Identificación de la Red de Medicina Herbal China para el Eccema: Implicaciones de una base de Datos de Recetas a nivel nacional

Resumen

El eccema es una enfermedad dermatológica altamente prevalente que puede afectar gravemente la calidad de vida del paciente. La medicina herbal china (CHM) se usa comúnmente en combinación para el eccema debido a la complicada patogénesis. El objetivo de este estudio fue identificar una red de CHM para el tratamiento del eccema utilizando una base de datos nacional. Durante 2011, se recetaron 381.282 medicamentos de CHM para el eccema (DAI-9-CM 692).x) se obtuvieron de la Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud (NHIRD) en Taiwán y se analizaron mediante minería de reglas de asociación y análisis de redes sociales. De los 661 MCM disponibles, se identificaron 44 combinaciones importantes. Entre las redes de MCI, se reconocieron siete grupos con el patrón predominante de medicina tradicional china (MTC). El grupo más grande de CHM se utilizó para tratar el patrón viento-humedad-calor, y Xiao-Feng-San (24,1% de todas las prescripciones) fue el núcleo de este grupo con efectos antiinflamatorios, antioxidantes y antialérgicos. Lonicera japonica (11.0% de todas las recetas) con Forsythia suspense (17,0% de todas las recetas) fue la combinación de MCC más utilizada y también fue el tratamiento principal para tratar el patrón de calor, en el que se encuentra un efecto antimicrobiano. El análisis de la red de CHM es útil para que los médicos o investigadores de TCM elijan candidatos para la práctica clínica o estudios adicionales.

1. Introducción

El eccema es una enfermedad dermatológica inflamatoria crónica prevalente, con una prevalencia y carga financiera crecientes, especialmente en los países asiáticos . Además de estar altamente asociado con otras comorbilidades, el eccema se caracteriza por recaídas frecuentes de picazón en la piel, eritema, rascado y alta y, por lo tanto, puede afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes . Si bien no hay una cura definitiva para el eccema, los antihistamínicos, los corticosteroides, los emolientes e incluso los agentes inmunomoduladores a menudo se usan simultáneamente para controlar los síntomas. Los corticosteroides son uno de los tratamientos más importantes y eficaces para el eccema causado por una respuesta inmune dominante Th2 . Sin embargo, los síntomas recurrentes de eccema comúnmente conducen al uso prolongado de corticosteroides que pueden causar efectos secundarios, incluyendo atrofia de la piel y angioectasia que pueden conducir fácilmente a sangrado, inmunosupresión, euforia y disfunción endocrina . Debido a la insuficiencia del tratamiento actual, encontrar una estrategia de tratamiento óptima para tratar el eccema sin complicaciones a largo plazo sigue siendo un problema urgente .

La medicina tradicional china (MTC) es una de las medicinas alternativas más utilizadas en Taiwán debido a la eficacia favorable percibida con menos efectos secundarios . En los últimos años se ha informado de aumentos en el costo y el uso de la medicina tradicional china, incluida la medicina herbal china (CHM), la acupuntura y el masaje. Con respecto al tratamiento para el eccema, la MCH se usa mucho más comúnmente que otras modalidades de MTC . A pesar de la alta prevalencia del uso de CHM, la composición de las prescripciones de CHM para el eccema no está clara y no existen investigaciones de este tipo. El análisis de estas prescripciones es importante para aclarar el papel que la MCI puede desempeñar en el tratamiento del eccema y también en la selección de candidatos adecuados para ensayos clínicos y estudios de banco, especialmente cuando la MCI utilizada en la práctica diaria puede ser diferente de la MTC clásica . Además, la alta heterogeneidad en la MCI reportada en los metanálisis de revisiones sistemáticas puede estar relacionada con la falta de información sobre las prescripciones de MCI utilizadas en la práctica clínica .

