Imitaciones de Estreñimiento: Diagnóstico Diferencial y Enfoque para el Manejo

Autores: Roger Farney, DO (Residente del Año de Transición, San Antonio, TX) y Gillian Schmitz, MD (@GillianMD1, Médico Tratante de EM, San Antonio, TX) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) y Brit Long, MD (@long_brit)

Introducción

El estreñimiento es una queja principal común en el departamento de emergencias (DE). Entre los años 2006 y 2011, la frecuencia de las visitas relacionadas con el estreñimiento aumentó en un 41,5%, de 497.034 a 703.391 (1). El estreñimiento en sí no pone en peligro la vida; sin embargo, puede estar asociado con una enfermedad que pone en peligro la vida o llevarla a ella. Con el aumento de las visitas a la disfunción eréctil aguda para el estreñimiento, los médicos pueden ser engañados al diagnosticar erróneamente una enfermedad potencialmente mortal que parece benigna. Por lo tanto, los médicos de emergencia deben realizar una historia clínica y un examen físico completos y mantener un amplio diferencial en sus evaluaciones.

El estreñimiento puede ser causado por numerosas etiologías; los ejemplos se enumeran a continuación en la tabla:

Caso

Una mujer de 60 años de edad se presenta al Departamento de Emergencias con una queja de no haber evacuado el intestino durante los últimos 5 días y dolor abdominal. Tiene problemas crónicos con el estreñimiento, pero nunca pasa tanto tiempo sin defecar. Ella describe el dolor como sordo, localizado difusamente en todo el abdomen. También tiene nueva aparición de náuseas, pero niega cualquier emesis. Niega fiebre, hematoquecia, hematemesis o disuria. Ha intentado tomar Miralax 1 capful diariamente en casa durante los últimos dos días sin resolución. Una evaluación posterior revela un historial quirúrgico remoto de histerectomía total y colecistectomía. Actualmente toma Vicodin 5 mg-325 mg 1 pastilla cada 6 horas para una artroscopia de rodilla izquierda hace 7 días.

Sus signos vitales son: Temp 98, PA 135/87, HR 110, RR 16, Sp02 98% en el aire de la habitación.

Su examen abdominal revela distensión leve con cicatrices quirúrgicas bien curadas, sonidos intestinales agudos en todos los cuadrantes y sensibilidad difusa moderada sin protección ni rebote. El resto del examen es normal.

Inicialmente sospecha estreñimiento debido a su historial de episodios similares y ha estado tomando Vicodin. Sin embargo, según los antecedentes personales de la paciente y su examen abdominal anormal, usted tiene una mayor sospecha de una causa más grave. Se realiza una ecografía junto a la cama que revela bucles intestinales dilatados y llenos de líquido con peristaltismo bidireccional. Luego se realiza una TC con contraste IV, que confirma el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado. Se consulta la cirugía y la paciente es ingresada para el manejo no quirúrgico de su obstrucción del intestino delgado.

Discusión

El estreñimiento se ha definido tradicionalmente en medicina como menos de tres deposiciones por semana, pero los pacientes comúnmente definen el estreñimiento con términos como dolor abdominal, distensión abdominal y esfuerzo durante las deposiciones (2). Una herramienta útil para combinar el léxico médico y la comprensión del paciente para el estreñimiento funcional es el criterio de Roma, que permite al médico no depender solo de la frecuencia de las heces. Los criterios de Rome para el estreñimiento incluyen que las heces sueltas rara vez se producen sin el uso de laxantes y dos o más de los siguientes síntomas (3):

Además de los síntomas mencionados en los criterios de Roma, los pacientes pueden presentar dolor abdominal migracional inferior, calambres, pérdida de apetito, náuseas y vómitos, sangrado rectal, dolor rectal, diarrea intermitente, incapacidad para pasar flatos y pérdida de peso inexplicable. El dolor abdominal es la queja más común en el 66% de los pacientes con estreñimiento, y el paso de heces duras/infrecuentes es la segunda queja más común en el 46% (4).

