Indicación Quirúrgica para Disección Aórtica Crónica en Aorta Torácica y Toracoabdominal Descendente

Introducción

La disección aórtica crónica de la aorta torácica descendente o toracoabdominal es una afección potencialmente mortal debido al riesgo asociado de ruptura. Además, esta condición se asocia con una alta mortalidad y morbilidad si se presentan complicaciones. Para determinar los criterios apropiados para la intervención quirúrgica y el tipo de terapia quirúrgica, es importante evaluar el diámetro de las disecciones aórticas crónicas no reparadas para determinar el riesgo de ruptura. Sin embargo, los datos de historia natural son limitados para apoyar los criterios clínicos de intervención oportuna. El objetivo de este análisis fue definir criterios científicos para la intervención quirúrgica a partir de los datos de historia natural obtenidos de este grupo de pacientes.

Métodos

Se trata de un estudio transversal. Se realizó una búsqueda computarizada para identificar a todos los pacientes sometidos a tomografía computarizada (TC) y diagnosticados de disección aórtica crónica en el Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular de Osaka, Japón, entre enero de 2007 y diciembre de 2014. De 828 pacientes con disección aórtica crónica en la aorta torácica o toracoabdominal descendente, la base de datos incluyó 571 tomografías computarizadas realizadas en 571 pacientes con disección aórtica crónica no reparada en la aorta torácica o toracoabdominal descendente con un diámetro aórtico máximo de ≥3,5 cm. Se revisaron las historias clínicas de estos 571 pacientes (edad media, 69,4±11,6 años; 364 varones). Se excluyó a los pacientes que tenían trastornos del tejido conjuntivo, como síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers–Danlos, síndrome de Loeys-Dietz o mutación en α-actina del músculo liso (ACTA2); tenían <40 años de edad; tenían un diámetro del arco aórtico ≥3,5 cm, aneurisma sintomático o aneurisma micótico; o se habían sometido a cualquier intervención quirúrgica para la aorta torácica descendente o toracoabdominal.

Variables de imagen

Los radiólogos de nuestro centro realizaron todas las mediciones del diámetro aórtico. Las siguientes variables de imagen se preespecificaron y evaluaron cuidadosamente en cada examen: (1) Los datos sobre el momento de la tomografía computarizada fueron los siguientes: para los casos de ruptura: en el momento de la ruptura; para los casos sin ruptura: el diámetro aórtico inicial en la tomografía computarizada en nuestro centro. (2) Se midió el mayor diámetro axial corto perpendicular al contorno exterior de la aorta.1 Medimos la aorta diseccionada incluyendo luz verdadera y falsa. El diámetro máximo de la aorta disecada descendente y toracoabdominal se determinó mediante tomografía computarizada. En los casos en que el corte transversal de la aorta tenía una forma elíptica, se registró el menor de los 2 diámetros.2 (3) El estado de la luz falsa en la imagen de TC se clasificó como patente si el flujo estaba presente en ausencia de trombo, como trombosis parcial si el flujo y el trombo estaban presentes, y como trombosis completa si no había flujo.3

Análisis de subgrupos

Se compararon los riesgos de ruptura entre pacientes con disección aórtica que se extendía a la aorta torácica descendente (n=132) y aquellos con disección aórtica que se extendía a la aorta toracoabdominal (n=439) y entre aquellos con disección aórtica tipo A (n=242) y aquellos con disección aórtica tipo B (n=329). Entre los pacientes con disección aórtica tipo A, el 91,7% (222/242) se sometió a reparación de arco aórtico proximal en la disección inicial, y el 8,3% (20/242) recibió tratamiento médico en la disección A inicial.

Datos de seguimiento en Pacientes Con Aorta no Rota

El tiempo medio de seguimiento fue de 3,8±5,5 años a partir de la fecha de la tomografía computarizada inicial. El noventa y tres por ciento de los pacientes fueron seguidos en nuestro centro, y el 7,0% fueron seguidos por un médico en ejercicio. Se realizó una tomografía computarizada de seguimiento cada 6 meses o 1 año en todos los pacientes. Todos los pacientes con hipertensión fueron adecuadamente seguidos por un médico, dado el historial de disección aórtica aguda.