Una red de CHM es útil para comprender la lógica de las prescripciones de CHM a través de una demostración gráfica de las relaciones entre CHM . El análisis de red es especialmente importante cuando se trata de comprender cómo se hacen las recetas, ya que los médicos de MTC suelen combinar de cinco a seis CHM en una receta de cientos de CHM disponibles . La elección de los CHM depende principalmente de las características de los otros CHM, como cuatro sabores qi y cinco, en la misma receta. Las conexiones específicas entre pares de CHM, como los pares de hierbas, son los componentes clave de las prescripciones de CHM, y por lo tanto se puede formar una sofisticada red de CHM . Además, pueden facilitarse estudios adicionales sobre la eficacia y los principios activos sobre la base de una red de mecanismos de intercambio de información .

Este estudio tuvo como objetivo identificar una red de MCH para el tratamiento del eccema, compuesta por MCH de uso común y combinaciones, mediante el análisis de una base de datos de recetas a nivel nacional. Estos hallazgos no solo son útiles para conocer la justificación de la formulación de CHM, sino que también son beneficiosos para estudios adicionales al seleccionar a sus candidatos.

2. Material y métodos

2.1. Fuente de datos

En este estudio se utilizó un conjunto de datos de prescripción de CHM de corte transversal obtenido de la Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud (NHIRD), Taiwán. El programa de Seguro Nacional de Salud (NHI) se estableció en Taiwán en 1995 y actualmente brinda atención médica integral a más del 99% de los 23 millones de habitantes. Toda la información requerida para el reembolso de NHI, incluido el sexo, la fecha de nacimiento, las razones de las visitas e intervenciones (incluidos los medicamentos, la frecuencia y la duración), los exámenes ordenados por los médicos, las recetas y los gastos, se digitaliza y almacena en el NHIRD. El número de identificación del paciente está encriptado en el NHIRD, y por lo tanto no se puede rastrear la verdadera identidad de un individuo. Para verificar el motivo de cada visita, se registran hasta tres diagnósticos utilizando códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-CM). Además, se requiere que el primer código de diagnóstico sea el motivo principal de cada visita. Se ha demostrado la fiabilidad de la codificación del DAI-9-CM como motivo para las visitas, y el propio NHIRD se ha utilizado con éxito en muchos estudios, incluidos los tratamientos básicos del análisis de recetas y el análisis de las características de los pacientes que reciben MTC . Además, la utilización de CHM es única en Taiwán. Los reembolsos por CHM y western medicine (WM) se hacen por igual, y por lo tanto los pacientes son libres de elegir tratamientos sin sesgos. Debido a la alta cobertura del NHI, los resultados del análisis utilizando recetas pueden ser vistos como un consenso general, y por lo tanto, el sesgo potencial de selección o derivación puede eliminarse de manera efectiva .

2.2. Sujetos del estudio

Para identificar visitas realizadas para tratamientos de MTC para el eccema, un único diagnóstico de eccema (código ICD-9-CM: 692.x). El eccema consiste en una variedad de manifestaciones dermatológicas persistentes, que incluyen prurito de la piel, eritema, hinchazón y liquenificación con rascado prominente. Visitas con un primer código ICD-9-CM distinto al 692.se excluyeron los códigos x u otros códigos CIE-9-CM en el segundo o tercer diagnóstico para minimizar el posible sesgo de confusión en la prescripción causado por comorbilidades.

2.3. Conjunto de Datos de Prescripción de Hierbas Medicinales chinas

Todas las visitas con recetas de CHM para eccema durante 2011 se utilizaron para construir el conjunto de datos de prescripción de CHM. Las fórmulas herbales (HF) y las hierbas individuales (SH) son los únicos tipos de CHM reembolsados por el NHI en Taiwán. Las SH, como la Angélica sinensis (Dang Gui), incluyen hierbas, partes de animales y minerales registrados en la MTC materia médica, mientras que las HF, como Xiao-Feng-San (XFS), se componen de varias SH con proporciones fijas de acuerdo con los clásicos de la MTC. La HF y la SH se procesan en forma de polvo concentrado, y los médicos de MTC pueden combinar libremente múltiples HF o SH en una sola receta para lograr los objetivos terapéuticos.

