Investigación otorrinolaringológica

La atresia coanal es una obstrucción congénita de la parte posterior de la nariz (coanas posteriores), que impide la comunicación entre la nariz y la nasofaringe. La incidencia es de alrededor de 1 de cada 5.000 a 7.000 nacimientos.1 Es el resultado del fracaso de la canalización de las coanas posteriores y la persistencia de las membranas nasobucales y bucofaríngeas. Esta obstrucción nasal posterior en recién nacidos si es unilateral puede pasar desapercibida. Años más tarde, un niño puede presentar secreción nasal unilateral u obstrucción nasal. Cuando la atresia es bilateral, presenta una situación potencialmente mortal que tiene que ser tratada en los primeros días de la vida.2 Esto se debe a que los neonatos son respiradores nasales obligatorios. El diagnóstico de atresia coanal bilateral generalmente se realiza inmediatamente después del nacimiento, ya que la cianosis es evidente. Llorar interrumpe la cianosis. A medida que el recién nacido llora, el aire pasa a los pulmones y la saturación de oxígeno mejora. Una vez que deja de llorar, vuelve la cianosis. Esto se conoce como cianosis cíclica, que es característica de la obstrucción nasal en neonatos debido principalmente a la atresia coanal. Otras causas pueden ser estenosis de apertura piriforme nasal, estenosis nasal media, desviación septal o masas nasales. Si no se pasan los catéteres de succión nasal más de siete centímetros, se sospecha de atresia coanal. La nebulización del espejo y, más recientemente, la nasoendoscopia confirman el diagnóstico. Una tomografía computarizada de la cavidad nasal es vital para identificar la anomalía estructural encontrada. Estas anomalías son la placa atrética, que puede ser ósea o membranosa y ósea, hueso de vómer grueso, pinzamiento de placas ptiregoides mediales y cavidad nasal estrecha. La identificación de anomalías estructurales específicas puede ayudar en la cirugía personalizada.

Después de la estabilización del paciente, ya sea mediante intubación endotraqueal o pezón McGovern para mantener la boca abierta, la cirugía se realiza de forma urgente en la primera semana de vida. Tradicionalmente, la reparación de la atresia coanal se hacía inicialmente a ciegas utilizando dilatadores de punción a través de la nariz. Emmert describió por primera vez esta técnica en 1854. Se utilizaron sonidos uretrales o dilatadores de miedo para perforar la placa atretica. Las tasas de recurrencia fueron altas y requirieron múltiples cirugías para lograr la permeabilidad. Además, las complicaciones de tal técnica eran peligrosas. La lesión en la base del cráneo con posible fuga de líquido cefalorraquídeo o meningitis es drástica en los neonatos. También puede ocurrir un falso paso al paladar blando, dando una falsa impresión de punción exitosa de atresia. En atresia ósea, esta técnica es abovedada para el fracaso.

Posteriormente, la reparación se realizó a través del abordaje transpalatal en los años sesenta.1,2 Este enfoque consiste en hacer una incisión en el paladar blando para llegar a las coanas posteriores. Se elevan los regazos de la mucosa basados en vasos palatinos mayores para exponer las coanas posteriores. La exposición es amplia y permite la perforación de atrésica placa, vómer, e incluso el pterigoideo placas. Este enfoque fue exitoso y mostró tasas de recurrencia más bajas, pero desafortunadamente tuvo más complicaciones. Las complicaciones de este abordaje incluyen dehiscencia de la herida, formación de fístulas, insuficiencia velofaríngea e interrupción del crecimiento palatino. Estas interrupciones conducen a problemas de dentición y deformidad de mordida cruzada en los niños. Aunque la tasa de éxito desde el primer intento fue alta, alcanzando el 84%, las complicaciones fueron significativamente más altas que los grupos control.3 Este enfoque es de interés histórico y rara vez se realiza en la actualidad.

