo de parto; de lo contrario, se pueden continuar con los medicamentos orales.

• Atención a la ingesta y salida de líquidos, síntomas respiratorios y oximetría de pulso en mujeres con lesión en el órgano diana.

• Monitorización de los niveles séricos de glucosa en mujeres con diabetes y de signos y síntomas de tirotoxicosis en mujeres con hipertiroidismo.

• El sulfato de magnesio intravenoso profiláctico se usa en caso de preeclampsia superpuesta en los siguientes casos::

• Mujeres con síntomas cerebrales o síndrome HELLP (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Recuento bajo de Plaquetas))

• Mujeres con hipertensión grave persistente

• Mujeres que desarrollan preeclampsia mientras toman medicamentos antihipertensivos

• Mujeres con edema pulmonar.

El modo de parto dependerá de la condición fetal,la edad gestacional, la presentación fetal y la mentira, y la condición materna.

Manejo posparto

Las mujeres con hipertensión complicada de bajo riesgo (preeclampsia superpuesta, exacerbación de hipertensión grave) y aquellas con hipertensión crónica de alto riesgo tienen un mayor riesgo de complicaciones posparto, como edema pulmonar, eclampsia, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular. En estas mujeres, la presión arterial debe monitorizarse y controlarse estrechamente durante al menos 48 horas después del parto.

Se puede utilizar labetalol intravenoso o hidralazina o nifedipino oral de acción rápida según sea necesario para mantener el SPb sistólico y diastólico en el rango objetivo.

El sulfato de magnesio intravenoso debe continuarse en las mujeres que lo reciben antes del parto durante al menos 24 horas después del parto.

Además, la furosemida oral o intravenosa (20-40 mg) se utiliza para tratar a mujeres con congestión circulatoria o edema pulmonar.

En mujeres con hipertensión de alto riesgo y/o preeclampsia superpuesta, la presión arterial sistólica y diastólica suele aumentar de nuevo a los 3-6 días después del parto. En estas mujeres, se pueden necesitar medicamentos antihipertensivos orales para controlar la presión arterial hasta el objetivo deseado. Mi política es continuar con el medicamento que se usó durante el embarazo o iniciar el medicamento que se usó antes del embarazo. En algunas mujeres, es necesario cambiar a un inhibidor de la ECA o a un bloqueador de los receptores de angiotensina, particularmente en aquellas con diabetes, enfermedad renal o miocardiopatía. En general, la mayoría de los medicamentos antihipertensivos son compatibles con la lactancia materna.

Complicaciones

Las complicaciones maternas en mujeres con hipertensión crónica dependerán de la etiología y la gravedad de la hipertensión. En las mujeres con hipertensión de bajo riesgo, las complicaciones más comunes son la preeclampsia superpuesta (15-25%) y la placenta abrupta (1-2%). No hay estrategias actuales para reducir las tasas de estas complicaciones; sin embargo, los efectos adversos de estas complicaciones se pueden reducir mediante un seguimiento estrecho y un parto oportuno.

En mujeres con hipertensión grave, las complicaciones potenciales incluyen preeclampsia superpuesta (40-50%), placenta abrupta (2-5%), edema pulmonar (3-5%) y accidente cerebrovascular (~ 1%). No hay estrategias para reducir las tasas de preeclampsia, pero las otras complicaciones se pueden reducir mediante el manejo adecuado de la hipertensión materna, la observación estrecha y la hospitalización y el parto oportunos.

En mujeres con disfunción renal significativa (creatinina sérica > 1,4 mg/dl), existe el potencial de deterioro de la función renal y la necesidad de parto prematuro. Estas complicaciones pueden reducirse mediante el control agresivo de la hipertensión materna, la hospitalización prenatal prolongada y el parto oportuno. Mujeres con insuficiencia renal grave (creatinina sérica > 2.5 mg / dl) se debe desaconsejar el embarazo y considerar la interrupción del embarazo si se observan al principio del embarazo.