2.4. Análisis estadístico

Aplicar la minería de reglas de asociación (ARM) con el análisis de redes sociales (SNA) en conjuntos de datos de prescripción a gran escala es útil para explorar las redes de CHM, como informamos anteriormente . ARM se utiliza para identificar CHM de uso común y sus combinaciones, mientras que la red CHM se puede establecer incorporando combinaciones CHM en el SCN. El ARM es una de las técnicas de extracción de datos más utilizadas y se ha utilizado ampliamente para explorar las relaciones entre los objetivos del estudio, como combinaciones de MCC, coprescripciones de medicamentos WM, comorbilidades de enfermedades y síndrome de MTC . En el modelo ARM se utilizan dos factores decisivos, el factor de soporte y el factor de confianza, para explorar combinaciones de CHM y CHM de uso común. El factor de soporte representa la prevalencia de un CHM individual, y el factor de confianza representa la fuerza de conexión entre los CHM. Un factor de soporte más alto de un CHM significa que el CHM se usa más comúnmente, mientras que un factor de nivel de confianza más alto entre dos CHM significa que la relación es más estrecha. El algoritmo detallado se describió en nuestro trabajo anterior . Los umbrales de los factores de soporte y confianza se fijaron en 1% y 30%, respectivamente, de acuerdo con nuestra experiencia en el análisis de la MCI para la urticaria .

Las relaciones entre CHM están ilustradas por SNA, que es un poderoso método analítico para presentar una sofisticada red CHM mediante el uso del método de clúster jerárquico . Se utilizan varias mediciones para caracterizar la red CHM, incluida la modularidad, el grado y la centralidad . El grado representa la frecuencia de las conexiones a un determinado CHM, y la modularidad representa la idoneidad de la agrupación de CHM. Una vez que se ha adquirido la mejor modularidad, los CHM con relaciones más cercanas se clasifican como un grupo con relaciones de diferentes grupos lo más distantes posible. El algoritmo detallado fue reportado en un estudio previo . Esta presentación gráfica de los patrones de combinación de CHM es útil para comprender el papel de CHM en el tratamiento de diversas enfermedades, incluido el eccema. El software de código abierto “R” con el paquete “arule” se utilizó para obtener combinaciones importantes de CHM y visualizar la red de CHM en este estudio.

3. ResultadosEn 2011 se hicieron 381.282 recetas de MCH para 132.971 pacientes con eccema. La mayoría de los usuarios de CHM eran mujeres (62,6%), la mayoría tenían entre 21 y 30 años y más de dos tercios eran adultos (Tabla 1). Se utilizaron un total de 661 MC, incluyendo SH y IC, y se utilizó un promedio de aproximadamente 5,8 MC por prescripción en promedio. En una receta se utilizaron comúnmente múltiples MCM, y más del 90% de las recetas estaban compuestas por al menos dos MCM (Figura 1).

CHM usuarios (%) Género Hembra 83241 (62.6) Macho 49730 (37.4) Edad (años) 0-10 7092 (5.3) 11-20 27128 (20.4) 21-30 32981 (24.8) 31-40 25905 (19.5) 41-50 18741 (14.1) 51-60 11991 (9.0) 61-70 5153 (3.9) >70 3980 (3.0)

Tabla 1

distribución por Edad y sexo de las hierbas medicinales Chinas (CHM) usuarios ( = 132,971).

Figura 1

Distribución del número de recetas.

De los 661 MCA disponibles utilizados para tratar el eccema en el conjunto de datos de prescripción de MCA, los 10 MCA más utilizados (incluidos SH y HF) se muestran en las Tablas 2 y 3. XFS fue la IC más utilizada (24.1%), seguido de Qing-Shang-Fang-Feng-Tang (14,9%), Xian-Fang-Huo-Ming-Yin (12,5%) y Huang-Lian-Jie-Du-Tang (10,9%) (Cuadro 2). Entre todas las SH, la Forsythia suspensa (Lian Qiao) fue la más utilizada (17,0%), seguida de Coix lacryma-jobi (Yi Yi Ren) y Taraxacum mongolicum (Pu Gong Ying), que representaron el 12,7% y el 12,1% de todas las recetas, respectivamente (Tabla 3). Los médicos de la MTC generalmente prescribían IC a dosis de tres a cuatro veces más altas que la SH, aproximadamente 4 g/día para la IC y 1-1, 5 g/día para la SH (Tablas 2 y 3).

