Lesión por frío

La gravedad de la lesión por frío depende de la temperatura, la duración de la exposición, las condiciones ambientales, la cantidad de ropa protectora y el estado general de salud del paciente. La exposición al frío puede causar lesiones localizadas o enfriamiento generalizado de todo el cuerpo. Ver artículo separado sobre hipotermia.

Factores de riesgo

La susceptibilidad a las lesiones por frío aumenta por cualquier factor que pueda aumentar la pérdida de calor o disminuir la producción de calor:

• Temperaturas más bajas, especialmente en condiciones de viento.
• Deshidratación.
• Infancia, edad avanzada, desnutrición, agotamiento.
• Inmovilización, por ejemplo, fractura.
• Heridas abiertas.
• Exposición prolongada.
• Humedad.
• Enfermedad arterial periférica.
• Alteración de la función cerebral, por ejemplo, alcohol, otros sedantes, enfermedades psiquiátricas, hipoglucemia.
• Fumar, la diabetes y la enfermedad de Raynaud aumentan el riesgo debido a la vasoconstricción.
• Neuropatía periférica, neuropatía autónoma, lesión en la cabeza, daño en la médula espinal.
• Las partes del cuerpo previamente congeladas corren un mayor riesgo debido a la microcirculación dañada.

Presentación

La respuesta inicial al enfriamiento de la piel es la vasoconstricción. Esto es para ayudar a preservar la temperatura corporal central. Esto es seguido por una vasodilatación inducida por frío que protege contra las lesiones por frío a costa de una mayor pérdida de calor. Esto comienza a aproximadamente 10°C y la piel comienza a perder sensibilidad. Con un mayor enfriamiento, la viscosidad de la sangre aumenta y hay más vasoconstricción. Alrededor de -4°C, los cristales de hielo comenzarán a formarse en el espacio extracelular. Durante la fase de congelación, la parte del cuerpo se sentirá inicialmente fría, luego adormecida, y los individuos describirán torpeza junto con anestesia.

Las posibles lesiones localizadas causadas por el frío incluyen los siguientes síndromes clínicos.

Helarse

Helarse es la forma más leve de daño por frío. Hay dolor inicial, palidez y entumecimiento de la zona afectada. Es completamente reversible con recalentamiento, por lo general en 30 minutos, y no produce ningún daño celular, pérdida de tejido o anormalidad continua.

Congelación

La congelación implica la congelación del tejido con oclusión microvascular y posterior anoxia tisular. Parte del daño tisular puede resultar de la reperfusión durante el recalentamiento. Hay una clasificación de cuatro niveles en uso común:

• Primer grado: hiperemia y edema sin necrosis cutánea.
• Segundo grado: formación de vesículas claras grandes, además de hiperemia y edema con necrosis cutánea de espesor parcial.
• Tercer grado: espesor total con necrosis del tejido subcutáneo, a menudo con vesículas hemorrágicas.
• Cuarto grado: necrosis de tejido subcutáneo de espesor completo, que también involucra músculo y hueso con gangrena.

También se ha descrito una clasificación de dos niveles: congelación superficial o profunda. La congelación superficial corresponde a la congelación de primer y segundo grado sin pérdida de tejido prevista o mínima. La congelación profunda corresponde con lesiones de tercer y cuarto grado donde se anticipa una mayor pérdida de tejido.

El área se describe como fría y entumecida, y a menudo hay dolor intenso al descongelarse y volver a perfusionarse. Los signos dependerán del grado de lesión y de la etapa de descongelación.

Lesión por frío no congelante

La lesión por frío no congelante es un síndrome clínico que se produce como resultado de la exposición a bajas temperaturas durante mucho tiempo sin congelar los fluidos tisulares. El dolor prolongado y una neuropatía sensorial pueden desarrollarse al recalentarse. El aumento de la sensibilidad al frío persiste a largo plazo. Las complicaciones potenciales incluyen ulceración y pérdida de tejido que eventualmente puede llevar a la amputación.