Pronóstico y desenlace

Para las mujeres con hipertensión de bajo riesgo, el desenlace del embarazo suele ser bueno. El riesgo de parto prematuro es < 15%, la probabilidad para el bebé que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales es < 5% y la supervivencia perinatal es de casi 100%. En las mujeres con hipertensión crónica grave en el primer trimestre, la tasa de parto prematuro es de aproximadamente 60%, la tasa de FGR es de 30% y la mortalidad perinatal es de 3-5%. También hay mayores riesgos para la madre secundarios a preeclampsia y abruptio placentae.

Las mujeres con hipertensión crónica de alto riesgo tienen un mayor riesgo de complicaciones maternas potencialmente mortales, como edema pulmonar, retinopatía, disfunción o fallo renal, encefalopatía hipertensiva y hemorragia cerebral. Estos riesgos aumentan especialmente en mujeres con mal cumplimiento y / o hipertensión grave no controlada, en aquellas con disfunción renal significativa al comienzo del embarazo y en aquellas con disfunción ventricular izquierda antes de la concepción o muy temprano en el embarazo. Las complicaciones fetales y neonatales, como la muerte perinatal, el parto prematuro, la RFG y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, también aumentan en estas mujeres.

¿Cuál es la evidencia para recomendaciones específicas de manejo y tratamiento?

Powrie, RO. “A 30-year-old woman with chronic hypertension trying to conceive”(en inglés). JAMA. vol. 298. 2007. p 1548-59. (Esta presentación de casos y revisión de la literatura proporciona excelente información sobre la preconcepción, el asesoramiento y la evaluación de pacientes con hipertensión crónica. El autor proporciona información detallada sobre cómo debe evaluarse, clasificarse y luego manejarse a la paciente durante el embarazo y el posparto. El autor también proporciona información sobre los medicamentos que debe usar, incluidas las dosis y los costos.)

Sibai, BM. “Hipertensión crónica en el embarazo”. Ginecología Obstétrica. vol. 100. 2002. p 369-77. (Este informe de un experto en el campo describe las recomendaciones de la autora para la evaluación y el manejo de mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo. La autora describe la importancia de clasificar a esas mujeres en función de la etiología y la gravedad de la hipertensión, así como de la presencia o ausencia de daño en los órganos diana, y luego orientar el manejo de acuerdo con esta clasificación. Esta revisión también proporciona información sobre la presión arterial objetivo a tratar, los medicamentos que se deben usar, así como el manejo prenatal, intraparto y posparto de dichas mujeres.)

Podymow, T, August, P. “Medicamentos antihipertensivos en el embarazo”. Seminarios en Nefrología. vol. 31. 2011. p 70-85. (Esta es una revisión exhaustiva del tratamiento antihipertensivo de trastornos hipertensivos específicos durante el embarazo. Los autores describen las indicaciones, dosis y contraindicaciones de varios medicamentos antihipertensivos utilizados durante el embarazo y el posparto, incluida la seguridad de los medicamentos en mujeres lactantes. También hay una revisión de las recomendaciones de varios grupos de trabajo internacionales con respecto al umbral de presión arterial para iniciar el tratamiento, así como la presión arterial objetivo alcanzada durante el tratamiento.)

Abalos, E, Duley, L, Steyn, D, Henderson-Smart, D. “Tratamiento farmacológico antihipertensivo para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo”. Cochrane Database Syst Revisión. vol. 1. 2007. pp. CD002252 (En este metanálisis Cochrane, los autores revisan los datos de todos los ensayos aleatorizados que evalúan los beneficios y riesgos de la terapia antihipertensiva para la hipertensión de leve a moderada (definida como presión arterial sistólica o diastólica de 140-160 mm Hg) en el embarazo. Los autores de esta revisión señalaron que el tratamiento antihipertensivo se asoció con una reducción del 50% en el desarrollo de hipertensión grave (número necesario para tratar de 10), pero dicha reducción no se asoció con reducciones en las tasas de preeclampsia, pequeñas para bebés en edad gestacional u otros resultados adversos neonatales.)