Linfoma Conjuntival

Los tumores malignos más prevalentes de los tumores de la conjuntiva incluyen la neoplasia escamosa de superficie ocular (OSSN) (14%), el melanoma (12%) y el linfoma (7%) 1Lymphomas son neoplasias malignas derivadas de proliferaciones monoclonales de linfocitos B o T. Se derivan en 2 grupos principales, linfoma de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, nombrados en honor al patólogo británico Dr. Thomas Hodgkin, (1798-1866). Los linfomas conjuntivales constituyen aproximadamente ¼ de todos los linfomas anexos oculares, con casi todos (98%) de linaje de células B. Los subtipos más comunes son linfoma de zona marginal extranodal de bajo grado (81%), linfoma folicular (8%), linfoma de células del manto de alto grado y linfoma difuso de células B grandes (3%). Por lo general, esta es una enfermedad de los ancianos, pero se ha identificado en pacientes de tan solo 33 meses. En general, los subtipos de bajo grado (EMZL, FL) se presentarán antes que los subtipos de alto grado.

Etiología y factores de riesgo

Se han realizado investigaciones significativas sobre si los linfomas, en particular el linfoma extranodal de la zona marginal, son causados por la estimulación crónica de antígenos. Esto se debe a que la mayoría de los EZML están precedidos por una inflamación crónica benigna. Con el tiempo, la estimulación prolongada de antígenos podría conducir a una pérdida de regulación de la proliferación y diferenciación de linfocitos B. Estudios recientes han implicado la deficiencia inmune (VIH), H. pylori, Chlamydia psittaci y Hepatitis C como organismos potenciales.

También se han sugerido como posible asociación trastornos autoinmunes como hiperplasia linfoide benigna, Sjogren y Hashimoto, aunque los estudios al respecto no han sido concluyentes.

Diagnóstico

Historia Puede haber una amplia gama de síntomas clínicos que incluyen irritación, sequedad, lagrimeo, ptosis y enrojecimiento, particularmente en los tipos de bajo grado. Los tipos de bajo grado a menudo tienen una duración de los síntomas de 4 a 6 meses antes de la presentación, mientras que algunos de los subtipos de alto grado requieren una consulta más rápida.

El examen físico puede revelar una masa o parche de color salmón, quimosis, ptosis, hiperemia, sequedad y epífora, entre otros. Es posible que haya indicios clínicos distintos que sugieran un subtipo, como EMZL que demuestre un parche rosa salmón móvil no lobulado o linfoma folicular que demuestre una apariencia multinodular. Las lesiones del linfoma difuso de células B grandes pueden tener una coloración grisácea.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del linfoma conjuntival incluye hiperplasia linfoide reactiva benigna, tumores benignos de superficie ocular como granuloma piogénico, papiloma, tumores malignos como carcinoma de células escamosas, granuloma de cuerpo extraño, depósito de amiloide y conjuntivitis folicular crónica.

Procedimientos de diagnóstico

El diagnóstico requiere un muestreo de tejido adecuado, con 2 muestras que normalmente se envían: formalina fija y fresca. Las secciones de tejido incrustadas en parafina fijadas con formalina se tiñen con una tinción típica de hematoxilina y eosina para evaluar la morfología. El tejido fresco se analiza con citometría de flujo para detectar anticuerpos inmunohistoquímicos específicos. Los anticuerpos dirigidos contra CD3, CD5, CD20 y CD79 ayudarán a diferenciar entre los linfomas no Hodgkin de células B y T. El inmunofenotipado adicional ayudará a aclarar las subclasificaciones.

Control

Análisis es importante tener en cuenta que el linfoma de células B suele ser una enfermedad primaria (80%), mientras que el LNH de células T suele ser una enfermedad secundaria (80%). Sin embargo, los subtipos pueden variar, como las células del manto (LNH de células B), siendo una enfermedad secundaria en la mitad de los casos.

Una vez identificada, la estadificación completa puede incluir una PET de cuerpo completo y una TC, o una resonancia magnética y una biopsia de médula ósea. Las sensibilidades de la PET y la TC son del 85 y el 70%, respectivamente. Además, es necesario un examen hematológico para estos pacientes.