Definiciones

El criterio de valoración primario fue la ruptura aórtica mostrada en la tomografía computarizada. Todos los casos de ruptura fueron diagnosticados por tomografía computarizada por un radiólogo de nuestro centro. La ruptura abierta se definió como sangrado activo del sitio de perforación en la aorta. La ruptura contenida se definió como la presencia de un hematoma periaórtico en la tomografía computarizada. El aneurisma sintomático se definió como un aneurisma en un paciente que presentaba dolor probablemente relacionado con el aneurisma, que se encontró sin interrupción en la tomografía computarizada. La disección aórtica subaguda se definió como la disección aórtica diagnosticada entre 15 y 90 días después de su inicio. La disección aórtica crónica se definió como la disección aórtica diagnosticada >91 días después de su inicio. La insuficiencia cardíaca crónica se definió como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40% en el ecocardiograma. Se consideró que los pacientes no tenían hipertensión arterial si tenían presión arterial sistólica de < 135 mm Hg sin recibir tratamiento.

Análisis estadístico

Para evaluar los diámetros aórticos indexados en relación con el tamaño corporal, se calculó el área de superficie corporal (ASC) con base en la fórmula de DuBois (área de superficie corporal=0,007148×peso 0,425×altura 0.725), 4 y se calculó el índice de Yale (diámetro aórtico máximo /superficie corporal).5

Todas las variables continuas se presentan como medias±DE. Las variables categóricas y no continuas se presentan en forma de frecuencias o porcentajes y se compararon mediante la prueba de la U de Mann–Whitney. Se realizó un análisis de regresión logística univariable utilizando covariables que predijeron significativamente la ruptura de disecciones crónicas. Selección escalonada con un valor de P de 0.05 para eliminación hacia atrás se utilizó regresión logística multivariable con el uso de covariables con significación estadística en análisis univariables.

Considerando que la asociación entre el diámetro del aneurisma y la incidencia de ruptura no fue lineal, se realizó una búsqueda sistemática de la función polinómica fraccional más adecuada para el diámetro del aneurisma y otras covariables utilizando el comando MVRS de Stata de Royston y Sauerberi.6,7 Este algoritmo basado en el método de maximización de expectativas buscó si existían umbrales específicos para covariables que cambiaban en el valor específico y seleccionó el modelo basado en términos lineales, cuadráticos o de estrías cúbicas. Por ejemplo, las estrías lineales permiten estimar la relación entre y y x como una función lineal por partes, que es una función compuesta de líneas rectas. Un segmento lineal representa la función para valores de x por debajo de x0, otro segmento lineal maneja valores entre x0 y x1, y así sucesivamente. Estos puntos de corte se llaman nudos. Después de la selección de la variable estriada mejor ajustada para los coeficientes de regresión logística, se determinó la posición del nudo, que corresponde al diámetro aneurismático umbral para el riesgo de ruptura. Se trazó el odds ratio (OR) predicho para la ruptura en cada diámetro aneurismático. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 lados, y los valores de P <0,05 se consideraron indicadores de significación estadística. Se utilizó el método de Bonferroni para ajustar los valores de Pvalue en pruebas múltiples para análisis univariados. El análisis estadístico se realizó con el software PASW Statistics 20 (SPSS, Chicago, IL) y STATA versión 12 (StataCorp LP, College Station, TX). El estudio fue aprobado por un comité de revisión institucional y los sujetos dieron su consentimiento informado.

Resultados

La Tabla 1 resume los perfiles de los pacientes en el momento de la medición del diámetro aórtico. En cuanto al estado de falso lumen, el 26,4% tenía un falso lumen patente, el 40,3% tenía trombosis parcial y el 33,3% tenía trombosis completa. La localización del diámetro aórtico máximo fue la aorta descendente en 534 pacientes (93).5%) y la aorta toracoabdominal en 37 pacientes (6,5%).