Con el advenimiento de las técnicas endoscópicas, los cirujanos utilizaron endoscopios pequeños para llegar a las coanas posteriores por vía transnasal. Este enfoque “Transnasal” se hizo más popular y casi reemplazó al enfoque transpalatal.2,4 La recurrencia de la atresia coanal después del abordaje transnasal es más común (30-40%) que el abordaje transpalatal antiguo, pero debido a menos complicaciones, los cirujanos se han quedado con la técnica menos invasiva.4,5 Se ha demostrado que la recurrencia es más común si el procedimiento endoscópico se realizó en el período neonatal (primeros 30 días de vida). Se cree que la razón de la recurrencia se debe a la corta edad de los neonatos y a posibles factores intrínsecos que llevaron a que la estenosis en primer lugar desempeñara un papel en la reestenosis.1

Creo que la recurrencia en el período neonatal se debe a un acceso difícil y a la eliminación incompleta de la placa atretica (estenosis) en lugar de a la edad temprana de los niños en sí, contrariamente a lo que se cree actualmente.1,7 Además, los neonatos tienen pasajes nasales pequeños y el abordaje transnasal puede ser difícil, especialmente si se requiere una afeitadora endoscópica o una perforación de placas pterigoidales laterales. Las anomalías nasales asociadas, como la estenosis nasal media, hacen que el abordaje transnasal sea aún más difícil. Se utilizaron muchas modificaciones del abordaje transnasal para mejorar la tasa de éxito, incluidas las técnicas de colgajo y el uso o no de stents nasales.4,8 Otros sugirieron la resección rutinaria del vómer como parte del procedimiento.7 Estas modificaciones del enfoque transnasal que intentan mejorar la tasa de éxito implican que no es el enfoque perfecto.

Idea de invención

Por lo tanto, presento un nuevo enfoque “transoral” que permitirá un acceso suficiente a las coanas posteriores con menos trauma en las cavidades nasales del neonato (Figura 1). La vista transoral de la nasofaringe no es nueva. Los cirujanos utilizaron un telescopio en ángulo de 120 grados para asegurar la correcta colocación de la punción trasnasal durante el abordaje trasnasal. Sin embargo, la reparación de la atresia coanal transoralmente nunca se ha descrito. La idea propuesta es llevar a cabo toda la reparación de atresia coanal a través de la ruta transoral. Esto requiere instrumentos curvados especialmente diseñados para alcanzar la atresia coanal, pero desde el lado nasofaríngeo en lugar del lado nasal.

Descripción del procedimiento

Después de la intubación endotraqueal, se inserta un retractor de mordaza bucal dingman para retraer la lengua. Un telescopio en ángulo de 120 grados se inserta detrás del paladar blando en la nasofaringe para visualizar las coanas posteriores. Se inserta un taladro curvo transoralmente (Figura 1). Bajo visión directa, la perforación de la placa atretica se lleva a cabo desde el vómer medialmente (tabique nasal posterior) hasta la placa pterigoidea lateral lateralmente. Se tiene cuidado de no perforar profundamente en la cavidad nasal para evitar lesiones en el extremo posterior del cornete inferior. Este enfoque podría ser extremadamente útil en el hueso del vómer engrosado, donde es esencial una reducción de tamaño.

Figura 1 Perspectiva geométrica del abordaje transoral para la reparación de atresia coanal.

Ventajas de la invención

1. Acceso directo al área de estrechamiento
2. Mejor y más amplio espacio para trabajar en niños pequeños en lugar de trabajar a través de conductos nasales estrechos
3. Reduce el trauma intranasal y el estrechamiento posterior
4. Permite una mejor resección de patología (placa atretica y vómer ensanchado)
5. Reduce la necesidad de cirugías de revisión múltiples

Registro de patentes

El 29 de noviembre de 2016 se emitió una patente titulada “reparación transoral de atresia coanal” de la oficina de patentes de los Estados Unidos (EE. 9.504.454 B2). Actualmente estamos trabajando en el desarrollo de los instrumentos que nos ayudarán a llevar a cabo el nuevo enfoque quirúrgico que proponemos.