Mi vida como psiquiatra comunitario

Hubo fuertes indicios desde mis primeros años de que me había convertido en psiquiatra comunitario. Recuerdo haber explorado San Francisco, donde crecí, anhelando entender a la gente y las comunidades que me rodeaban. Cada vez que viajaba en un autobús público, por ejemplo, me preguntaba sobre la vida de mis compañeros de viaje.

A medida que crecía en mi adolescencia, me volví cada vez más consciente de decenas de desigualdades a mi alrededor, del sufrimiento diario y el dolor experimentado por aquellos en los márgenes de la sociedad. Era difícil ignorar a la considerable población de personas sin hogar de la ciudad. Comencé a notar que los niños en San Francisco que apenas han aprendido a caminar, tienen que aprender a esquivar las heces humanas en la acera, a mantenerse alejados de los setos ensuciados con jeringas usadas y cristales rotos, para evitar hacer contacto visual con la gente en la calle que grita furiosamente a nadie en particular.

También comencé a reconocer que las personas que veía por toda la ciudad eran parte de su propia comunidad. Vengo de una familia inmigrante de clase trabajadora, y desde el principio pude apreciar los esfuerzos individuales de mis padres y su dedicación a nuestra familia. Luego, poco a poco, comencé a reconocer también que eran parte de una comunidad más grande que predeterminaba, y de muchas maneras limitaba, lo que nosotros como familia podíamos hacer. Fue esa conciencia del poder de la propia comunidad, para bien y para mal, lo que me llevó a la psiquiatría comunitaria.

Un psiquiatra comunitario es un ave rara. El campo de la psiquiatría es intensamente personal, con la díada paciente-psiquiatra en su núcleo. El símbolo de la identidad profesional de la psiquiatría convencional es el sofá del terapeuta, ocupado por un paciente a la vez. En ese contexto, los psiquiatras agonizan y reflexionan sobre las dificultades particulares de cada persona ante ellos. Los psiquiatras de la comunidad, en comparación, también se preocupan profundamente por los pacientes que tratamos, pero también estamos dispuestos a cambiar nuestro enfoque del individuo a la comunidad y luego de regreso al individuo, de ida y vuelta, de ida y vuelta, de la misma manera que un optometrista cambia de lente durante un examen ocular. Otra diferencia es que todos los psiquiatras, de hecho, todos los médicos, sin importar su especialidad, están capacitados para preguntar sobre la historia social de un paciente. Pero los psiquiatras comunitarios ven este conocimiento no como información de fondo, sino como un aspecto activo y dinámico de la experiencia vivida de un individuo. Para nosotros, en otras palabras, la historia social de un paciente es una entidad casi tan importante en el contexto del tratamiento como lo es el propio paciente.

Esta visión del mundo ahora informa mi trabajo diario como psiquiatra comunitario con el Departamento de Salud Pública de San Francisco. Cuando veo a un paciente, veo tanto a un individuo como el contexto histórico y social de ese individuo. Por ejemplo, cuando me encuentro con una mujer de 40 años que lucha contra la depresión, veo las influencias de su origen familiar, de su experiencia de inmigración, de su ambivalencia sobre la atención médica occidental, de las políticas gubernamentales discriminatorias, de las normas de género, de la dinámica de clase y de mucho más, y trato de entender cómo se interrelacionan todos esos factores. Este no es un ejercicio intelectual abstracto. Es mi trabajo tener en cuenta todos estos aspectos de la vida de esta mujer al tratar de ayudarla a sentirse mejor. Por supuesto, recomiendo un antidepresivo, pero también hablo de su escepticismo hacia la medicina moderna, que se ha formado a lo largo de generaciones, y reconozco las normas y dinámicas dentro de las cuales existe.

En mi oficina, tengo varias sillas — en lugar de un solo sofá. Trato de tener a todo el mundo (casi literalmente!) que tiene vínculos estrechos con el paciente en la sala: familiares, amigos, un administrador de casos, un terapeuta, un trabajador social; tal vez incluso un oficial de libertad condicional, un tutor, un abogado, un defensor del derecho a la vivienda, alguien del clero. El sentido de colaboración generado por esta sala llena de gente es mi mayor alegría.