Hubo 250 pacientes en la fase de disección subaguda (15-90 días) y 321 pacientes en la fase de disección crónica (>90 días). En el momento de la medición del diámetro aórtico, se administró un bloqueador β-adrenérgico en el 71,0% de los pacientes, bloqueador de calcio en el 72,8%, bloqueador de los receptores de angiotensina en el 49,2%, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en el 12,8% y bloqueador α-adrenérgico en el 13,9%.

Diámetro aórtico basal

Hubo 187 pacientes con diámetro aórtico máximo de 3,5 a 3,9 cm, 149 pacientes con 4,0 a 4.4 cm, 90 pacientes con 4,5 a 4,9 cm, 59 pacientes con 5,0 a 5,4 cm, 32 pacientes con 5,5 a 5,9 cm, 34 pacientes con 6,0 a 6,4 cm y 20 pacientes con ≥6,5 cm. Los diámetros máximos medios y medios de la aorta fueron de 4,5±0,9 y 4,3 cm (límites, 3,5-9,5 cm).

Detalles de los Casos de Ruptura aórtica

Treinta y un pacientes presentaron ruptura aórtica. Los diámetros medios y medianos de la ruptura aórtica fueron de 5,6±0,8 y 5,6 cm (límites, 3,6-8,0 cm), con valores medios y medianos del índice de Yale de 3,6±0,7 y 3,5 (límites, 2,3–5,0). Se produjo ruptura abierta en 16 pacientes y ruptura contenida en 15 pacientes. El estado del paciente en el momento de la ruptura fue el siguiente: pérdida de conciencia (n=16, 51,6%), shock vital (n=14, 45,2%) y parada cardiopulmonar (n=11, 35,5%). Veinte pacientes fueron sometidos a una operación de emergencia. Quince pacientes (48,4%) murieron por ruptura aórtica.

La relación entre el Diámetro aórtico y la Ruptura

La Figura 1A muestra la incidencia acumulada de ruptura en función del diámetro aórtico máximo. La incidencia de ruptura aumenta con un diámetro aórtico más grande. Para diámetros aórticos de 3.5 a 3.9, 4.0 a 4.4, 4.5 a 4.9, 5.0 a 5.4, 5.5 a 5.9 y 6.0 a 6.4 cm, la incidencia de la ruptura fue 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, y 28.6%, respectivamente. La Figura 1B muestra la relación entre el diámetro aórtico y el quirófano para el riesgo de ruptura. Después de la selección de la función de estriado mejor ajustada, se seleccionó la función de estriado lineal de 2 grados de libertad con el nudo a un diámetro aneurismático de 5,0 cm (P<0,0001). Se trazó el quirófano para ruptura a un diámetro aneurismático de 4,5 cm como valor de referencia utilizando la función de estriado lineal (Figura 1C). Este análisis reveló que el riesgo de ruptura aumentó drásticamente a un diámetro aneurismático de 5,0 cm (OR, 7,4; intervalo de confianza del 95%, 2,8–19,8), con un aumento gradual del riesgo de ruptura al aumentar el diámetro del aneurisma (Tabla 2).

Análisis de Factores de Riesgo de Ruptura Aórtica

La Tabla 3 muestra el análisis de factores de riesgo para todas las rupturas y para rupturas <5,5 cm de acuerdo con las características del paciente y la fase de disección aórtica en la imagen por TC. No se encontró que los medicamentos orales fueran predictores significativos de ruptura aórtica. La Tabla 4 muestra el análisis multivariado de los factores de riesgo para todas las rupturas y para rupturas de <5,5 cm. Los factores de riesgo de todas las rupturas fueron ausencia de hipertensión (OR, 4,5), insuficiencia cardíaca crónica (OR, 15,4), fase de disección crónica (OR, 7,9) e índice de Yale (OR, 4,4). Los factores de riesgo para rupturas de <5,5 cm fueron la fase de disección crónica (OR, 8,4) y el índice de Yale (OR, 10,9).

