Intubación en la Unidad de Cuidados Intensivos: Videolaringoscopio C-MAC versus laringoscopio Macintosh / Medicina Intensiva

Introducción

La intubación y la ventilación mecánica son esenciales y a veces urgentes en diversas condiciones potencialmente mortales en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La laringoscopia y la intubación son muy difíciles y no están exentas de complicaciones como hipoxia, bradicardia, hipotensión, daño a las vías respiratorias superiores, aspiración y paro cardíaco.1 Se han realizado varios intentos para mejorar la tasa de éxito y minimizar las complicaciones, que incluyen el uso de bloqueo neuromuscular, paquetes de atención, entrenamiento en simuladores.2

En la última década, se desarrollaron muchos equipos para vías respiratorias, incluidos varios tipos de videolaringoscopio (VL), que se compararon con la laringoscopia Macintosh convencional (ML). Una mejor visualización de la abertura glótica puede resultar en una intubación endotraqueal fácil y rápida, a la vez que se reducen las tasas de complicaciones. Una revisión sistemática reciente encontró evidencia que apoyaba la disminución de las incidencias de fallo de intubación en el contexto de la vía aérea difícil en quirófano mediante el uso de videolaringoscopia. Existen relatos positivos y negativos sobre los beneficios de la videolaringoscopia frente a la laringoscopia directa en pacientes críticamente enfermos en una UCI.1-3 En el subcontinente indio, no se han reportado estudios sobre la comparación entre VL y ML en entornos de UCI. Este estudio se realizó para probar la hipótesis de que el videolaringoscopio C-MAC aumenta la tasa de éxito de la intubación orotraqueal de primer paso en el entorno de cuidados intensivos en comparación con el laringoscopio Macintosh.

Materiales y métodos

Este estudio prospectivo, aleatorizado y comparativo se realizó en una UTI multidisciplinaria de adultos de 32 camas de un hospital universitario de atención terciaria. Tras la aprobación del Comité de Ética del Instituto, el estudio se llevó a cabo durante un período de dieciocho meses (del 1 de enero de 2017 al 30 de junio de 2018). Se obtuvieron los consentimientos informados de los pacientes o sus representantes legales y se recolectaron los datos relevantes para la intubación en un formato prescrito.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes de la UCI que necesitaron intubación endotraqueal electiva, excepto los pacientes menores de 18 años, mujeres embarazadas y lactantes, pacientes con traumatismo facial, incluida lesión por quemadura, lesión de la columna cervical sospechada o confirmada, falta de tiempo para la aleatorización y la inclusión debido a esfuerzos de reanimación en curso, incapacidad para obtener el consentimiento informado. Después de la inclusión en el estudio, se utilizó la técnica de envoltura opaca sellada secuencial para la asignación del método de laringoscopia, ya sea Laringoscopio Macintosh (grupo ML), tamaño de hoja 3 o 4 o videolaringoscopio Karl Storz C-MAC (grupo VL), tamaño de hoja Macintosh 3 o 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Alemania). El C-MAC VL blade es un tipo Macintosh con una cámara pequeña y una fuente de luz en la parte distal de un tercio del blade. El módulo electrónico extraíble, interfaz entre el front-end de VL y la unidad de monitor portátil, cabe en el receptáculo del laringoscopio y después de la intubación se pueden separar para la preparación del laringoscopio para la siguiente intubación.

Todos los anestesiólogos que trabajaban en esta UCI estaban siendo orientados a la videolaringoscopia (utilizando C-MAC VL) en el maniquí en el momento de incorporarse al departamento. Los anestesiólogos intubadores (laringoscopistas) tenían experiencia con un mínimo de cincuenta videolaringoscopias utilizando C-MAC VL. Los laringoscopistas se clasificaron (según la exposición) en junior (hasta tres años), senior (más de 3-8 años) y consultor (más de 8 años) en función de sus años de experiencia en anestesia. Todas las intubaciones se realizaron en presencia de dos laringoscopistas, uno de ellos anestesiólogo senior o consultor.