Al igual que muchas afecciones, el aspecto más importante para evaluar el estreñimiento es combinar la historia clínica del paciente y el examen físico. A menudo, el carácter y la duración de los síntomas, junto con los antecedentes personales y familiares, pueden reducir significativamente el diagnóstico diferencial. La historia clínica adecuada ayudará a evitar la pérdida de señales de alarma, como pérdida de peso reciente, sangrado rectal, signos peritoneales, fiebre o signos neurológicos (5). Parte del examen físico también incluye un examen rectal con inspección y palpación cuidadosas para detectar masas, hemorroides, fisuras e inflamación anal y perianal. Se debe tener en cuenta el color y la consistencia de las heces (6). El examen rectal también debe incluir una evaluación de la impactación fecal y el tono rectal para evaluar posibles trastornos neurológicos (7). En los casos en que no hay preocupación por causas u obstrucciones orgánicas, rara vez se necesitan laboratorios e imágenes. Sin embargo, cuando no se pueden excluir las causas orgánicas o si existe preocupación por la obstrucción, se requieren pruebas e imágenes adicionales.

¿Por qué un Médico de Urgencias debe estar Al Tanto de Esto?

Comenzamos con una breve discusión sobre el estreñimiento. Como se mencionó, varias enfermedades peligrosas pueden causar estreñimiento. Un médico de emergencias debe ser diligente y siempre tener un diagnóstico diferencial completo cuando un paciente se presenta con estreñimiento al departamento de Emergencias, especialmente si hay señales de alerta por causas orgánicas u obstrucción. Con una evaluación exhaustiva, se pueden descubrir otras enfermedades de causas no orgánicas y no obstructivas del estreñimiento.

Apendicitis

La apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal agudo que requiere tratamiento quirúrgico (9). En los Estados Unidos se realizan alrededor de 300.000 apendicitis por apendicitis aguda cada año (2). La apendicitis es más común en la segunda década de vida, con un predominio masculino de 1,4:1 (10). La presentación en el libro de texto es el dolor periumbilical que migra al QLR del abdomen. Sin embargo, esta presentación solo ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes, y factores como la edad y la posición anatómica pueden crear presentaciones variables. Los síntomas comunes asociados son anorexia, estreñimiento y fiebre subjetiva u objetiva (10).

Diverticulitis

La diverticulitis puede estar asociada con cambios en los hábitos intestinales en un 37%, siendo el cambio más común el estreñimiento en un 14% (11). La queja más común de diverticulitis es la dolor abdominal del lado inferior izquierdo. Otros síntomas asociados incluyen náuseas, vómitos, fiebre, leucocitosis y diarrea. La prueba de elección es una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso (2). La tomografía computarizada, junto con la historia clínica y el examen físico, determinará si el paciente tiene diverticulitis complicada o no complicada. La diverticulitis complicada que se encuentra en la TC incluye perforación, absceso, obstrucción y fistulización, y debe recibir tratamiento hospitalario (12).

• La fiebre, el estreñimiento y la sensibilidad focal de LLQ deben aumentar la sospecha de diverticulitis.

Obstrucción intestinal

La causa más común de obstrucción del intestino delgado son las adherencias de cirugías abdominales previas, seguidas de hernias y neoplasias malignas. La obstrucción del intestino delgado se presenta comúnmente con náuseas, vómitos biliosos, dolor abdominal y distensión. Puede ocurrir una constipación, que es la incapacidad de eliminar gases o heces (13). Desafortunadamente, la obstinación no posee una sensibilidad del 100% para la obstrucción. En el examen físico, el abdomen puede ser timpánico en la percusión, y en la auscultación se pueden escuchar sonidos intestinales agudos. Las obstrucciones del intestino grueso suelen ser causadas por cáncer de colon, vólvulo y enfermedad diverticular (14). Las obstrucciones del intestino grueso se presentan con mayor frecuencia con dolor y distensión abdominal, junto con la obstinación, pero rara vez ocurren con náuseas y vómitos.

• Las 3 principales causas de SBO: Adherencias, hernias encarceladas y Malignidad.
• Las 3 principales causas de OBI: Malignidad, Diverticulitis y Vólvulo.