Relación entre Ruptura y Tiempo Desde la Disección Aórtica Inicial

La Figura 2 muestra la incidencia de ruptura según el tiempo desde la disección aórtica inicial.

Durante la fase de disección subaguda (15-90 días), la incidencia de ruptura fue del 0,8%. Durante la fase de disección crónica (91 días a 6 meses), la incidencia de ruptura aumentó al 17,2%. Después de 6 meses, la incidencia de ruptura tendió a aumentar con el aumento del tiempo desde la disección inicial.

Análisis de Subgrupos

Comparación Entre el Grupo con Disección Aórtica que se extiende a la Aorta Torácica Descendente y el Grupo con Disección Aórtica que se Extiende a la Aorta Toracoabdominal

Los pacientes con disección aórtica que se extiende a la aorta descendente tuvieron una probabilidad significativamente mayor de presentar rupturas de diámetro pequeño (<5,5 cm) que los pacientes con disección aórtica que se extiende a la aorta descendente.aorta toracoabdominal (Tabla 5). En los pacientes con trombosis parcial de la luz falsa, las aortas con disección que se extendía a la aorta descendente tuvieron más probabilidades de romperse que las aortas con disección que se extendía a la aorta toracoabdominal.

Comparación entre Disección Aórtica Tipo A y Tipo B

No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en el número de rupturas <5,5 cm, estado de luz falsa, extensión de la disección aórtica o comorbilidades (Tabla 6).

Discusión

Para determinar los criterios apropiados para la intervención quirúrgica y el tipo de terapia quirúrgica, es importante comprender la historia natural de la disección aórtica crónica no tratada. De acuerdo con la ley de Laplace, se considera ampliamente que el estrés de la pared aórtica depende en gran medida del diámetro de la aorta. Las guías actuales del American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan la reparación aórtica quirúrgica o intervencionista para pacientes con disección crónica, especialmente si se asocia a un trastorno del tejido conectivo sin enfermedad comórbida significativa y un diámetro aórtico torácico descendente superior a 5,5 cm o que demuestre una expansión rápida (>5 mm/año).1,5,8-10

Hay algunos estudios de historia natural e indicaciones quirúrgicas de aneurismas asintomáticos arterioscleróticos de la aorta descendente y la aorta toracoabdominal. Coady et al9 relataron que la intervención quirúrgica en pacientes con aorta ascendente ≥5,5 cm de diámetro y aorta descendente ≥6,5 cm evitará la mayoría de las rupturas y disecciones. Una serie de casos recientes reportó que incluso entre los pacientes con diámetros aórticos de 5,0 cm, el 5,5% tenían eventos aórticos definitivos y el 8,0% tenían posibles eventos aórticos en 1 año. Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de reducir el umbral de intervención, en particular si es posible realizar abordajes endovasculares menos invasivos.11

Sin embargo, hay datos limitados de historia natural sobre la disección crónica de la aorta descendente y la aorta toracoabdominal para apoyar los criterios clínicos de intervención oportuna. Elefteriades et al12 sugirieron que los pacientes con disección aórtica crónica deben ser tratados cuando la aorta alcanza los 6 cm de diámetro, similar al valor para el que se recomienda el tratamiento en pacientes con aneurismas aórticos torácicos descendentes arterioscleróticos. Sin embargo, Crawford13 encontró que en el 23% de los pacientes que presentaron ruptura de una aorta descendente crónicamente disecada, la aorta fue de 5,0 a 6.0 cm de diámetro. De manera similar, el grupo del Monte Sinaí encontró que el último diámetro mediano antes de la ruptura era de 5,4 cm (límites, 3,2–6,7 cm).14 En nuestro estudio, los diámetros medios y medianos de las aortas rotas fueron de 5,6±0,8 cm y 5,6 cm (n = 31; límites, 3,6–8,0 cm). El veintinueve por ciento de los pacientes que presentaron ruptura tenían diámetros en el rango de 5,0 a 5,5 cm. Además, el trazado del quirófano para ruptura a un diámetro aneurismático de 4,5 cm como valor de referencia mediante una función de estrías lineales (Figura 1B y 1C) reveló que el riesgo de ruptura aumentaba drásticamente a un diámetro aneurismático de 5.0 cm (OR, 7,4; Tabla 2), con un aumento gradual del riesgo de ruptura al aumentar el diámetro aórtico máximo.