La preoxigenación se realizó durante al menos 3 minutos utilizando una máscara de válvula de bolsa con flujo de oxígeno de 15 l por minuto o ventilación no invasiva utilizando una fracción de oxígeno inspirado del 100%. Los medicamentos de inducción fueron fentanilo intravenoso (IV) (1-2 µg/kg) en cada paciente, con propofol (1,5–2,0 mg/kg) IV o tiopentona (3-5 mg/kg) IV. El bloqueo neuromuscular se obtuvo mediante el uso de succinilcolina (1-1, 5 mg/kg) IV (excepto pacientes con hiperpotasemia, lesión por quemadura de más de 24 h) o Rocuronio (0,9 mg/kg) IV.Las laringoscopias se realizaron utilizando el método asignación, después de tres intentos fallidos de intubaciones se utilizaron técnicas alternativas y posteriormente no se incluyeron en el análisis. El estilete se utilizó cuando fue necesario y las manipulaciones laríngeas externas se realizaron según las instrucciones del laringoscopista. Se utilizaron técnicas alternativas como bougie elástico en las encías, mascarilla laríngea (LMA), intubación de LMA, endoscopio de intubación, juego de cricotirotomía basado en el algoritmo interno de la vía aérea difícil. Un intento de intubación se definió como la introducción del laringoscopio y su posterior extracción con o sin colocación de tubo endotraqueal (TET). La colocación correcta de la TET en el primer intento por un laringoscopista individual se definió como intubación exitosa de primer paso. La colocación exitosa de la ETT se confirmó tanto por auscultación como por capnografía convencional (forma de onda de apariencia normal durante cuatro o más ciclos de respiración).

El laringoscopista documentó la vista laringoscópica utilizando la clasificación modificada de Cormack & Lehane (C&L) y el Porcentaje de la escala de Apertura Glótica (POGO) y otras características de intubación, como la indicación para la intubación, el número de intentos de intubación, el éxito de la intubación y la facilidad de intubación en relación con la vista videolaringoscópica y las puntuaciones de satisfacción.4,5

La laringoscopia Macintosh (ML) tiene una tasa de éxito de hasta el 69% durante la intubación orotraqueal de primer paso, donde la tasa de éxito es del 79% para los pacientes si se utiliza videolaringoscopio (VL).1,3,6,7 Suponiendo una tasa de éxito del 80% en la intubación orotraqueal de primer paso durante la LV, con un error tipo I del 5% y un error tipo II del 20%, se necesitaron 104 pacientes en cada grupo (es decir, 208 pacientes en total) para detectar una diferencia del 18,5% en la tasa de éxito.

Los datos basales y demográficos se expresaron como media±desviación estándar para las variables gaussianas. La comparación de las dos proporciones se realizó con el uso de la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fischer cuando fue apropiado. Las comparaciones de medias y medianas se realizaron utilizando la prueba t de Student y la prueba de Mann–Whitney, respectivamente. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas si P

0,05. Los datos se analizaron con el software MedCalc (versión 16.0, Ostende, Bélgica).Resultados

Se evaluaron un total de 263 pacientes, se aleatorizaron 248 pacientes en dos grupos (videolaringoscopia VL y laringoscopia ML Macintosh) y se dispuso de datos de 218 pacientes para el análisis final (Fig. 1). Ambos grupos fueron comparables en cuanto a sus variables demográficas (Tabla 1). La puntuación de la Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico II y las indicaciones de intubación fueron similares entre los dos grupos (Tabla 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo del paciente.

(0.21 MB).

La intubación de primer paso exitosa fue significativamente mayor en el grupo de LV (84% vs 57%, P

0,001) (Tabla 2). Recíprocamente, un mayor número de pacientes en el grupo de ML necesitaron dos o más de dos intentos para una intubación exitosa (P0, 05). La incidencia de intubación difícil, al menos dos intentos de intubación fallidos, fue del 18% y 3% en los grupos de ML y VL, respectivamente (Tabla 2). El uso de estiletes (Tabla 1) fue mayor en el grupo de LV en comparación con el grupo de ML durante el primer intento de intubación (LV frente a ML, 65,7 frente a 37,3%, P0.0001) y el segundo intento de intubación (LV frente a ML, 92,8 frente a 77,8%, P=0,23).