Síndrome de la cola de Caballo

La médula espinal adulta termina a nivel de L1-L2, y las raíces nerviosas lumbares y sacras terminales forman la cola de caballo (15). El síndrome de la cola de caballo es una afección neurológica de emergencia poco frecuente causada por la compresión de las raíces nerviosas lumbosacras. Las causas más comunes son hernia de disco, estenosis espinal, infección o traumatismo. Los pacientes con síndrome de cola de caballo generalmente presentan una o más de estas señales de alerta: 1) dolor lumbar severo, 2) parestesia de silla de montar, 3) disfunción vesical, intestinal y sexual, o 4) debilidad en las extremidades inferiores. Los pacientes pueden tener un intestino atónico y desarrollar estreñimiento severo, que se cree que es el resultado de la denervación parasimpática del sigmoide y el recto (17). Con un paciente que presenta estos síntomas, se necesita una resonancia magnética emergente con una consulta neuroquirúrgica para una posible descompresión (16). Dexametasona 10 mg IV puede ayudar a aliviar el dolor y mejorar la función neurológica al disminuir el edema (2, 15). En el Departamento de Emergencias, para evaluar el volumen de la vejiga, se justifica la obtención de una gammagrafía/ecografía de la vejiga para evaluar el volumen de la vejiga. El estreñimiento simple no debe presentarse con debilidad, parestesia de silla de montar o retención urinaria.

• La debilidad o entumecimiento de las extremidades inferiores y las parestesias de la silla de montar deben levantar sospechas de CES.

Megacolon

Megacolon, o dilatación del colon, puede causar disminución del peristaltismo o parálisis intestinal. Puede ser causada por una serie de procesos de enfermedades diferentes. Los diámetros promedio del ciego y el colon sigmoide son de 8,7 cm y 5,7 cm, respectivamente. Megacolon se refiere a dilatación cecal mayor de 12 cm y dilatación sigmoide mayor de 6,5 cm (18). Megacolon se puede clasificar en 2 categorías: aganglionario e idiopático.

El megacolón aganglionario es típicamente causado por la enfermedad de Hirschsprung subyacente o enfermedad de Chagas. La enfermedad de Hirschsprung es causada por la falla de migración de las células ganglionares del colon durante la gestación. Por lo general, se diagnostica al nacer; sin embargo, puede presentarse más tarde en la adolescencia, siendo los principales síntomas el estreñimiento persistente y el dolor abdominal (19). Los neonatos pueden presentar distensión abdominal, alimentación deficiente y falta de eliminación de meconio dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento. Un hallazgo común en el examen físico es la materia fecal explosiva después del examen rectal. En los adolescentes, la presentación más común será un niño que tiene estreñimiento crónico, tiene que usar enemas o supositorios de forma rutinaria y demuestra un crecimiento lento y distensión abdominal. El diagnóstico definitivo se realiza con una biopsia por succión rectal, que mostrará ausencia de células ganglionares en la submucosa. El tratamiento incluye la extirpación de la porción del colon que está afectada. Con un tratamiento temprano, la mayoría de los pacientes pueden vivir vidas largas y normales sin efectos adversos (19).

La enfermedad de Chagas es causada por el protozoo Trypanosoma cruzi. Por lo general, afecta el corazón, el sistema nervioso y el sistema digestivo. La enfermedad de Chagas causará degeneración del sistema nervioso entérico, pero a diferencia de la enfermedad de Hirschsprung, afectará a todo el tracto gastrointestinal (21).

El megacolon idiopático o adquirido generalmente afecta a adultos y ancianos. Implica alargamiento y dilatación persistentes del colon en ausencia de enfermedad orgánica. La fisiopatología es poco conocida en el megacolon idiopático. Sin embargo, se ha sugerido que los pacientes psiquiátricos, los ancianos, ciertos medicamentos y los pacientes con redundancias en el colon están asociados con un mayor riesgo. En una revisión de 23 artículos, se crearon los siguientes criterios diagnósticos para megacolon adquirido: 1) exclusión de causas orgánicas; 2) diámetro sigmoide de 10 cm; 3) síntomas que incluyen estreñimiento, distensión, dolor abdominal y malestar gástrico (20). Inicialmente se intenta un tratamiento conservador, pero si el paciente desarrolla un vólvulo colónico o tiene síntomas intratables que afectan la calidad de vida, por lo general se necesita cirugía.

