Intususcepción Colocólica en adultos y Revisión de la Literatura

Resumen

La intususcepción ocurre cuando un segmento proximal del tracto gastrointestinal, llamado intususcepto, se introduce en la luz de un segmento adyacente, también conocido como intususcipiens. Aunque es común en la primera infancia, las intususcepciones son muy raras en la población adulta. La mayoría de las intususcepciones en adultos se deben a un punto de plomo, que es una anomalía patológica identificable, en oposición a los niños, que no tienen puntos de plomo patológicos identificables. A diferencia de la invaginación intestinal infantil, en los adultos se asocia con lesiones malignas, particularmente en el intestino grueso en lugar de en el intestino delgado. Su diagnóstico y tratamiento preoperatorio en adultos es difícil debido a un síntoma abdominal inespecífico y porque rara vez se presenta con la tríada clásica de vómitos, dolor abdominal y paso de sangre por recto. Presentamos a una mujer de 63 años con un tumor de adenocarcinoma como punto de inicio de una invaginación intraocólica, que fue diagnosticada preoperatoriamente con tomografía computarizada y se sometió a una colonoscopia para descartar obstrucción. Se sometió a hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica de lado a lado y le fue bien en el postoperatorio. Además, también revisamos la literatura y discutimos el valor de las modalidades radiológicas, la ubicación y el manejo quirúrgico para tratar de mejorar el diagnóstico preoperatorio. La tomografía computarizada con contraste intravenoso es quizás la modalidad más precisa para el diagnóstico de intususcepciones en adultos, y el tratamiento suele ser la resección quirúrgica sin reducción, ya que la mayoría de las lesiones colónicas son malignas.

© 2013 S. Karger AG, Basilea

Introducción

La invaginación intestinal en adultos es rara, representando solo el 1-5% y el 5% de todas las obstrucciones intestinales e invaginación intestinal, respectivamente. Un punto de derivación definible es común en el 70-90% de las intususcepciones de adultos, a diferencia de la intususcepción pediátrica, que es idiopática en el 90% de los casos . Se desconoce la fisiopatología exacta. Sin embargo, una explicación plausible es que si una lesión está presente dentro de la luz, con la presencia de alimento y actividad peristáltica, hay un estrechamiento por encima del estímulo y relajación por debajo, haciendo que el telescopio del punto de plomo (intususcepto) se dirija al intestino distal .

La invaginación intestinal pediátrica se presenta con mayor frecuencia con dolor cólico intermitente, masa abdominal y paso de coágulos oscuros mezclados con moco . En los adultos, sin embargo, la invaginación intestinal se presenta con síntomas inespecíficos agudos, subagudos o crónicos . Por lo tanto, el diagnóstico generalmente se omite o se realiza con un retraso en el quirófano. La mayoría de las intususcepciones en adultos requieren intervención quirúrgica con resección debido a lesiones intraluminales. Sin embargo, existe controversia sobre la cantidad a resecar y sobre si se deben reducir las intususcepciones intestinales, ya que hay un riesgo significativo de 65% de malignidad independientemente del sitio anatómico . Por lo tanto, el diagnóstico y la planificación terapéutica de los tumores intestinales que causan invaginación intestinal en adultos se han vuelto más factibles recientemente con la llegada y accesibilidad de la modalidad de imagen de tomografía computarizada (TC) multicorte. Presentamos un caso raro de adenocarcinoma de colon con invaginación intestinal diagnosticada por tomografía computarizada y confirmada por inmunohistoquímica, y presentamos una breve revisión de la literatura.

Reporte de un caso

Una mujer caucásica de 63 años de edad, sin antecedentes médicos previos significativos, presentó un historial de 1 mes de dolor intermitente en el cuadrante superior derecho irradiado al ombligo después de 1 h de comer alimentos. También tenía disminución del apetito, con una pérdida de peso involuntaria de 20 libras en los últimos 6 meses. Además, había tenido 1 año de diarrea no sangrante sin antecedentes de viaje. Negó tener escalofríos, fiebre, náuseas o vómitos. Su historial quirúrgico incluyó apendicectomía, sin antecedentes familiares de cáncer de colon, pero significativo para la enfermedad de Crohn.