En este estudio se investigaron cuarenta y cuatro combinaciones importantes de MCC, de las cuales las 10 más comunes se enumeran en la Tabla 4. Lonicera japonica (Jin Yin Hua) con Forsythia suspensa (Lian Qiao) fue la combinación más frecuente (5,0% de todas las prescripciones), seguida de cerca por XFS con Dictamnus dasycarpus (Bai Xian Pi) (4,8% de todas las prescripciones) (Tabla 4). El XFS parecía tener un papel importante en el tratamiento del eccema, ya que se usaba en 4 de cada 10 combinaciones. Además, la importancia de su papel en el tratamiento del eccema se demostró claramente cuando todas las combinaciones significativas de MCM se agruparon mediante el SCN.

Se encontraron siete grupos en la red de CHM para el tratamiento del eccema mediante el análisis de todas las combinaciones de CHM como se ilustra en la Figura 2, en las que los círculos más grandes y las líneas de conexión más gruesas representaron una mayor prevalencia de CHM y la combinación, respectivamente. Cada grupo tenía un síndrome de MTC predominante, como se indicó al aplicar las características de cada MCI a la red; por ejemplo, los MC para la humedad del viento y el síndrome de calor se agruparon predominantemente en el grupo 1 (Figura 2). Los CHM en el mismo cúmulo tenían fuertes interconexiones, mientras que algunos cúmulos se usaron en combinación, por ejemplo, el cúmulo 1 (síndrome de humedad-viento-calor) con el cúmulo 6 (síndrome de viento) y el cúmulo 2 (síndrome de toxina-calor) con los cúmulos 4 (calor en la sangre), 5 (toxina térmica) o 6 (viento). XFS estaba en el centro del clúster más grande de la red CHM (Figura 2).

Figura 2

la medicina herbal China, la red para el eczema.

A continuación, se accedió a los mecanismos farmacológicos de la CHM en una búsqueda PubMed y se resumen en la Tabla 5 (fecha de último acceso: 2014/6/30). Los efectos antioxidantes, antiinflamatorios y antialérgicos se encontraron con frecuencia entre los MCS comúnmente utilizados. Sin embargo, XFS fue el único CHM que supuestamente tuvo todos los efectos. Curiosamente, se reportaron efectos antimicrobianos en algunos de los CHM, incluidos Huang-Lian-Jie-Du-Tang, Forsythia suspensa (Lian Qiao) y Lonicera japonica (Jin Yin Hua).

4. Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio a nivel nacional que investiga una red de CHM para el tratamiento del eccema. En este estudio, la mayoría de los usuarios de MCH eran mujeres adultas, lo que es compatible con informes anteriores en los que la edad máxima de ocurrencia de eccema fue de 18 a 29 años . En este estudio, los médicos de la medicina tradicional china recetaron comúnmente múltiples MCM con un promedio de 5,8 MCM por receta y más del 90% de las recetas que contenían más de 3 MCM (Figura 1). Este resultado es similar a nuestro trabajo anterior sobre la urticaria (un promedio de 5,46 MC por prescripción), y esto puede estar relacionado con el hecho de que tanto la urticaria como el eccema son enfermedades con una patogénesis complicada .