Pie de trinchera

El pie de trinchera es una lesión que no se congela en las manos o los pies como resultado de la exposición crónica a condiciones húmedas y temperaturas justo por encima de la congelación. El pie entero puede parecer negro, pero la destrucción profunda del tejido puede no estar presente. La progresión a hiperemia en 24-48 horas causa ardor intensamente doloroso y disestesia. El daño tisular causa edema, enrojecimiento con ampollas, moretones y úlceras. Las complicaciones incluyen infección local, celulitis, linfangitis o gangrena. La atención adecuada a la higiene de los pies puede prevenir la aparición de la mayoría de estas lesiones.

Sabañones

Los sabañones también se conocen como perniosis o pernio. Son lesiones cutáneas inflamatorias localizadas en las extremidades expuestas del cuerpo que son precipitadas por el frío.

Los sabañones se pueden clasificar como:

• Agudos: se desarrollan entre 12 y 24 horas después de la exposición al frío y duran entre 1 y 2 semanas.
• Crónica: se producen con la exposición repetida al frío, lo que resulta en lesiones persistentes que pueden conducir a cicatrices y atrofia posteriores.

Los sabañones suelen aparecer en la cara, la superficie tibial o el dorso de las manos o los pies, áreas mal protegidas o expuestas crónicamente al medio ambiente. Hay lesiones de piel pruriginosas de color rojo púrpura (pápulas, máculas, placas o nódulos). La exposición continua conduce a lesiones ulcerosas o hemorrágicas que progresan a cicatrices, fibrosis o atrofia con picor reemplazado por sensibilidad y dolor.

Manejo temprano de la congelación en el campo

Si existe una gran posibilidad de que el tejido afectado se vuelva a congelar, es más seguro mantenerlo congelado que descongelarlo activamente. Hay un daño significativo en una extremidad que se congela de nuevo. Sin embargo, la mayoría de las congelaciones se descongelarán espontáneamente y se debe permitir que lo hagan, no debe haber ningún intento de mantener el tejido deliberadamente por debajo de las temperaturas de congelación. El manejo temprano de los pacientes con lesiones por frío incluye:

• Tratar la hipotermia (medir la temperatura central) y el trauma.
• Identificar el tipo y el alcance de la lesión por frío.
• Quítese las joyas o el material que pudiera estrechar la parte del cuerpo.
• Se vuelve a calentar rápidamente en agua calentada y mantenida entre 37 y 39°C hasta que la zona se vuelva blanda y flexible. Esto podría tomar 30 minutos. Permita la descongelación pasiva si no es posible volver a calentarse rápidamente. Agregue clorhexidina o povidona yodada al agua utilizada para recalentarse cuando esté disponible.
• Administre ibuprofeno y otros analgésicos; es posible que se necesiten opiáceos, ya que el recalentamiento puede ser doloroso.
• Seque la zona al aire, no la frote en absoluto.
• Aplique crema o gel de aloe vera tópico si está disponible.
• Proteger de la congelación y de cualquier trauma directo. Use apósitos grandes, secos y voluminosos y eleve la parte del cuerpo si es posible.
• Asegúrese de que el paciente se rehidrata. Dele líquidos calientes cuando sea posible.
• Evite caminar sobre una extremidad inferior descongelada (puede ser aceptable si solo se ven afectados los dedos de los pies distales).

Manejo temprano de la congelación en el hospital

El tratamiento en el hospital (o algún tipo de clínica de campo) sigue los mismos principios que el manejo temprano en el campo. Hay algunas medidas adicionales que se pueden implementar y puede ser necesario un cuidado quirúrgico más definitivo. Áreas adicionales a considerar:

