Manejo del Síndrome Compartimental perdido
Se ha escrito mucho sobre el síndrome compartimental agudo, y un tema recurrente en toda la literatura es que ” el médico que lo trata nunca debe perderse el diagnóstico.”El diagnóstico y el tratamiento tempranos son un factor bien reconocido que es esencial para obtener resultados óptimos después del síndrome compartimental agudo. Desafortunadamente, muchos cirujanos especializados en atención de traumatismos atenderán a pacientes que presentan un síndrome compartimental perdido. Estos pacientes pueden haber tenido síntomas de evolución lenta que persistieron más tiempo de lo que el cirujano tratante supo en retrospectiva, o pueden presentar un síndrome compartimental omitido claro. En estas situaciones, los cirujanos se enfrentan a decisiones de tratamiento difíciles y conversaciones incómodas con los pacientes.
Hay varias razones por las que un paciente puede aparecer con una presentación tardía del síndrome compartimental agudo. Desafortunadamente, muchos cirujanos a menudo son acusados de negligencia médica en estas situaciones. Algunos pacientes pueden aparecer con un cuadro clínico que no está claro y tienen un síndrome compartimental de evolución lenta. Los pacientes con percepción de poca tolerancia al dolor o antecedentes de consumo excesivo de opioides pueden presentar un síndrome compartimental agudo que puede ser difícil de diagnosticar. La mala comunicación con el personal que no entiende los signos alarmantes del síndrome compartimental también puede provocar un retraso en el diagnóstico y el tratamiento posterior del síndrome compartimental agudo.
A veces, el síndrome compartimental puede ser difícil de diagnosticar, y los signos y síntomas de esta afección pueden ser algo insensibles . Ulmer realizó un metanálisis de estudios clínicos de pacientes con síndrome compartimental y encontró que “el valor predictivo positivo de los hallazgos clínicos fue de 11 a 15%, y la especificidad y el valor predictivo negativo fueron cada uno de 97 a 98%. En respuesta a estos hallazgos, afirmó que “las características clínicas del síndrome compartimental son más útiles por su ausencia para excluir el diagnóstico que cuando están presentes para confirmar el diagnóstico”.”Los cirujanos a menudo pueden descansar en esta verdad cuando sospechan que el paciente está en riesgo de síndrome compartimental, pero aún no ha desarrollado completamente la afección. Podemos afirmar que “no existe” lo que podemos decir que “es absolutamente no”.
Desafortunadamente, los informes de reclamaciones cerradas han documentado casos de síndrome compartimental perdido en los que el cirujano tratante parecía negligente al abordar los signos y síntomas crecientes manifestados por el paciente. Aunque ciertamente hay situaciones en las que el reconocimiento tardío del diagnóstico puede ser comprensible, algunos casos simplemente parecen inexplicables. Corresponde al cirujano tratante anticipar el síndrome compartimental agudo y responder cuando se presenten signos y síntomas claros. O’Toole et al. demostró que incluso los cirujanos traumatólogos ortopédicos altamente capacitados en su centro de traumatología de Nivel I pueden tener umbrales significativamente diferentes en el diagnóstico del síndrome compartimental. Reconociendo que el diagnóstico puede ser poco claro y que los retrasos en el diagnóstico pueden ocurrir incluso en buenos sistemas, debemos esforzarnos por hacer que esta desafortunada realidad sea lo más rara posible.
El síntoma distintivo asociado con el síndrome compartimental agudo es “dolor desproporcionado”.”Los pacientes sedados e intubados con soporte de ventilación, lesionados en la cabeza con un GCS bajo, o paralizados de la médula espinal u otra lesión pueden ser incapaces de comunicar que tienen dolor intenso, y la posibilidad de perder el diagnóstico de síndrome compartimental aumenta significativamente en estas situaciones. Los cirujanos deben comunicarse con el personal para tener mucho cuidado con el síndrome compartimental agudo en pacientes de “riesgo” y estar atentos a los signos de esta afección. El examen clínico, para incluir el aumento de la presión en el compartimento a la palpación, la palidez y la ausencia de pulsaciones, se debe informar inmediatamente al cirujano. Reconociendo que la falta de pulso y la palidez pueden indicar que el daño en la extremidad ha excedido la ventana de rescate, sigue siendo extremadamente importante que este hallazgo se comunique a los cirujanos tratantes para que se puedan considerar decisiones de tratamiento rápidas. Ciertamente, nadie quiere escuchar estos hallazgos como la primera comunicación de que un síndrome compartimental está presente, pero el cirujano debe considerar las mejores opciones para el paciente si este es el caso.