Proponemos una red de CHM para tratar el eccema que incluye los CHM comúnmente utilizados y sus relaciones en este estudio, y esta red puede ser beneficiosa para comprender el complicado modelo de tratamiento de CHM, “Identificación y tratamiento del patrón de MTC” o “bian-zheng-lun-zhi” en chino . El” patrón de MTC”, o zheng, es un resumen conciso de los síntomas del paciente de acuerdo con la teoría de la MTC, y se prescriben MC para el patrón de MTC. Debido a la variedad en las manifestaciones del paciente, se pueden identificar varios patrones de MTC para una sola enfermedad, y puede existir en diferente grado en cada paciente. Para hacer frente a estos patrones combinados de MTC, los médicos de MTC generalmente usan varios MCM dirigidos a ciertos patrones en una receta, y por lo tanto se utiliza una red de farmacología de MCM con el concepto de “enfermedades complejas y de objetivos múltiples” . Por lo tanto, investigar las combinaciones de CHM y la construcción de una red de CHM es más importante que estudiar solo un CHM individual. Para lograr este objetivo, se utilizó el SCN para demostrar gráficamente la red de CHM en este estudio. La modularidad, el parámetro decisivo utilizado para explorar clústeres, resultó en que cada clúster de CHM tuviera conexiones fuertes dentro del clúster y conexiones débiles entre clústeres, y este proceso es similar cuando se prescriben CHM. Por lo general, los médicos de MTC eligen un grupo de MC para el patrón principal de MTC y luego agregan otros MC para los patrones o síntomas de MTC menores. Debido a esto, el SNA se ha utilizado para analizar las redes de CHM para muchas enfermedades .

Nuestra red de MCM propuesta para eccema se demuestra gráficamente en la Figura 2 y puede ser una referencia valiosa para los médicos de MTC al elegir MCM para ciertos patrones de MTC entre los pacientes con eccema de la enorme cantidad de MCM disponibles. Al aplicar las características del CHM en la red del CHM, se pudieron observar las relaciones patrón-CHM de la MTC, a pesar de que la información sobre el patrón de la MTC de cada paciente no se proporcionó en el conjunto de datos original. El CHM para el patrón viento-humedad-calor constituyó el cúmulo más grande, mientras que el patrón de calor existía en casi todos los cúmulos, lo que es similar a una investigación previa . El patrón de humedad-calor se caracteriza por picazón en la piel, eritema, calor local, secreción e hinchazón en la recaída y generalmente es causado por procesos dermatológicos inflamatorios crónicos . Estas manifestaciones son características diagnósticas del eccema, y la alta prevalencia de este patrón puede estar relacionada con el clima húmedo en Taiwán . Además, el patrón de viento se caracteriza por movimientos rápidos y cambios rápidos en los síntomas dermatológicos y también se presenta como lesiones migratorias de la piel alrededor de todo el cuerpo que se encuentran comúnmente entre los pacientes con eccema. En consecuencia, las combinaciones de viento, humedad y calor comprenden la mayoría de los patrones de MTC entre los pacientes con eccema y, por lo tanto, se utilizan MC específicos para las diversas combinaciones de estos patrones.

Se encontró que XFS era el CHM más importante para tratar el eccema de todos los CHM, ya que era el núcleo del grupo 1 (patrón de viento-humedad-calor) y muchos otros CHM se combinaron con XFS para tratar eficazmente el eccema (Tabla 4). XFS se ha utilizado como un CHM durante cientos de años para expulsar la humedad del viento y el calor para picar, eritema e hinchazón de lesiones de la piel con secreción, y se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la dermatitis atópica . Además, se ha informado que el XFS tiene efectos antiinflamatorios, antialérgicos y antioxidantes más extensos en el tratamiento del eccema en comparación con otros MCA utilizados para el eccema . Al modular el desequilibrio de las células Th1 y Th2, los XFS pueden disminuir los niveles séricos de IL-4 e interferón gamma, lo que puede corregir la constitución del paciente y aliviar los síntomas . Este amplio rango de acción, tanto en el mecanismo farmacológico como en el patrón de MTC, puede ser la razón por la que el XFS es el más importante en el tratamiento del eccema.