Tratamiento

El tratamiento es multidisciplinario, con oftalmólogos, hematólogos y radioterapeutas, con tratamientos que van desde la resección quirúrgica, la crioterapia, la radioterapia, la quimioterapia sistémica o la terapia dirigida anti-células B (rituximab).La radioterapia de haz externo (RHE) es el tratamiento de elección cuando se trata de EMZL y FL de crecimiento lento, pero solo se aplica al 20% en tp con células B o T de alto grado. Por lo general, se utilizan 20-50 Gy, con tratamiento fraccionado durante 15 sesiones. Con esta terapia, el 80% no experimentará progresión o recurrencia durante un período de seguimiento de 5 años. Los efectos secundarios son bien tolerados e incluyen ojo seco, formación de cataratas, reducción de tejido adiposo orbital y, en raras ocasiones, retinopatía por radiación.

Los tipos más agresivos se manejan principalmente con quimioterapia, que tiene una buena eficacia y elimina casi tres cuartas partes de los linfomas de células B y T de alto grado, pero con un perfil de toxicidad más alto. La quimioterapia a menudo es un régimen combinado como CVP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona) o CHOP (ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina, oncovina y prednisona). Los efectos secundarios sistémicos típicos incluyen pérdida de cabello, estreñimiento, náuseas, leucopenia, hematuria, neuropatía, miopatía, cambios de humor y aumento de peso.

Otros métodos de tratamiento incluyen el uso de anticuerpos monoclonales como Rituximab (anti-CD20) y Daclizumab (anti-CD25). Estos se pueden usar si están presentes los antígenos de linfocitos B correctos, y se pueden administrar sistémicamente solos o con quimioterapia convencional o como inyección intralesional. Varios estudios pequeños han demostrado que el 75% de los pacientes con enfermedad aislada no tendrán progresión o recidiva después de Rituximab intralesional a 1 año. La inmunoterapia local con interferón alfa es otra opción de tratamiento que se ha notificado para el uso de EMZL.

Se puede utilizar la braquiterapia de rayos beta con menos frecuencia. Esto se realiza con un aplicador oftálmico bidireccional, pero las dosis a menudo son más altas que las utilizadas con la RHE. Aunque es eficaz, puede causar complicaciones agudas y tardías mayores que la RHE.

Se puede realizar una escisión quirúrgica completa, pero debido a la microfiltración tumoral, hay una tasa más alta de recidiva: un tercio de los pacientes presentan recidiva o progresión a los tres años. Alternativamente, la observación sin tratamiento también se puede utilizar para linfomas de bajo grado, y esto se hace en aproximadamente el 15% de los pacientes con LEM-Z. Sin embargo, esto también tiene tasas más altas de recurrencia y progresión a la par con la escisión quirúrgica.

Por último, se han recomendado antibióticos, en particular doxiciclina, solos o con terapia combinada después de descubrir el papel de los agentes infecciosos potenciales en los linfomas. Se recomienda que el tratamiento sea selectivo para aquellos que dan positivo en la prueba de agentes infecciosos.

La supervivencia relacionada con el linfoma (a 5 años) depende del subtipo y oscila entre el 97% (ENMZL) y el 9% (MC

Pronóstico

En general, el pronóstico es bueno, ya que el 90% de los pacientes no experimentan progresión ni recidiva durante períodos de seguimiento de un año. Los linfomas de grado bajo tienen la progresión más baja, seguidos de linfomas difusos de células B grandes y de células del manto de grado más alto. Los linfomas de células T tienen el peor pronóstico, con 50% de los pacientes que experimentan progresión o recidiva. La edad parece ser un marcador pronóstico importante para los linfomas de células T, y los mayores de 50 años tienen tres veces más probabilidades de progresar o recidivar que los menores de 50 años. Además, y de manera importante, se necesita un seguimiento a largo plazo para estos pacientes, ya que un mayor riesgo de mortalidad está presente muchos años después.

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