Ciertos patrones de fractura pueden advertir al cirujano de que el paciente tiene una mayor probabilidad de desarrollar un síndrome compartimental, y el cirujano debe tener un mayor conocimiento de estos factores en el paciente que es difícil de evaluar. Auld et al. se encontró que las fracturas de antebrazo de AO/OTA tipo C tenían más probabilidades de desarrollar síndrome compartimental que las fracturas de tipo A o B. Este estudio afirma el adagio de que las extremidades con tipos de fractura asociados con lesiones de mayor energía (como los patrones conminutados) también mantienen un aumento de energía en el componente de tejido blando, lo que aumenta el riesgo subsiguiente de síndrome compartimental agudo. Stark et al. demostró que las dislocaciones de fractura de meseta tibial medial tienen una tasa más alta de síndrome compartimental que la fractura de meseta tibial de Schatzker VI. Los cirujanos ortopédicos deben estar muy atentos al tratar a pacientes con patrones de lesiones que se sabe que están asociados con el síndrome compartimental.
Un patrón de lesión interesante es el síndrome compartimental del pie asociado con fracturas calcáneas graves. Algunos cirujanos creen que el tratamiento de los síndromes del compartimento del pie de hecho puede ser peor que las secuelas del síndrome. Rosenthal et al. encontraron que los pacientes con síndrome compartimental en su serie de fracturas calcáneas tenían “garras en los dedos de los pies, pérdida permanente de la función, dolor persistente, atrofia muscular, contractura, verrugas dolorosas, debilidad y trastornos sensoriales.”Descubrieron que los pacientes con síndrome compartimental reportaron resultados funcionales significativamente peores que aquellos sin síndrome compartimental y que las fracturas Sanders III y IV eran las más propensas a desarrollar síndrome compartimental. El dolor asociado con las fracturas calcáneas puede ser grave, y el cirujano debe ser consciente de que en estas situaciones puede existir un síndrome compartimental. El cirujano debe comunicar los riesgos y beneficios de la fasciotomía con el paciente y la familia para que puedan tomar una decisión informada con respecto al tratamiento.
El aumento de la presión a la palpación en el compartimento es un método deficiente e inconsistente para diagnosticar el síndrome compartimental, pero esta manifestación puede ser uno de los pocos indicadores clínicos que quedan en el paciente insensato o no comunicativo. Shuler y Dietz examinaron la precisión de la capacidad del residente de cirugía ortopédica para estimar las presiones del compartimiento a través de la palpación de las extremidades afectadas. Encontraron que el valor predictivo positivo era del 70% y el valor predictivo negativo del 63%. Aunque la palpación de la extremidad y la estimación de la presión no es un método ideal para diagnosticar el síndrome compartimental, hay situaciones en las que este signo puede ser el mejor que tenemos. Garner et al. sugirieron que los exámenes seriados de la firmeza de los compartimentos pueden ser más sensibles a la hora de evaluar el síndrome compartimental, y abogaron por que esto podría ser una prueba útil en ciertas situaciones.
Los avances tecnológicos no han proporcionado métodos innovadores y fiables para detectar el síndrome compartimental agudo. Shadgan encontró que los estudios serológicos son ineficaces en el diagnóstico de esta afección. Encontraron que la creatinina quinasa, la mioglobina y la proteína de unión a ácidos grasos están elevadas en pacientes lesionados, así como en aquellos con síndrome compartimental agudo, y estas pruebas son insensibles a este respecto. Wieck et al. se analizó la capacidad de una sonda polarográfica para detectar el síndrome compartimental midiendo las diferencias en la presión parcial de oxígeno en un modelo animal, pero esto no se ha probado en pacientes humanos. Esta tecnología puede tener aplicación clínica en el futuro.
Aunque la mayoría de los cirujanos traumatólogos ortopédicos están de acuerdo en que el diagnóstico del síndrome compartimental agudo debe basarse en la presentación clínica del paciente, el uso de mediciones de presión intracompartimental puede ser útil para evaluar al paciente insensible u torpe. Collinge et al. realizó una encuesta de la Asociación de Traumatismos Ortopédicos y encontró que estas afirmaciones son ampliamente aceptadas. La presión intracompartimental puede considerarse como parte de la evaluación del síndrome compartimental, pero estas mediciones no deben considerarse por sí solas como el único punto de decisión para las decisiones de tratamiento. Las mediciones de presión intracompartmental a menudo son innecesarias en el paciente despierto y alerta, pero pueden proporcionar información valiosa en pacientes que no pueden evaluar su dolor e interactuar activamente con el cirujano con respecto a la toma de decisiones.