Basado en una modificación del C&L clasificación, mayor número de paciente en ML grupo tenía difícil la visualización de la glotis en comparación a VL grupo. La glotis no se pudo visualizar en 33 (30%) y 10 (9%) pacientes (C&L grado 3 o 4), solo se visualizó parcialmente en 28 (25%) y 7 (6%) pacientes (C&L grado 2) y se visualizó completamente en 49 (44%) y 91 (84%) pacientes (C&L grado 1) en los grupos de ML y VL, respectivamente. La escala POGO mostró una mejora significativa en la visión de la glotis en el grupo con LV en comparación con el grupo con ML (81 vs.54, P0.0001) (Tabla 1). Los laringoscopistas jóvenes pudieron intubar con éxito un mayor número de pacientes en el grupo de LV en el primer intento (57,9 frente a 27,5%, LV frente a ML, P=0,007). Las tasas de éxito de intubación fueron similares en ambos grupos en lo que respecta a la experiencia del anestesiólogo, excepto en el subgrupo mencionado anteriormente (Tabla 3).

Discusión

La intubación endotraqueal en pacientes críticamente enfermos difiere de la intubación en un quirófano bien controlado en muchos aspectos, tales como: enfermedad e inestabilidad de los pacientes, limitaciones en términos de tiempo de preparación, posicionamiento del paciente, equipos, medicamentos, preoxigenación, experiencia del operador, visualización glótica óptima. En el presente estudio, el uso del videolaringoscopio C-MAC® mejoró significativamente el porcentaje de apertura de la glotis durante el manejo de la vía aérea en la UCI. Durante la videolaringoscopia, mirar a la vuelta de la esquina mejora el acceso óptico, pero puede haber dificultad para pasar la punta del tubo a la laringe con un mayor riesgo de contacto con la pared anterior de la laringe. El aumento del uso del estilete en el grupo de LV durante todos los intentos fue el resultado de este fenómeno, que se ha descrito anteriormente con el uso de varios videolaringoscopios.8

En pacientes con antecedentes de laringoscopia difícil, la laringoscopia C-MAC tuvo mejor visión de la glotis en el 94% de los pacientes.9 Pacientes con vía aérea difícil prevista tuvieron mejor acceso óptico y un primer intento de intubación más exitoso durante la laringoscopia C-MAC en comparación con la laringoscopia Macintosh.10 Los resultados de varios estudios han sido mixtos cuando se comparó el LV con el ML en la UCI. Un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico (ECA) reciente (ensayo MACMAN) realizado en siete UCI en Francia no encontró mejoría en la frecuencia de intubación de primer paso exitosa mediante el uso de LV en comparación con ML.2 La diferencia de resultados entre el presente estudio y el ensayo MACMAN se puede atribuir a un solo centro vs multicéntrico, el tipo de videolaringoscopio, el sesgo del observador, los antecedentes del laringoscopista y el nivel de habilidad y experiencia con la LV. Varios estudios11-14,incluidos dos metanálisis8, 15, habían reportado un aumento de la tasa de éxito de intubación de primer paso de LV sobre ML en entornos no pertenecientes a la UCI, pero había defectos metodológicos y heterogeneidad. Al mismo tiempo, las evidencias de otros estudios, incluidos dos ECA en UCI, no mostraron mejoría en la tasa de éxito del videolaringoscopio en comparación con uno directo durante la intubación de primer paso.9,10

En una revisión sistemática reciente, que incluyó intubaciones realizadas en quirófano, se informó de una disminución del fracaso de la intubación, una intubación más fácil en pacientes con vía aérea difícil conocida o prevista y una probable mejoría de la visión glótica y reducción del número de intentos de laringoscopia. No hubo pruebas que respaldaran la capacidad de la LV para reducir el tiempo necesario para la intubación y disminuir la incidencia de hipoxia o complicaciones respiratorias.16 En este estudio, aunque el grupo de LV tuvo una intubación exitosa de primer paso significativamente mayor, en términos de intubación exitosa general, ambos grupos fueron similares.

