Infecciones por Parvovirus B19

Manifestaciones clínicas

INFECCIÓN ASINTOMÁTICA

La mayoría de las personas con infección por parvovirus B19 permanecen asintomáticas. La mayoría de las personas seropositivas al virus no recuerdan síntomas previos. En un estudio, el 32 por ciento de los contactos domésticos de pacientes con infección aguda por parvovirus B19 no informaron de síntomas en el momento en que tenían anticuerpos IgM específicos para parvovirus.3

ERITEMA INFECCIOSO

Eritema infeccioso, también conocido como quinta enfermedad y enfermedad de la “mejilla abofeteada”, afecta con mayor frecuencia a niños de entre cuatro y 10 años de edad y es la enfermedad más reconocible asociada con la infección por parvovirus B19. Aunque las características clínicas del eritema infeccioso se han reconocido durante casi dos siglos, no fue hasta principios de la década de 1980 que se estableció el vínculo entre este exantema y el parvovirus B19. Ahora se sabe que el parvovirus B19 es el único agente etiológico del eritema infeccioso.17

El curso clásico del eritema infeccioso se puede dividir en tres etapas distintas (Tabla 2). La primera etapa, que ocurre después de un período de incubación de cuatro a 14 días, consiste en una enfermedad prodrómica leve caracterizada por fiebre de bajo grado, dolor de cabeza y síntomas gastrointestinales. Esta etapa, que a menudo no se reconoce, corresponde con el período de viremia y el período de contagio.

La segunda etapa de la enfermedad, que ocurre de tres a siete días después del pródromo, se caracteriza por la aparición de un exantema facial eritematoso brillante (Figura 1). Debido a que este exantema más comúnmente involucra las eminencias malares y evita el puente nasal y las áreas periorales, la característica apariencia de “mejilla abofeteada” se hace evidente. Este estadio se observa con más frecuencia en niños que en adultos, y el exantema puede volverse más marcado con la exposición a la luz solar.

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FIGURA 1.

Exantema facial típico del eritema infeccioso. Tenga en cuenta la preservación de las áreas periorales, lo que resulta en la típica apariencia de “mejilla abofeteada”.

FIGURA 1.

Exantema facial típico del eritema infeccioso. Tenga en cuenta la preservación de las áreas periorales, lo que resulta en la típica apariencia de “mejilla abofeteada”.

La tercera etapa de la enfermedad ocurre de uno a cuatro días después de la aparición del exantema facial y se caracteriza por la aparición de un exantema maculopapular eritematoso encolado en el tronco y las extremidades (Figura 2). Esta erupción puede ser pruriginosa y a menudo es evanescente, recurrente durante una a tres semanas. Debido a que la aparición del exantema se corresponde con el desarrollo de anticuerpos, los pacientes con la erupción del eritema infeccioso ya no son contagiosos.

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FIGURA 2.

Exantema reticular de encaje de la extremidad en un niño con eritema infeccioso.

FIGURA 2.

Exantema reticular de encaje de la extremidad en un niño con eritema infeccioso.

Aunque es útil clasificar las etapas del eritema infeccioso, las características distintivas pueden ser variables. Por ejemplo, el exantema facial puede ser pronunciado en algunos pacientes, pero no en otros. Del mismo modo, la tercera etapa de la enfermedad puede variar desde un eritema muy débil hasta una erupción confluente florida.

ARTROPATÍA

En los últimos años ha quedado cada vez más claro que el parvovirus B19 causa artritis y artralgias en adultos y niños. Aunque las infecciones por parvovirus en adultos son más comúnmente asintomáticas, se estima que el 60 por ciento de las mujeres con enfermedad sintomática manifiestan artropatía.18,19 Hombres parecen verse afectados con mucha menos frecuencia.

La presentación más común de la artropatía relacionada con el parvovirus en adultos es la aparición aguda de artralgias o artritis franca que afecta las manos, las rodillas, las muñecas y los tobillos. Los síntomas generalmente desaparecen en una o tres semanas, aunque aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres afectadas tienen artropatía persistente o recurrente durante meses y años.18 Los síntomas constitucionales concurrentes, como la fiebre, son raros, pero la mitad de los pacientes tienen una erupción generalizada asociada y aproximadamente el 15 por ciento tiene el exantema facial típico.