Los catéteres de presión permanente que proporcionan una medición constante de la presión del compartimento han demostrado ser ineficaces para diagnosticar con precisión el síndrome compartimental agudo. Harris et al. encontraron que el 18% de sus pacientes con catéteres permanentes tenían un Δp registrado de menos de 30 mm Hg. Ninguno de estos pacientes manifestó nunca un síndrome compartimental y ninguno fue tratado con fasciotomía. La incidencia global de síndrome compartimental agudo en su estudio fue del 2,5%, y la realización de una fasciotomía basada únicamente en mediciones de aumento de la presión notificadas no habría estado indicada. Asimismo, Prayson et al. encontraron en su estudio que el 84% de los pacientes tenían una medición de Δp inferior a 30 mm Hg y que el 58% de los pacientes tenían al menos una medición inferior a 20 mm Hg. Ninguno de los pacientes en su estudio desarrolló un síndrome compartimental. Ho et al. se midió la presión en los cuatro compartimentos de la pierna al comienzo de la cirugía e inmediatamente después de escariar la tibia. Encontraron que el 23% de los pacientes tenían ΔP < 30 mm Hg, sin embargo, ninguno de ellos nunca manifestó signos clínicos de síndrome compartimental ni necesitó fasciotomía.
Hay situaciones en las que un cirujano puede aceptar a un paciente en traslado que ha desarrollado un síndrome compartimental mientras está en tránsito o aún bajo el cuidado del médico remitente. Esto puede ser extremadamente difícil, ya que el cirujano a menudo no tiene buena información sobre cuándo comenzó el síndrome compartimental y qué tan avanzado ha estado el paciente en la condición actual. Esto es especialmente difícil en el paciente no comunicativo o insensato. El cirujano tiene el dilema de tener que predecir el futuro sin el beneficio de información significativa sobre lo que ha ocurrido. En estas situaciones, es de suma importancia que el cirujano se comunique a fondo con el paciente y la familia con respecto a los problemas en cuestión y los riesgos de todas las vías de decisión.
Se requiere una vigilancia constante, ya que el reconocimiento de un síndrome compartimental en desarrollo es crítico para realizar una fasciotomía dentro de la ventana de tiempo aceptable. En la era de las restricciones de horas de trabajo para residentes y la proliferación de proveedores de nivel medio, es comprensible cómo los errores de comunicación pueden aumentar la probabilidad de un diagnóstico tardío de síndrome compartimental. Garner et al. describir un algoritmo que podría mejorar la comunicación en los equipos de tratamiento, disminuyendo así el riesgo de perder un síndrome compartimental. Su primer paso fue identificar a los pacientes “en riesgo” y asegurarse de que todos los miembros del equipo de tratamiento fueran conscientes de la preocupación por el síndrome compartimental. El segundo paso fue que el residente de guardia o el proveedor de nivel medio realizara revisiones de compartimientos en el paciente cada 2-4 horas, y a esta persona se le encomendó la tarea de comunicar los hallazgos al equipo. La “comprobación del compartimento” consistió en la evaluación subjetiva del dolor, la revisión de los requisitos analgésicos desde la última comprobación y la evaluación de la plenitud del compartimento por palpación, estiramiento pasivo de los músculos y un examen neurológico y de pulso completo.
Tratamiento
A los residentes de cirugía ortopédica se les enseña que el síndrome compartimental debe tratarse con fasciotomía. Esta es una de las pocas declaraciones “siempre” en cirugía, y se afirma que la violación de esta regla resulta en lesiones significativas. Sin embargo, la literatura sugiere que este adagio puede no aplicarse en casos de tratamiento omitido o retrasado del síndrome compartimental. La literatura disponible sobre el síndrome compartimental perdido consiste en informes de casos retrospectivos o series, y los ensayos aleatorizados prospectivos serían éticamente inconcebibles. Sin embargo, la literatura disponible sugiere que en ciertas situaciones, un síndrome compartimental perdido que ha evolucionado más allá de la fase de lesión aguda puede tratarse no operativamente en ciertos pacientes.
El cirujano debe tratar de establecer cuánto tiempo ha estado presente la isquemia y cuánto daño se presume que está presente en el compartimento. Esta determinación es un proceso extremadamente desafiante, y nadie puede determinar de manera consistente el resultado clínico en estos casos. Sin embargo, comprender cuánto tiempo ha estado ocurriendo la lesión isquémica es muy importante para determinar si la fasciotomía puede prevenir daños adicionales o si ese mismo procedimiento comenzará el proceso hacia la amputación de la extremidad. Con demasiada frecuencia, es imposible determinar con claridad el tiempo de isquemia, y el cirujano debe tomar la mejor decisión posible basándose en datos limitados y defectuosos.
Glass et al. se realizó una revisión sistemática de la literatura limitada sobre el síndrome compartimental de las extremidades inferiores omitido. Identificaron nueve estudios en los que participaron 57 pacientes con síndrome compartimental perdido. Calificaron estos estudios como de calidad” baja “o” muy baja”. Todos los pacientes de estas series notificadas, excepto uno, tuvieron fasciotomía emergente, y la tasa de amputación posterior fue alarmante. Resumieron que de las 63 extremidades de los 56 pacientes que se manejaron quirúrgicamente, finalmente se necesitaron 21 amputaciones y dos pacientes murieron. Los autores describieron la decisión de realizar fasciotomía emergente en casos de síndrome compartimental perdido como un acto que ” compromete al cirujano a una amputación en caso de que la extensión de la necrosis muscular sea desfavorable.”