• Profilaxis antitetánica si está indicada.
• Desbridamiento: esto puede implicar un drenaje selectivo de ampollas transparentes. Las ampollas hemorrágicas deben dejarse intactas.
• Hidratación sistémica con líquido intravenoso.
• Antibióticos sistémicos: reservados para infecciones identificadas. Se pueden considerar antibióticos profilácticos para lesiones graves. El tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores deben ser retenidos. Está prohibido soportar el peso hasta que se resuelva el edema.
• Se debe involucrar a un cirujano experimentado para evaluar las intervenciones. Además del examen clínico, se pueden utilizar angiografía y gammagrafía ósea de tecnecio 99m para evaluar los márgenes quirúrgicos.
• Se puede considerar la terapia trombolítica. El más utilizado es el activador del plasminógeno tisular (tPA). Esto puede ser apropiado para congelaciones profundas donde existe una morbilidad potencialmente significativa. Debe utilizarse en las primeras 24 horas después de descongelar el tejido afectado. La angiografía se puede utilizar para la intervención pre-trombolítica y la monitorización posterior. La terapia trombolítica sólo debe realizarse cuando existan centros de cuidados intensivos.
• También se ha comprobado que el efecto vasodilatador del análogo de prostaciclina iloprost es eficaz, aunque no está disponible en el Reino Unido para administración intravenosa.

Manejo a largo plazo de la congelación

Después de la terapia inicial, se pueden considerar algunas intervenciones que pueden reducir las secuelas a largo plazo:

• Hidroterapia. No hay evidencia de que mejore los resultados, pero puede mejorar la circulación y ayudar con el desbridamiento.
• La hospitalización suele ser necesaria para controlar la congelación profunda, pero, de lo contrario, factores individuales determinarían si la lesión por frío podría tratarse de forma ambulatoria.
• Tratamiento quirúrgico, incluida la amputación. La estimación de la profundidad y extensión del daño tisular no suele ser precisa hasta que la demarcación es evidente. Esto puede tomar de 1 a 3 meses, aunque las investigaciones pueden ayudar con la evaluación.
• Un enfoque multidisciplinario ayudará a lograr una mejor funcionalidad a largo plazo, por ejemplo, calzado protector y aparatos ortopédicos en casos de congelación profunda de las extremidades inferiores.
• La simpatectomía generalmente no se recomienda, ya que no hay suficiente evidencia para apoyar su uso y es irreversible.
• No se recomienda la oxigenoterapia hiperbárica debido a la evidencia insuficiente de algún beneficio.

Manejo de otras lesiones por frío

Lesión por frío no congelante

El recalentamiento gradual es la primera etapa del tratamiento. No se deben frotar las extremidades afectadas. Puede ser necesaria analgesia. El dolor puede aliviarse con el tratamiento antidepresivo tricíclico. En etapas posteriores, la participación de un servicio especializado en los pies puede ser útil para considerar las plantillas y el asesoramiento sobre el calzado. Es posible que se necesite un especialista en el dolor para aconsejar sobre el alivio del dolor.

Sabañones

La mayoría de los sabañones idiopáticos se resuelven espontáneamente sin tratamiento. Debe aconsejarse una protección cuidadosa frente a una exposición posterior. La nifedipina puede ser útil para la prevención o el tratamiento si los síntomas son graves o recurrentes.

Complicaciones

Cuando se combinan con hipotermia o sepsis relacionada con heridas, las lesiones localizadas por frío pueden provocar la muerte. Las complicaciones son más comunes en las personas con enfermedad arterial o sistémica.

• Infección secundaria de heridas.
• Tétanos.
• El secuestro de líquidos en tejidos dañados y la diuresis pueden causar depleción de volumen.
• Hiperglucemia, acidosis.
• Arritmias.
• Gangrena.
• Las posibles secuelas a largo plazo de la lesión por frío incluyen:
  • Dolor crónico
  • Parestesia y déficits sensoriales, temblor.
  • Hiperhidrosis o anhidrosis.
  • Agrietamiento de la piel y pérdida de uñas.
  • Decoloración y/o cicatrización permanentes.
  • Vasoespasmo, sensibilidad al frío.
  • Rigidez de las articulaciones.
  • Cierre prematuro de epífisis en niños; osteoporosis.
  • atrofia Muscular.

Pronóstico

El pronóstico depende de la gravedad y la duración del ambiente frío y de la presencia de cualquier factor de riesgo.