La incidencia de artropatía relacionada con el parvovirus es menor en los niños que en los adultos, y las niñas son más propensas que los niños a presentar síntomas articulares. Los informes de una serie de 22 niños que acudieron a una clínica pediátrica de reumatología con pruebas serológicas o clínicas de una infección aguda por parvovirus B19 arrojaron luz sobre las características clínicas de la artropatía en niños.20 A diferencia de los adultos, la artropatía en los niños afecta con mayor frecuencia las articulaciones grandes, como las rodillas, los tobillos y las muñecas, principalmente en un patrón asimétrico. En la serie de 22 niños, la mitad de los niños tenían síntomas constitucionales concurrentes, pero, sorprendentemente, solo un tercio tenía un exantema concurrente. Aunque los síntomas articulares se resolvieron rápidamente en la mayoría de los niños, ocho de los 22 niños tenían síntomas prolongados, y su enfermedad habría cumplido con los criterios de artritis reumatoide juvenil si no se hubiera realizado el diagnóstico de infección por parvovirus.

APLASIA ERITROCITARIA

Debido a que el parvovirus B19 infecta las células progenitoras eritroides de la médula ósea y provoca la interrupción temporal de la producción de glóbulos rojos, los pacientes con anomalías hematológicas subyacentes (y, por lo tanto, dependen de una alta tasa de eritropoyesis) son propensos a la interrupción de la producción de glóbulos rojos si se infectan. Esto puede resultar en una crisis aplásica transitoria, que puede ocurrir en personas con anemia hemolítica crónica y condiciones de estrés en la médula ósea. Por lo tanto, los pacientes con anemia de células falciformes, talasemia, hemorragia aguda y anemia por deficiencia de hierro están en riesgo.21,22 Por lo general, estos pacientes tienen un prodromo viral seguido de anemia, a menudo con concentraciones de hemoglobina que caen por debajo de 5,0 g por dL (50 g por L) y reticulocitosis. Aunque la recuperación suele ser espontánea y no se produce recurrencia, es posible que se presente una enfermedad grave con insuficiencia cardíaca y muerte. Por lo tanto, es mejor vigilar cuidadosamente a estos pacientes, generalmente en el hospital, para detectar signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Se pueden requerir transfusiones de glóbulos rojos que salvan vidas. Estos pacientes son contagiosos durante la enfermedad aguda y, por lo tanto, deben mantenerse en aislamiento respiratorio para evitar la transmisión nosocomial.

Se ha descrito infección crónica de la médula ósea por parvovirus B19 en huéspedes inmunocomprometidos. Los niños y adultos con neoplasias hematológicas y de órganos sólidos, los receptores de trasplantes y los pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana corren un riesgo especial de infección crónica de la médula ósea. Esto puede provocar anemia grave, prolongada o recurrente, que puede requerir transfusiones de glóbulos rojos.La administración de inmunoglobulina intravenosa también puede ser beneficiosa.24 Sin embargo, su eficacia no se ha demostrado en ensayos bien controlados.

INFECCIONES INTRAUTERINAS

La probabilidad de un resultado saludable es muy alta después de la infección por parvovirus B19 en el embarazo. Sin embargo, la infección por parvovirus puede conducir a una infección fetal, lo que posiblemente resulte en aborto espontáneo o hidropesía fetal no inmune. Debido a que la mayoría de las mujeres embarazadas que se infectan con este virus son asintomáticas, ha sido difícil determinar el riesgo de infección fetal, desperdicio fetal e hidropesía no inmunitaria. Las estimaciones de pérdida fetal asociada al parvovirus B19 varían de 2 a 10 por ciento.25,26 El riesgo global de pérdida fetal como resultado de la infección por parvovirus debe tener en cuenta la susceptibilidad materna a la infección y la probabilidad de infección durante el embarazo. Aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres son seropositivas al virus antes del embarazo, y la probabilidad de infección oscila entre el 30 y el 50 por ciento después de una exposición cercana.26 Se estima que el riesgo general de pérdida fetal asociada al parvovirus B19 es de 1 a 2 por ciento. 26

Hidropesía fetal, que se manifiesta al nacer por anemia severa, insuficiencia cardíaca de alto rendimiento y hematopoyesis extramedular, es una posible consecuencia de una infección congénita. Se ha demostrado que el parvovirus B19 causa un síndrome de infección congénita, que se manifiesta por erupción cutánea, anemia, hepatomegalia y cardiomegalia.27