• Los médicos deben sospechar de megacolon con quejas de estreñimiento y colon sigmoide > 6,5 cm.

Embarazo

El embarazo causa cambios anatómicos y fisiológicos significativos en el cuerpo femenino. El estreñimiento ocurre en aproximadamente el 11% al 38% de las mujeres embarazadas (22). Estos cambios anatómicos y fisiológicos pueden afectar la motilidad intestinal y la consistencia de las heces. El aumento de los niveles de progesterona y la disminución de los niveles de motilina aumentan la reabsorción de agua de los intestinos. El tamaño del útero en expansión puede causar disminución del movimiento de las heces (22). El tratamiento principal es aumentar la fibra dietética, la ingesta de agua y el ejercicio diario.

Perforación intestinal

La perforación intestinal se produce por lesiones intestinales de espesor total o parcial. La perforación generalmente se presenta con dolor abdominal intenso repentino; el paciente a menudo conoce el momento preciso de inicio. El estreñimiento generalmente no es una queja con perforación intestinal; sin embargo, el estreñimiento crónico y sus imitaciones como apendicitis, diverticulitis, obstrucciones y hernias pueden ser factores de riesgo para perforación intestinal (26). Hay una situación rara que es causada por un fecaloma de pacientes con estreñimiento crónico que conduce a necrosis isquémica de la pared intestinal. Por lo general, esto afecta al colon rectosigmoide, conocido como perforación idiopática o estercoral (25). Las perforaciones intestinales son situaciones potencialmente mortales que requieren una intervención quirúrgica urgente, ya que la fuga de contenido intestinal a la cavidad abdominal puede conducir a peritonitis, abscesos o desarrollo de sepsis (24).

• Si se sospecha una perforación, se debe realizar una RXC vertical.

Hernias

Las hernias se definen como una protuberancia, protuberancia o proyección de un órgano o parte de un órgano en la pared corporal que normalmente lo contiene. Se clasifican por su ubicación, contenido y estado de su contenido (2). Las hernias reducibles son blandas y fácilmente recuperables a través de defectos. Una hernia encarcelada es firme, dolorosa y no se puede reducir. Si una hernia encarcelada desarrolla un flujo sanguíneo alterado, conocido como hernia estrangulada, se convierte en una emergencia quirúrgica. Estos son muy dolorosos, y normalmente el paciente tiene mala apariencia (27).

La prevalencia de hernias inguinales en los Estados Unidos es del 5-10%, siendo las hernias inguinales indirectas el tipo más común. Las hernias inguinales indirectas sobresalen a través del anillo inguinal interno, donde el cordón espermático o ligamento redondo sale del abdomen (28). El origen del saco se encuentra lateral a la arteria epigástrica inferior. Normalmente, el anillo inguinal interno se cierra durante el desarrollo, pero un proceso persistente de vaginalis puede aumentar el riesgo de desarrollar una hernia. Las hernias inguinales directas sobresalen medial a la arteria epigástrica inferior a través del triángulo de Hesselbach. A menudo, esto se debe a debilidad de la fascia transversal y debilidad en la musculatura de la pared abdominal (28). Las hernias femorales sobresalen a través del anillo femoral, estas son las menos comunes, sin embargo, tienen la mayor asociación con complicaciones. La hernia femoral se presenta como emergencia con encarcelamiento o estrangulación alrededor del 40% de las veces (23).