Una publicación reciente reportó tasas de mortalidad de 4,7% -5,0% para la reparación abierta electiva de la aorta descendente y la aorta toracoabdominal.15,16 Un metaanálisis previo de los riesgos quirúrgicos de las reparaciones aórticas toracoabdominales abiertas convencionales en la época actual, en el que participaron 27 estudios y 7.833 pacientes quirúrgicos sometidos a reparación aórtica toracoabdominal abierta, encontró una mediana de mortalidad temprana del 5,1% (rango, 1,3% -10.3%) y tasas de daño neurológico permanente de <5% en circunstancias electivas.17 Después de comparar estos riesgos quirúrgicos con nuestros resultados de ruptura aórtica, proponemos que los pacientes con disección crónica en la aorta torácica descendente o en la aorta toracoabdominal con un diámetro aórtico máximo ≥5,0 cm reciban terapia quirúrgica preventiva.

Juvonen et al18 relataron que la edad, los síntomas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los diámetros de la aorta descendente y de la aorta toracoabdominal emergieron como factores de riesgo independientes para la ruptura de aneurismas de la aorta descendente o toracoabdominal. En nuestro estudio, el análisis multivariado mostró que los factores de riesgo para todas las rupturas fueron ausencia de hipertensión, insuficiencia cardíaca crónica, fase de disección crónica e índice de Yale. Los factores de riesgo para ruptura de aneurismas de <5,5 cm fueron la fase de disección crónica y el índice de Yale. Curiosamente, los pacientes que no tenían antecedentes de hipertensión arterial tenían un alto riesgo de ruptura de aneurisma en nuestro estudio, aunque se sabe que la hipertensión es uno de los factores de riesgo de ruptura aórtica. Es posible que la pared aórtica de los pacientes que desarrollan disección aórtica a pesar de no tener hipertensión sea más débil que la pared aórtica de los pacientes con hipertensión. Ziganshin et al19 informaron que iniciaron un programa clínico de pruebas genéticas rutinarias de aneurisma aórtico torácico y disección por secuenciación de exoma completo (n=102, edad media 56,8 años; rango: 13-83; 70 hombres). Encontraron que en el 22,5% de los pacientes había variantes raras en los genes que actualmente se sabe que causan aneurisma aórtico torácico y disección aórtica. Por lo tanto, consideramos que los pacientes que desarrollan disección aórtica a pesar de no tener hipertensión pueden tener algún tipo de mutación genética y necesitar una prueba genética incluso en pacientes ancianos.

Davies et al5 informaron que el índice de tamaño aórtico (índice de Yale), que tiene en cuenta tanto el diámetro aórtico como el área de superficie corporal, ha sido un mejor predictor de eventos adversos que el diámetro aórtico máximo. También encontramos en el análisis multivariado que el índice de Yale fue un buen predictor de ruptura aórtica.

La incidencia de ruptura de aneurismas con disección crónica a los 91 días a 6 meses desde la disección inicial fue alta en comparación con la incidencia de ruptura de aneurismas con disección subaguda (15-90 días; Figura 2). Estos resultados sugieren que este período (de 91 días a 6 meses desde la disección inicial) puede ser consistente con el período en el que el nivel de actividad del paciente se vuelve relativamente alto, como durante el trabajo. Creemos que los pacientes con disección aórtica deben ser objeto de un seguimiento más estricto durante 6 meses desde el inicio de la disección y que la definición de disección subaguda debe ampliarse de 15 días a 6 meses.

