Infecciones por levaduras en el embarazo: Tratamientos recomendados
Pregunta
¿Qué opciones de tratamiento para las infecciones vaginales por levaduras son seguras y efectivas en la paciente embarazada?
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Respuesta de Michael Postelnick, Profesor de BPharm , Departamento de Educación Médica, Facultad de Medicina de Feinberg de la Universidad Northwestern; Farmacéutico Senior de Enfermedades Infecciosas, Gerente Clínico, Departamento de Farmacia del Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois |
La candidiasis vaginal, comúnmente llamada “infección por levaduras”, es relativamente común durante el embarazo, con una prevalencia estimada de 10-75%. El paciente suele presentar prurito vulvar, ardor, dolor e irritación, con disuria ocasional.
El embarazo causa un aumento de los niveles de progesterona y estrógeno. La progesterona suprime la capacidad de los neutrófilos para combatir la candida, y el estrógeno altera la integridad de las células epiteliales vaginales contra patógenos como la Candida y disminuye las inmunoglobulinas en las secreciones vaginales. Estos problemas, que continúan durante todo el embarazo, se prestan a múltiples recurrencias de infección.
El tratamiento está dirigido al alivio de los síntomas. Los imidazoles tópicos se recomiendan con mayor frecuencia. Aunque tanto el miconazol como el clotrimazol están disponibles sin receta médica, las pacientes embarazadas nunca deben automedicarse y solo deben usar estos productos bajo la dirección de un proveedor de atención médica.
El miconazol está clasificado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) como categoría de riesgo de embarazo C; sin embargo, la formulación vaginal tópica logra una absorción sistémica mínima. En ensayos clínicos que incluyeron a pacientes en el primer trimestre, no se demostró daño a la madre ni al feto.
Las formulaciones vaginales de clotrimazol se clasifican en la categoría de riesgo de embarazo B. Los estudios en el segundo y tercer trimestre no han demostrado resultados adversos en la madre o el feto. Los datos son inadecuados para categorizar el riesgo en el primer trimestre.
La candidiasis vaginal es más difícil de erradicar durante el embarazo, y se recomiendan duraciones prolongadas de tratamiento que van de 7 a 14 días. Hay disponibles múltiples formulaciones y concentraciones de imidazoles tópicos que afectan la duración del tratamiento para pacientes no embarazadas; sin embargo, durante el embarazo, solo se deben usar las formas de dosificación diseñadas para el tratamiento de duración prolongada.
Las formulaciones apropiadas de miconazol incluyen el supositorio vaginal de 100 mg o la crema vaginal al 2% aplicada para un tratamiento de 7 días. La crema vaginal de clotrimazol al 2% debe usarse durante 7 días. Las infecciones recurrentes deben tratarse durante 14 días.
Los datos en el embarazo de otros agentes antimicóticos tópicos son limitados, por lo que el miconazol y el clotrimazol son los agentes tópicos preferidos en el embarazo.
Dada su facilidad de uso y su excelente eficacia, el fluconazol oral se usa comúnmente para el tratamiento de la candidiasis vaginal en pacientes no embarazadas. Sin embargo, el uso de fluconazol en el embarazo ha sido controvertido.
Los datos en animales sugieren que dosis altas de fluconazol se asocian con malformaciones craneofaciales. Un análisis de 1079 mujeres del norte de Dinamarca que tuvieron un nacimiento vivo o mortinato después de 20 semanas de gestación no encontró asociación entre el uso a corto plazo de fluconazol en el primer trimestre y malformaciones congénitas. Sin embargo, los resultados de una cohorte danesa significativamente mayor sugirieron que los pacientes que reciben incluso dosis bajas de fluconazol tienen un riesgo un 48% mayor de aborto espontáneo que aquellos que no estuvieron expuestos a fluconazol. Las mujeres que recibieron fluconazol tuvieron un riesgo 62% mayor de aborto espontáneo que las mujeres tratadas con azoles tópicos. Este estudio llevó a la FDA a emitir una alerta de seguridad para la prescripción de fluconazol oral durante el embarazo.
En resumen, el tratamiento de la candidiasis vaginal durante el embarazo solo debe realizarse con la orientación de un profesional sanitario. Los imidazoles tópicos (miconazol y clotrimazol) tienen el mayor cuerpo de evidencia con respecto a la seguridad tanto para la madre como para el feto durante el embarazo. Debido a los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo que comprometen las defensas del huésped frente a la Cándida, el tratamiento debe continuarse durante un curso total de 7 a 14 días.
Aunque el fluconazol se consideró previamente seguro en las dosis utilizadas para tratar la candidiasis vaginal, los datos publicados recientemente sugieren una incidencia significativamente mayor de abortos espontáneos en pacientes que reciben fluconazol oral para la candidiasis vaginal en comparación con pacientes no tratados y aquellos tratados con imidazoles tópicos. Sobre la base de estos datos, sería prudente evitar el fluconazol durante el embarazo, si es posible.
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