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DISCUSIÓN

El COS es una neoplasia maligna ósea que generalmente se presenta en la población pediátrica, pero también se ha descrito en adultos. Tomados en conjunto, los pacientes de la serie actual eran ligeramente diferentes con respecto a la edad y el sexo de los informes publicados. En la literatura, la edad promedio reportada es típicamente dentro de la segunda década, con predominio masculino. La edad media en el momento de la presentación en el presente estudio fue de 29,2 años, con una relación hombre‐mujer de aproximadamente 1:1. La presentación clínica más común de los tumores primarios fue el empeoramiento progresivo del dolor y la hinchazón, ocasionalmente con la identificación de una lesión masiva. Las lesiones recidivantes y metastásicas se identificaron con mayor frecuencia como una lesión masiva en estudios de imágenes durante la monitorización de la enfermedad recidivante del paciente. Los síntomas se notaron después de una lesión relacionada con el deporte en 2 casos. Dos pacientes tenían antecedentes de radioterapia en la región afectada por el osteosarcoma. Un paciente se había sometido a radioterapia por astrocitoma anaplásico. En parte, la edad media de la población de pacientes en el estudio actual fue sesgada por el paciente mucho mayor (de 70 años) que había recibido previamente radioterapia para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello.

Citológicamente, los hallazgos más frecuentes descritos hasta la fecha para los OC han sido frotis celulares con algunos fragmentos de tejido y células individuales discohesivas con citoplasma moderado a abundante, núcleos redondos con ubicación excéntrica y núcleos prominentes.9-12 Sin embargo, en una serie de 12 casos, Domanski y Akerman describieron nucléolos más pequeños en la variante condroblástica.7 Las características predominantes descritas han sido la presencia de células gigantes multinucleadas, matriz condroide con células neoplásicas incrustadas y la presencia de osteoides. Estos hallazgos son similares a los observados en la serie actual. Sin embargo, existían muchos hallazgos morfológicos en un espectro. Por ejemplo, las células binucleadas y multinucleadas eran poco frecuentes en aproximadamente 50% de todos los casos, y el pleomorfismo nuclear variaba según el grado tumoral.

Los casos en los que el material condroide está ausente, o en los que no se puede diferenciar fácilmente del material osteoide, pueden evitar que se note la naturaleza condroblástica de un osteosarcoma. Por el contrario, si el osteoide se confunde con la matriz condroide, un osteosarcoma puede confundirse con un condrosarcoma. Además, diferenciar la matriz condroide de la matriz osteoide en preparaciones citológicas típicas fue a menudo difícil, especialmente cuando la matriz estaba presente en pequeñas cantidades. El desafío de identificar definitivamente los osteoides utilizando métodos de preparación citológica de rutina se ha descrito anteriormente.5, 7, 15-17 Las características citomorfológicas más consistentes fueron la presencia de células tumorales epitelioides con bordes nucleares redondos a ovalados, que a menudo eran discohesivas y con apariencia plasmacitoidea, en combinación con alguna cantidad de material de matriz. Sin embargo, estas características por sí solas no son específicas, como se detalla a continuación.

El diagnóstico diferencial del COS incluye lesiones benignas que forman cartílago,como condroblastoma, condrosarcoma 18,19, cordoma condroide 11,20 (en algunos sitios anatómicos) 21, 22 y sarcoma pleomórfico con un componente condroide. Los condroblastomas son tumores que, por lo general, se presentan en individuos con la misma distribución de edad que el COS. Sin embargo, la localización clásica de estos tumores benignos es la epífisis del hueso largo, que rara vez involucra la metafisis. Radiológicamente, estas son lesiones líticas bien circunscritas que involucran la epífisis y pueden extenderse a la metafisis. Citológicamente, se han descrito como muestras celulares que contienen condrocitos mononucleados incrustados en una matriz condromixoide. Los condrocitos neoplásicos son blandos, aunque puede haber células gigantes multinucleadas de tipo osteoclasto dispersas en la periferia.14, 18, 19 No hay mitosis ni necrosis y el tratamiento suele ser la escisión con pala e injerto óseo. La presentación radiológica típica, así como la falta de atipia en los condrocitos, la ausencia de pleomorfismo celular significativo y mitosis o necrosis, deberían ayudar a diferenciar el condroblastoma del COS. El condroblastoma se caracteriza por un osteoide “en forma de encaje” o “alambre de pollo”, que rara vez se representa en los aspirados de AAF.

Los condrosarcomas son tumores malignos y poco frecuentes que forman cartílagos en la población de edad avanzada, cuya incidencia máxima se encuentra en la quinta y sexta décadas de vida. Sin embargo, los condrosarcomas pueden aparecer ocasionalmente en individuos más jóvenes y, por lo tanto, la presentación clínica puede solaparse con el OC. Los condrosarcomas se presentan como lesiones líticas de crecimiento lento en el esqueleto axial, particularmente en la pelvis y la cintura escapular y, ocasionalmente, en los huesos largos proximales de la extremidad inferior.23 Cuando ocurren en los huesos largos, tienden a ocurrir en la metafisis, y solo raramente en la diáfisis y epífisis.23 Esto presenta un desafío particular a la hora de diferenciar estos tumores de los COS. De hecho, la impresión histológica inicial en 2 casos en el presente estudio fue la de condrosarcoma, que demostró ser COS en la muestra escisional. Los condrosarcomas son quimiorresistentes, mientras que los osteosarcomas son quimiosensibles, y esto hace que la distinción entre estos 2 tumores sea especialmente importante.