El análisis de subgrupos de la comparación entre el grupo con disección aórtica que se extiende a la aorta descendente y con disección aórtica que se extiende a la aorta toracoabdominal mostró que los pacientes del primer grupo tenían más probabilidades de presentar rupturas de menor diámetro que los pacientes del segundo grupo. Suponemos que las disecciones aórticas de corto alcance pueden tender a romperse porque no hay capacidad para contener la presión aórtica. Por lo tanto, recomendamos que la intervención quirúrgica se realice antes en pacientes con disección crónica que se extiende a la aorta descendente que en pacientes con disección crónica que se extiende a la aorta toracoabdominal. Tsai et al3 relataron que en las observaciones del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda, la trombosis parcial de la luz falsa, comparada con la permeabilidad completa, es un predictor independiente significativo de mortalidad post-alta en estos pacientes. Coincidentemente, encontramos que en pacientes con trombosis parcial de la luz falsa, las disecciones aórticas que se extendían a la aorta descendente tenían más probabilidades de romperse que las disecciones aórticas que se extendían a la aorta toracoabdominal. Por el contrario, el análisis de subgrupos de la comparación entre pacientes con disecciones aórticas tipo A y tipo B no reveló diferencias significativas entre los 2 grupos.

Limitaciones

Hubo algunas limitaciones en este estudio. Los análisis de regresión logística se vieron limitados por el pequeño número de eventos. Nuestros análisis tuvieron poca potencia para detectar efectos moderados de factores de riesgo y, por lo tanto, probablemente generaron una alta tasa de falsos negativos. Este tamaño muestral limitado tampoco nos permitió realizar análisis multivariables estratificados para subgrupos detallados, como disecciones crónicas tipo A y tipo B, y disecciones subagudas y crónicas. Esto podría ser una fuente de sesgo para la heterogeneidad clínica en este estudio. Se trata de un estudio transversal, y el conjunto de datos representa la experiencia de un único centro terciario. Por lo tanto, los datos estaban sujetos a un sesgo de referencia (entrada) de la comunidad. Este es el estudio transversal que se centró en el tamaño del aneurisma entre el caso de ruptura sin información previa antes de venir al hospital y los casos no rotos que se identificaron de manera incidental. Por la naturaleza transversal del estudio, puede existir un sesgo de prevalencia e incidencia, y no podemos hacer las inferencias causales definitivas entre el tamaño y el tamaño aneurismático. Para predecir el riesgo de ruptura, el diseño ideal del estudio es un estudio prospectivo de cohortes con tomografía computarizada para todos los miembros de la cohorte. Sin embargo, el aneurisma aórtico es relativamente poco frecuente para realizar estudios poblacionales. Además, la indicación ya certificada de tamaño > 5,5 cm no nos permitió observar la historia natural de los pacientes con tamaño >5,5 cm. En estas circunstancias, se seleccionó el estudio transversal como segunda mejor opción para los análisis de riesgo. Se necesita un estudio prospectivo futuro para pacientes menores de 5 cm, que actualmente no tienen una indicación definitiva para cirugía. Se estableció el diagnóstico del síndrome de Marfan con base en los criterios revisados de Gante.20 Además, los pacientes que se sospechaba que tenían un trastorno del tejido conectivo, como los que presentaron disección aórtica a ≤50 años de edad o que tenían antecedentes familiares de disección aórtica, se sometieron a pruebas genéticas. Sin embargo, todavía había una posible inclusión de pacientes con trastornos del tejido conjuntivo.

Conclusiones

El diámetro aórtico fue el principal factor relacionado con la ruptura aórtica en la disección aórtica subaguda o crónica no reparada de la aorta torácica descendente o toracoabdominal. El riesgo de ruptura aórtica comenzó a aumentar con un diámetro aórtico ≥5,0 cm. Recomendamos 5,0 cm como tamaño aceptable para la resección electiva de disección aórtica subaguda o crónica de la aorta torácica descendente o toracoabdominal.

Notas al pie