Los mismos autores realizaron una revisión retrospectiva del síndrome compartimental perdido en sus instalaciones comentando que este es un “problema raro y complejo.”Encontraron diez casos de síndrome compartimental perdido como resultado de retraso en la presentación, error clínico o depresión de la conciencia que enmascaraba los síntomas que se presentaban. De manera similar, tuvieron resultados deficientes en el manejo quirúrgico de los primeros seis casos, y anecdóticamente manejaron los siguientes cuatro sin cirugía. Los cuatro casos se dieron en individuos con síndrome compartimental que afectaron a uno o dos de los cuatro compartimentos de la pierna. Los cuatro pacientes parecían estar mejor que los pacientes que habían sido tratados con fasciotomía.
Una pregunta razonable es “si hay un daño isquémico significativo en el compartimento que conduce a la necrosis, ¿cómo puede el tratamiento no quirúrgico ser una opción para estos pacientes?”Glass et al. afirmó que ” el daño isquémico depende de la magnitud de la presión, la masa muscular y las necesidades metabólicas, la duración del retraso no se correlaciona linealmente con las secuelas patológicas observadas.”Los cirujanos deben evaluar cuidadosamente al paciente y vigilar si hay signos de sepsis o lesión renal por necrosis evolutiva en los compartimentos. Si existe la preocupación de que la carga de daño isquémico esté más allá del nivel que puede conducir a un resultado satisfactorio sin cirugía, el cirujano debe realizar de inmediato fasciotomía y desbridamiento, entendiendo que esta decisión puede conducir a la amputación.
Los autores también afirmaron que la decisión de monitorear el síndrome compartimental perdido en lugar de la fasciotomía solo debe considerarse en la extremidad inferior. Abogan por que el síndrome compartimental perdido en la extremidad superior se trate con cirugía de emergencia. El síndrome compartimental perdido en la extremidad superior ” representa una entidad clínica diferente en la que la preservación de la función motora fina es de suma importancia.”
Problemas legales
Desafortunadamente, el síndrome compartimental perdido ocurre y es una de las principales causas de reclamaciones de responsabilidad médica presentadas contra cirujanos ortopédicos . La atención al paciente siempre debe ser el centro de nuestros esfuerzos y atención, pero no se puede ignorar la amenaza prevalente de litigios por responsabilidad médica y el tremendo impacto que tiene en los proveedores médicos. Si bien debemos esforzarnos por hacer siempre lo mejor para los pacientes, una consideración de los riesgos medicolegales es apropiada.
Bhattacharyya y Vrahas examinaron 19 reclamaciones cerradas de 16 pacientes que demandaron a su médico alegando negligencia en el tratamiento de su síndrome compartimental agudo. El médico salió victorioso en 10 de las 19 reclamaciones, y las 3 reclamaciones que fueron a juicio se encontraron a favor del médico. No es sorprendente que la mala comunicación entre el médico y el paciente y el aumento del tiempo para la fasciotomía resultaran más probablemente en un pago de indemnización. En su estudio, encontraron que la fasciotomía dentro de las 8 horas de la presentación de los síntomas resultó en una defensa exitosa.
Es vital que los cirujanos ortopédicos documenten claramente sus hallazgos y sus procesos de pensamiento al tratar a pacientes con sospecha de síndrome compartimental. Los abogados defensores prefieren notas de gráficos claros que eluciden que el cirujano estaba considerando la posibilidad de síndrome compartimental agudo y su análisis para descartar o descartar el diagnóstico. Si bien estas notas de gráficos también pueden ser extremadamente útiles para comunicarse con otros médicos y personal que cuida al paciente, son extremadamente valiosas en una defensa de responsabilidad médica años después.
Resumen
Un síndrome compartimental sin tratar puede ser una afección devastadora que puede causar la pérdida de una extremidad o incluso la vida. Desafortunadamente, el diagnóstico del síndrome compartimental puede retrasarse o perderse por completo, y hay estudios limitados en la literatura que proporcionan información para las decisiones de tratamiento. En algunos casos, el síndrome compartimental perdido puede monitorizarse cuidadosamente entablillando la extremidad inferior en posición funcional y observando la respuesta metabólica y renal del paciente a la lesión. Si hay preocupación por una necrosis muscular significativa, se puede requerir fasciotomía y desbridamiento, pero esto a menudo puede llevar a la amputación. Los cirujanos deben esforzarse por ser hipervigilantes para evitar perder un síndrome compartimental en sus pacientes.