Los efectos aditivos de otros mecanismos de intercambio de información combinados con XFS también son dignos de mención. Los médicos de MTC generalmente usan otros MC con XFS para mejorar la eficacia en el patrón mayor o para cubrir otros patrones de MTC menores, y estas combinaciones de múltiples MC se pueden ver fácilmente en el diagrama de red de MTC. La combinación de XFS, Kochia scoparia (Di Fu Zi) y Dictamnus dasycarpus (Bai Xian Pi) es el componente principal del grupo 1, y la adición de Kochia scoparia (Di Fu Zi) y Dictamnus dasycarpus (Bai Xian Pi) puede aumentar la eficacia de XFS para expulsar la humedad y el calor a través de la mejora de los efectos antiinflamatorios y antialérgicos . Además, Lonicera japonica (Jin Yin Hua) generalmente se combina con Forsythia suspensa (Lian Qiao) y forma el centro del grupo 2 para tratar el patrón de calor del eccema. Esta combinación también se usa comúnmente con el grupo 6, Schizonepeta tenuifolia (Jing Jie) y Saposhnikovia divaricata (Fang Feng), que son pares de CHM bien conocidos utilizados para expulsar el viento patógeno. Esta combinación puede tener efectos combinados en el tratamiento de pacientes con el patrón de calor mayor y el patrón de viento menor. Los mecanismos farmacológicos poco claros de Schizonepeta tenuifolia (Jing Jie) y Saposhnikovia divaricata (Fang Feng), especialmente cuando se usan en combinación, justifican estudios futuros, ya que Lonicera japonica (Jin Yin Hua) y Forsythia suspensa (Lian Qiao) ya cubren casi toda la patogénesis del eccema .

El efecto antimicrobiano es otro hallazgo interesante en la red de CHM, en la que casi todos los grupos tenían un CHM con efectos antimicrobianos. Muchos CHM con la capacidad de tratar el patrón de calor tienen potentes efectos antimicrobianos, como Huang-Lian-Jie-Du-Tang, Forsythia suspensa (Lian Qiao), Lonicera japonica (Jin Yin Hua), Coix lacryma-jobi (Yi Yi Ren) y Dictamnus dasycarpus (Bai Xian Pi) . Este hallazgo implica el papel crucial de las infecciones microbianas en el eccema recidivante, que solo se ha propuesto en los primeros informes; sin embargo, tales infecciones no se tratan de forma rutinaria debido a la preocupación por la resistencia a los medicamentos . Sin embargo, el uso de CHM puede mejorar la inmunidad innata y proporcionar un método alternativo para controlar las infecciones microbianas, así como para erradicar directamente los microbios. Por ejemplo, se ha notificado que Huang-Liang-Jie-Du-Tang aumenta la capacidad fagocítica de los macrófagos, y que Coix lacryma-jobi (Yi Yi Ren) aumenta el número de células T citotóxicas periféricas y células NK . En consecuencia, la combinación de estos MC antimicrobianos con la terapia convencional puede ser una terapia potencial para controlar el eccema refractario.

5. Conclusión

Este estudio es el primer estudio farmacoepidemiológico que propone una red de MCI para el tratamiento del eccema. A través de la visualización de la red, se pueden ver claramente las combinaciones principales de CHM y CHM para los patrones de TCM correspondientes y la justificación detrás de las formulaciones de CHM. Los resultados de este estudio pueden considerarse un consenso entre los médicos de medicina tradicional china de Taiwán y, por lo tanto, pueden proporcionar una referencia valiosa tanto para los médicos como para los investigadores de medicina tradicional china para seleccionar candidatos adecuados para la práctica clínica o estudios futuros.

Aprobación ética

El protocolo del estudio fue aprobado y la certificación fue exenta por la Junta de Revisión Institucional de la Fundación Memorial Chang Gung, Taipei, Taiwán (no. 101-2290b).

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

Reconocimientos

Este trabajo fue apoyado por una subvención del Hospital Memorial de Chang Gung, Taiwán (CMRPG3B0761). Hsing-Yu Chen y Yi-Hsuan Lin son coautores.