En el momento de la presentación en la sala de emergencias, su temperatura era de 98,1°F, presión arterial 175/83 mm Hg, pulso 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. En el examen abdominal, tenía sonidos intestinales apreciables con una masa abdominal suave, sensible y palpable en la parte inferior derecha, pero sin sensibilidad por rebote. Las pruebas de laboratorio estuvieron dentro del rango normal: recuento de células sanguíneas 8.800 / µl, hemoglobina 9,5 g / dl y hematocrito 40,6% g / dl. Sin embargo, tuvo un nivel elevado de ACE de 78 µg/l con tomografía computarizada abdominal que mostró un edema considerable de la invaginación intestinal del colon proximal hacia el colon transverso medio, debido a un tumor de 4,1 × 6,3 cm, sin obstrucción. Las asas intestinales pequeñas eran de calibre normal, pero había edema significativo desde el colon transverso distal casi hasta la flexión esplénica (fig. 1). Se realizó colonoscopia para evaluar más a fondo el punto de inicio de la invaginación intestinal, que era un tumor localizado a 65 cm en el colon transverso, causando obstrucción parcial. Se obtuvo una biopsia a 60 cm, que mostró mucosa colónica con erosión focal, congestión y cambios hiperplásicos focales.

Con base en estos hallazgos, diagnosticamos al paciente con invaginación intraocólica causada por un tumor de colon. Se realizó una laparotomía exploratoria que reveló un tumor ascendente de 4,7 × 3,5 × 2,0 cm como punto de inicio de la intususcepción en el colon transverso proximal, con ganglios linfáticos mesentéricos palpables y sin lesiones hepáticas (fig. 2). Se sometió a hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica lateral. El curso postoperatorio fue sin incidentes, y fue dada de alta a casa después de 6 días en buen estado general. El examen histopatológico del tumor reveló adenocarcinoma mucinoso de alto grado con células en anillo de sello con 12 de 12 ganglios linfáticos negativos para metástasis (fig. 3). La estadificación patológica final fue T3N0M0 o estadio II.

Discusión

La invaginación intestinal es una causa muy poco frecuente de obstrucción intestinal en adultos. La mayoría de los puntos de plomo en el intestino delgado son lesiones benignas en comparación con el intestino grueso, 66 y 30%, respectivamente . Los tumores malignos más comunes en el colon suelen ser los adenocarcinomas. Dado que es evidente que el 64% de las intususcepciones colocólicas son adenocarcinomas malignos , como se observa en el metanálisis de varios estudios retrospectivos, la frecuencia del 64% de tumores malignos de nuestro metanálisis está dentro de la frecuencia de tumores malignos observada en otros estudios (69-100%) .

En cuanto a los síntomas, nuestro paciente presentó dolor abdominal crónico, que es la característica clínica más común de todos los casos de invaginación intestinal en adultos, según se observa en la literatura. En contraste, el signo de presentación menos común en el examen físico en la literatura fue la masa abdominal palpable . Según un estudio retrospectivo, se apreció una masa abdominal palpable el 62,3% de las veces (n = 16), mientras que otros estudios indicaron hallazgos de masa abdominal entre el 24 y el 42% . Otras quejas incluyen náuseas y vómitos (36-82%), diarrea, sangrado o melena (18-29%) y estreñimiento (4-29%) .

Aunque el examen diagnóstico con radiografías abdominales puede mostrar signos de obstrucción intestinal, el estudio más sensible para diagnosticar intususcepciones es la TC abdominal, que proporciona una precisión diagnóstica del 83%, evidenciada en el metanálisis de estudios recientes . Una de las características descritas en la tomografía computarizada es la presencia de una lesión en forma de salchicha o diana . Por lo tanto, la TC se ha convertido en el estudio de imágenes preferido en comparación con la colonoscopia, la ecografía y las series de intestino delgado.

Conclusiones

La colonoscopia puede ser una herramienta útil para evaluar la invaginación intestinal, en particular cuando se presentan síntomas de obstrucción del intestino grueso . Se realizó colonoscopia en nuestro paciente para evaluar la obstrucción intestinal. Sin embargo, la cirugía es el tratamiento de elección para las lesiones obstructivas del colon y, por lo general, se realiza de forma emergente. La colonoscopia se debe realizar cuando existe la preocupación de signos y síntomas obstructivos o para identificar la ubicación de la lesión como un examen preoperatorio, en la intención de intervención quirúrgica, como en el caso ilustrado anteriormente. El valor diagnóstico de la tomografía computarizada es invaluable en las intususcepciones colocólicas en adultos. Además, hay ventajas en el uso de la colonoscopia para evaluar más a fondo las lesiones obstructivas intestinales y evaluar si hay lesiones sincrónicas que puedan ser malignas y no se vean en la tomografía computarizada. Dado que hay un riesgo 64% más alto de neoplasia maligna asociada con las intususcepciones en adultos, independientemente del sitio anatómico, la reducción endoscópica solo se debe considerar si se ha identificado una lesión benigna mediante colonoscopia. Por lo tanto, se necesitarán investigaciones futuras para determinar un tratamiento estándar de las intususcepciones en adultos y enfatizar la necesidad de resección en bloque para las intususcepciones colocólicas debido al mayor riesgo de malignidad.

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