Por lo general, el diagnóstico puede ser únicamente de la historia clínica y física. Una queja común es una protuberancia indolora o dolorosa en el área abdominal que se nota más con la tos o el esfuerzo. El dolor sordo o la pesadez en la región genital también puede ser una presentación común con las hernias. El estreñimiento puede ser tanto un factor de riesgo como un síntoma de hernias. La ecografía junto a la cama puede ayudar a diferenciar entre hernia encarcelada y estrangulada. Si no hay signos de estrangulación en el ultrasonido, se pueden hacer intentos junto a la cama para reducir la hernia (2).

• La hernia estrangulada es una emergencia quirúrgica ya que el flujo sanguíneo al tejido está comprometido.
• Aunque ocurren con menos frecuencia, las hernias femorales tienen una mayor incidencia de convertirse en una emergencia quirúrgica.
• La ecografía junto a la cama es una herramienta valiosa que puede ayudar rápidamente al médico de emergencia al lado de la cama al diferenciar entre encarcelamiento y estrangulación.

Cuerpos extraños rectales

El diagnóstico de cuerpos extraños rectales puede ser una tarea difícil para un médico de emergencia. Los pacientes a menudo se sienten avergonzados y pueden tratar de ocultar la verdadera razón por la que se presentaron al departamento de Emergencias. Por lo general, los pacientes tendrán quejas de dolor abdominal, dolor anorrectal, sangrado o incapacidad para expulsar gases o heces (2).

En hasta el 20% de los casos, los pacientes no iniciarán preocupación por un cuerpo extraño rectal (29). Los objetos más comunes son artículos para el hogar, pero pueden incluir una amplia variedad de objetos, como alimentos, cuchillos, equipo deportivo, juguetes sexuales o paquetes de drogas. La radiografía simple del abdomen a menudo será suficiente para mostrar el objeto y la ubicación, sin embargo, la tomografía computarizada es útil para objetos radiolúcidos y para la detección de aire libre. Se recomienda la obtención de imágenes antes de intentar la extracción para garantizar que no haya objetos afilados presentes. La eliminación del objeto depende de la ubicación y del objeto en sí. Si el objeto está hecho de vidrio, tiene bordes afilados, el paciente muestra signos de peritonitis o el objeto no se puede palpar con un examen rectal digital, el paciente generalmente necesitará cirugía (2,30). Se debe intentar la extracción transanal en la sala de Emergencias si se ha excluido lo mencionado anteriormente (2,30). El paciente puede colocarse en posición de litotomía con angulación de trendelenburg inversa. Una sedación suave y una lubricación adecuada permitirán un mayor éxito de extracción. Las herramientas de uso común para agarrar objetos incluyen fórceps obstétricos, abrazaderas Kocher y dispositivos de succión (2,30). Una vez que se retira el objeto, se debe obtener una radiografía abdominal del plan de seguimiento para volver a evaluar la posible perforación (2,30).

Electrolitos

Tres trastornos electrolíticos principales pueden provocar estreñimiento orgánico crónico: hipomagnesemia, hipopotasemia e hipercalcemia (31). La hipomagnesemia y la hipopotasemia suelen ocurrir juntas, ya que el magnesio desempeña un papel en la reabsorción de potasio en los riñones (32). Los médicos de la sala de emergencias no deben olvidar obtener un ECG con hipopotasemia, hipomagnesemia e hipercalcemia graves, ya que todos pueden conducir a arritmias cardíacas fatales. Busque aplanamiento de onda T, acortamiento y prolongación del intervalo QT, ondas U y depresión del segmento ST en el ECG (2). Si es asintomático y >2,5, el potasio se puede repetir por vía oral. Si es sintomático o <2,5, se debe administrar potasio IV (también con repleción oral si el paciente puede hacerlo). En un paciente asintomático con un nivel de magnesio > 1.6, Se puede administrar magnesio PO, ya que esto debería ayudar a aliviar el estreñimiento del paciente, de lo contrario, se puede administrar magnesio intravenoso. Para los pacientes con hipercalcemia sintomática, recuerde cálculos, huesos, gemidos y gemidos. La solución salina normal debe administrarse de forma agresiva al paciente (2).