Irónicamente, mi mayor frustración proviene de la abundancia de recursos de referencia que tenemos a nuestra disposición. Una cosa es saber dónde está el refugio para personas sin hogar más cercano, pero otra es saber qué refugios aceptan mujeres y niños, que tienen listas de espera cortas, en cuáles necesita comenzar a esperar en la fila varias horas antes para asegurarse de tener una cama; en resumen, qué refugio es más adecuado para un individuo en particular. El truco es ser capaz de recordar exactamente el recurso correcto cuando un paciente está sentado frente a usted. Y lo realmente frustrante de tener tantas organizaciones y recursos diferentes es que, si bien es bastante fácil referir pacientes aquí o allá, también es demasiado fácil para los pacientes ser transportados entre personas bien intencionadas que siguen transfiriendo la responsabilidad de seguimiento a la siguiente persona en la línea.

Gran parte de lo que hacen los psiquiatras comunitarios está informado por la experiencia cruda, por los detalles esenciales del cuidado real de nuestros pacientes. Cada vez que uno de mis colegas o yo ayudamos a un paciente a combatir un aviso de desalojo, por ejemplo, o nos inscribimos en una clase de inglés, o encontramos una farmacia en una parte segura de la ciudad, nos volvemos un poco más inteligentes, un poco más ingeniosos.

Pero, al mismo tiempo, la rutina diaria de enfocarse en las necesidades individuales y convincentes de nuestros pacientes tiene un inconveniente. Puede distraernos de los problemas generales que son un factor enorme en la psiquiatría comunitaria. Puedo pasar horas en el teléfono yendo y viniendo con un hospital en un esfuerzo por conseguir una cama de tratamiento para uno de mis pacientes, por ejemplo. Sin embargo, de alguna manera me estoy metiendo la cabeza contra una pared: la realidad de que hay una grave escasez de camas de hospital para los pacientes psiquiátricos más enfermos. Sin embargo, todas esas horas en el teléfono no nos dejan tiempo para hacer una pausa y pensar, y mucho menos abordar, problemas sistémicos como la falta de suficientes camas para pacientes hospitalizados.

Es por eso que encontré mi tiempo en la Beca de Psiquiatría Pública de la UCSF tan positivo: me dio la oportunidad de salir de la cinta de correr de mi entrenamiento clínico y examinar problemas generales. Había pasado ocho años aprendiendo a cuidar a las personas. La beca me permitió apreciar el papel igualmente poderoso que un médico puede desempeñar en la comunidad. Aunque todavía estaba en formación, durante mi beca trabajé como psiquiatra en una clínica comunitaria de salud mental en Chinatown, obteniendo una valiosa experiencia de primera mano. Además, los residentes de psiquiatría pública participan en un seminario semanal intensivo. Semana a semana, nos enfocamos en un aspecto diferente del sistema de salud mental de la comunidad, aprendiendo de los líderes comunitarios en numerosas organizaciones diferentes. Visitamos la cárcel del condado para conocer sus servicios de salud mental. Viajamos junto con agentes de la ley para aprender sobre los desafíos de salud mental que enfrentan. También aprendimos sobre el impacto que la legislación, las fuentes de financiamiento y varias agencias reguladoras tienen en nuestros pacientes y en nuestro trabajo.

Justo cuando estaba en la cúspide de servir verdaderamente a las comunidades a las que anhelaba ayudar, la comunidad sirvió como un poco de verificación de la realidad. Todos los solicitantes de la escuela de medicina escriben en su ensayo de admisión que quieren “tratar a los desatendidos”, pero en realidad hacerlo no es tan fácil como querer hacerlo. Sí, puedo lograr mucho como psiquiatra individual de la comunidad. Pero mi año de beca me hizo consciente de que todavía debo trabajar dentro de un sistema, con múltiples partes interesadas, con innumerables restricciones y limitaciones en mi mejor juicio clínico.

Al mismo tiempo, la beca me hizo consciente de que hay increíbles oportunidades de colaboración dentro de este sistema. La salud mental es parte de todos los principales problemas sociales de nuestro tiempo: la asequibilidad de la vivienda, la reforma de la justicia penal, la desigualdad económica, lo que sea. Los psiquiatras comunitarios tenemos la oportunidad de inyectarnos en discusiones sobre innumerables asuntos importantes. Esa perspectiva simultáneamente me asusta y me inspira a diario.

Hoy en día, la sensación que tengo cada vez que un nuevo paciente entra en mi oficina me recuerda la forma en que me sentía cuando era niño, cuando alguien abordaba un autobús en el que yo era pasajero: Puede que no sepa qué esperar, pero me siento curioso y abierto de todos modos.

Richard Feng, MD, completó su residencia en psiquiatría y una beca en psiquiatría pública en UCSF. También es profesor clínico asistente de psiquiatría.