La intubación en lugares distintos del quirófano suele tropezar con muchas dificultades. La incidencia de laringoscopias difíciles reportadas para el quirófano (5%) es significativamente menos frecuente que en otros entornos.17 Diversos estudios han señalado que la ocurrencia de intubaciones difíciles en pacientes críticos oscila entre el 10 y el 22%.18-20 En nuestro estudio, la tasa de laringoscopia difícil (C&L grado 3 y 4) con ML fue del 30%. Atribuimos la participación de anestesiólogos con diferentes años de experiencia a la mayor incidencia de vía aérea difícil en el presente estudio. En estudios anteriores, la LV tuvo una mejor visualización glótica, pero no una intubación exitosa de primer paso más alta y un mayor uso de estilete o bougie elástico en las encías.1-3 En el presente estudio, reportamos una mejor visualización glótica, satisfacción del laringoscopista, mayor intubación de primer paso exitosa y mayor uso de estiletes en el grupo de LV en comparación con el grupo de ML. De manera similar al resultado del ensayo MACMAN3,tuvimos un uso significativamente mayor de estilete en el grupo de LV en comparación con el grupo de ML. El bougie elástico de goma en comparación con el estilete mejoró la tasa de éxito durante la laringoscopia de Macintosh en casos con visualización glótica deficiente.21 Al mismo tiempo, se ha encontrado que el bougie elástico de las encías es tan eficiente como el estilete durante la videolaringoscopia.22 El uso rutinario del estilete durante la videolaringoscopia no mejoró la tasa de intubación de primer paso exitosa y las directrices francesas recomiendan evitar el estilete y el uso de bougie elástico en las encías en caso de intubación orotraqueal difícil.23

En términos de experiencia, los juniors tuvieron una intubación de primer paso exitosa significativamente mayor mediante el uso de LV, pero la diferencia no fue significativa en manos de anestesiólogos senior y consultores. En un estudio prospectivo anterior realizado en UCI, no hubo diferencias significativas en el intento de intubación exitoso cuando se tuvo en cuenta la experiencia mediante el uso de video y laringoscopia directa.1 El hallazgo del estudio actual indica que en la mano de laringoscopistas con menos experiencia, el videolaringoscopio puede aumentar la tasa de éxito de la laringoscopia y la intubación en el sistema de cuidados intensivos. Pero se requieren más estudios para comparar el tiempo necesario para la intubación y las tasas de complicación entre los diferentes laringoscopia. Varios factores que pueden confundir incluyen la población de estudio, el lugar de uso, el uso y el tipo de bloqueo neuromuscular, las características del laringoscopista, el tipo de LV, la ventilación con máscara difícil y la intubación, la participación de un recolector de datos entrenado independiente.

Las limitaciones de nuestro estudio fueron: (a) solo se utilizó la hoja macintosh de C-MAC, no se comparó la hoja D más curva con la laringoscopia directa, (b) no se tuvieron en cuenta los predictores de laringoscopia difícil, (c) no se utilizó la monitorización neuromuscular para evaluar la adecuación de la relajación muscular, (d) el tiempo requerido para una intubación exitosa y las complicaciones de la intubación, como los cambios en la oxigenación y los parámetros hemodinámicos, (e) el número de intubaciones realizadas por varios laringoscopistas no fue el mismo, los jóvenes realizaron un número significativamente mayor de laringoscopias, y f) utilización de los métodos subjetivos de evaluación, como el grado de Cormack y Lehane, la puntuación POGO y la satisfacción del laringoscopista, siempre introducen el sesgo del observador. Estudios futuros pueden planificar formas objetivas alternativas de evaluación para minimizar ese sesgo.

Conclusión

El uso de LV no solo mejoró la visualización de la glotis, sino que también aumentó la tasa de intubación de primer paso exitosa y especialmente en manos con menos experiencia en la UCI. A pesar del apoyo equívoco para la videolaringoscopia y la laringoscopia directa, se requieren más estudios con laringoscopistas de diferentes expertos para evaluar la utilidad de varios videolaringoscopios disponibles en comparación con el laringoscopio Macintosh.

Financiación

No hay que divulgar.

Contribución de los autores

Samarjit Dey, concepción y diseño del estudio, adquisición de datos.

Debasis Pradhan, concepción y diseño, análisis e interpretación de datos.

Priyam Saikia, análisis e interpretación de datos, borrador del artículo, aprobación final.

Prithwis Bhattacharyya, concepción y diseño, revisión crítica del contenido intelectual y aprobación final.

Hariom Khandelwal, adquisición de datos, borrador del artículo.

Adarsha KN, adquisición de datos, borrador del artículo.

Conflictos de intereses

Ninguno.