• Recuerde pedir un ECG con anomalías electrolíticas graves.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es causado por una hormona tiroidea insuficiente; esto puede ser secundario a una glándula tiroides disfuncional, ausencia de glándula tiroides en el tratamiento de la enfermedad de Graves, o una causa central de la glándula pituitaria o el hipotálamo. Las mujeres tienen una tasa más alta de desarrollar hipotiroidismo (33). El hipotiroidismo se puede diagnosticar fácilmente con un nivel sérico de TSH y T4 libre. Los signos y síntomas comunes con el hipotiroidismo incluyen fatiga, intolerancia al frío, piel seca, aumento de peso, estreñimiento, caída del cabello, edema periorbital facial, deterioro mental y bradicardia (33).

En un paciente que se presenta al Servicio de Urgencias con hipotiroidismo conocido o con un cuadro clínico de hipotiroidismo con estado mental alterado de nueva aparición y/o hipotermia, un médico de urgencias debe considerar el coma mixedema. En pacientes comatosos, el diagnóstico debe considerarse con la siguiente tríada: hipotermia, hiponatremia e hipercapnia (34). El tratamiento consiste en lo siguiente:: reemplazo de hormona tiroidea (levotiroxina IV 4 mcg / kg), glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas) y cuidados de apoyo (electrolitos, recalentamiento pasivo, terapia antibiótica, líquidos y vasopresores para la hipotensión) (2,33,34).

• La hipotermia es común en las crisis de mixedema y una temperatura normal sugiere en gran medida una infección subyacente (2).

Enfermedad inflamatoria intestinal

Las enfermedades inflamatorias intestinales, que abarcan la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa, son enfermedades idiopáticas del tracto gastrointestinal identificadas por un curso recidivante y remitente (35). La distinción entre las dos enfermedades proviene de sus definiciones. La CUCI se define como una enfermedad inflamatoria difusa de causa desconocida que afecta continuamente la mucosa colónica proximal desde el recto (36). La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida, caracterizada por inflamación granulomatosa transmural discontinua (2,36). A diferencia de la CUC, la enfermedad de Crohn puede afectar desde la boca hasta el ano, aunque elleumeon terminal es la ubicación distintiva. Si bien las enfermedades generalmente se asocian con diarrea y emergencias que no ponen en peligro la vida, sus complicaciones pueden poner en peligro la vida.

Tanto la CUCI como la enfermedad de Crohn pueden desarrollar estenosis, secundarias a episodios repetitivos de inflamación y edema en la pared intestinal (37). A pesar de que las estenosis suelen ser benignas, pueden progresar y causar obstrucciones intestinales graves como complicación. Otra complicación importante que puede presentarse como estreñimiento en ambas enfermedades es la malignidad. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen una incidencia de neoplasias malignas 3 veces mayor, mientras que los pacientes con CUCI tienen una incidencia de neoplasias malignas de 10 a 30 veces mayor (2). Generalmente, cuando las enfermedades causan una complicación como obstrucción intestinal, además de los cuidados de apoyo, se recomienda una consulta temprana a la cirugía.

• En pacientes que presentan dolor abdominal y estreñimiento con antecedentes conocidos de CUCI o enfermedad de Crohn, la obstrucción intestinal debe estar en el diferencial.

Resumen

– Un paciente que presenta estreñimiento a menudo tendrá una queja principal de dolor abdominal.

– El estreñimiento en sí no pone en peligro la vida; sin embargo, puede provocar o representar una enfermedad que pone en peligro la vida. Un médico de emergencias debe tener un diagnóstico diferencial amplio para evitar diagnósticos erróneos o la atribución de síntomas a causas funcionales.

– Depende del médico de emergencias buscar señales de alarma. Pérdida de peso, sangrado rectal, signos peritoneales, fiebre, signos neurológicos y antecedentes de estreñimiento que requieren el uso regular de enemas son algunas de las señales de alerta que se pueden obtener en un buen historial y examen físico.

– El estreñimiento no orgánico debe tratarse con cambios en la dieta, aumento de la ingesta de fibra y agua y ciclos cortos de medicamentos como polietilenglicol después de que se hayan descartado otras causas.

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