Los condrosarcomas tienen una presentación radiográfica clásica de lesiones líticas y blásticas expansivas con calcificaciones puntuadas o en forma de anillo con áreas radiolúcidas bien circunscritas.23 Citológicamente, se ha descrito que contienen abundante matriz condromixoide, incrustada con condrocitos mononucleados. A menudo tienen lagunas apreciables que contienen condrocitos binucleados y multinucleados. Los condrocitos malignos tienen una apariencia plasmacitoidea con abundante citoplasma vacuolado que se asemeja a las células del carcinoma de células renales,11 y presentan un grado variable de pleomorfismo, necrosis y mitosis, según el grado del condrosarcoma.No debe haber osteoides malignos.

El condrosarcoma desdiferenciado puede presentarse radiológicamente como una lesión lítica, destructiva y agresiva con áreas blásticas y destrucción cortical, sin calcificaciones condroides y compromiso de tejidos blandos. Es posible que sea imposible distinguir un condrosarcoma desdiferenciado en el que el componente sarcomatoso es el osteosarcoma del COS con base en la AAF sola. La correlación con los hallazgos clínicos y radiográficos puede ayudar a lograr esta importante diferenciación.

Los estudios inmunohistoquímicos no se utilizaron para el diagnóstico en ninguno de los casos del presente estudio, pero teóricamente podrían utilizarse para confirmar áreas de diferenciación condrogénica y/o osteoblástica. La expresión de proteína S‐100 y Sox-9 se han utilizado para identificar tumores con diferenciación condrogénica, mientras que la expresión SATB2 se ha encontrado como un marcador específico de diferenciación osteoblástica.24-26 Sin embargo, se puede encontrar al menos una expresión de bajo nivel de proteína S‐100 en algunos osteosarcomas, y tanto la proteína S‐100 como el Sox‐9 se expresan en áreas condrogénicas de COS.27 condrosarcomas desdiferenciados parecen haber disminuido o perdido la expresión de las proteínas Sox‐9 y S‐100.28, 29 Estudios moleculares han demostrado que un subconjunto de condrosarcomas alberga mutaciones en los genes isocitrato deshidrogenasa 1 (IDH1) o isocitrato deshidrogenasa 2 (IDH2).30, 31 En un estudio reciente se identificaron mutaciones en IDH1/2 en 61% de los condrosarcomas (14 de 23 condrosarcomas), mientras que en ninguno de los 36 casos de COS u osteosarcomas con un componente condroblástico se encontraron mutaciones en IDH12.32 Esto sugiere que la identificación de una mutación IDH1/2 favorece fuertemente un condrosarcoma en lugar de un COS; sin embargo, la ausencia de una mutación IDH1/2 no es informativa.

La diferenciación del COS del cordoma condroide se vuelve clínicamente significativa en cualquier sitio anatómico de la línea media.10 Los cordomas condroides se describieron como neoplasias bifásicas malignas con áreas de cordoma clásico entremezcladas con áreas condroides. Los informes citológicos poco frecuentes de estos tumores los describen como células fisalíferas típicas en racimos con citoplasma abundante, con una inclusión citoplasmática eosinofílica intensa o una vacuola clara que empuja el núcleo hasta el borde sin distorsionarlo. Estas células fisalíferas pueden ser binucleadas o multinucleadas y generalmente están bañadas en abundante material mucinoso. También tienen un área de matriz condroide con condrocitos típicos incrustados dentro de ellos.21, 22 Inmunotinturas para queratina como AE1/AE3 o antígeno de membrana epitelial en material de bloque celular teñirán las células fisalíferas; la tinción nuclear para el braquiurio es un marcador específico para el cordoma que es negativo en los osteosarcomas.33

El sarcoma de grado alto no especificado de otra manera puede presentarse con focos de formación de cartílago y se debe incluir en el diagnóstico diferencial de COS. Radiológicamente, tal lesión puede parecer que no se origina en el hueso. Estos tumores pueden surgir en cualquier componente de tejido blando y tienen áreas del tumor con diferenciación condroide. Puede estar claro radiológicamente que la lesión no es principalmente un tumor óseo. Citológicamente, las características deben ser principalmente de una lesión de células fusiformes celulares con características de alto grado, como pleomorfismo celular, necrosis y mitosis. Un componente del tumor puede presentar condrocitos, células gigantes osteoclásticas y condroides. El paciente puede tener una historia clínica previa de tal tumor que puede ser recidivante. Tal lesión puede ser difícil de distinguir de un OC primario, especialmente si se presenta en un paciente joven sin antecedentes previos. Sin embargo, una evaluación cuidadosa que incluya las características clínicas, radiológicas y citológicas ayudará al médico a llegar al diagnóstico correcto.

El carcinoma metaplásico, como el de mama, puede tener diferenciación condroide u osteoide. Al igual que el adenocarcinoma de mama convencional, el carcinoma metaplásico de mama puede hacer metástasis en el hueso. Es poco probable que estas lesiones causen dificultad diagnóstica, a menos que se desconozcan los antecedentes.La positividad para queratina en inmunohistoquímica debe confirmar que un tumor es carcinoma en la mayoría de los casos. El COS que se presenta como un tumor primario en la mama puede causar más dificultad, y el diagnóstico diferencial incluye un tumor filoides maligno, así como un carcinoma metaplásico/sarcomatoide.35

La clasificación oportuna y precisa del COS puede llevar a un análisis más temprano de la estadificación del tumor y el inicio de la quimioterapia. Las lesiones óseas en la población pediátrica con características radiográficas características deben llevar a un alto índice de sospecha de COS. Aunque los tumores condroides presentan un desafío diagnóstico para el citopatólogo, la evaluación citomorfológica por AAF, junto con los parámetros clínicos y radiográficos, puede ser una herramienta valiosa para la caracterización adecuada y oportuna de los OC.