Migraña Durante el embarazo

Introducción

La migraña tiene una mayor prevalencia en mujeres, especialmente durante los años reproductivos1,presentando un desafío clínico de equilibrar los riesgos y beneficios del tratamiento de la migraña contra los riesgos potenciales para la fertilidad y la descendencia para las mujeres con capacidad de gestación. Para aquellos que planean un embarazo, una visita al consultorio antes de la concepción puede aliviar las preocupaciones sobre el uso de medicamentos para el tratamiento de la migraña durante el embarazo. Durante esta visita, se puede crear un plan de tratamiento individualizado para la migraña durante el embarazo, que puede aliviar el estrés relacionado con el tratamiento.

Efecto del embarazo en la migraña

Los dolores de cabeza por migraña a menudo mejoran durante el embarazo, pero también se sabe que empeoran o comienzan durante el embarazo.2,3 Se observa un vínculo entre la migraña y las hormonas sexuales femeninas, el estrógeno y la progesterona, en la migraña menstrual y en la migraña durante el embarazo.3 Casi la mitad de las mujeres con migraña presentan mejoría durante el primer trimestre (46.8%), y esta mejora aumenta sustancialmente en el segundo trimestre (83%) y el tercero (87,2%).4 El número de mujeres con remisión completa en el primer trimestre es bajo (10,6%); sin embargo, la tasa de remisión completa aumenta significativamente a medida que avanza el embarazo (78,7% en el tercer trimestre).5 La migraña con aura tiene menos probabilidades de mejorar o remitir en comparación con la migraña sin aura.5 En un estudio de mujeres embarazadas con migraña menstrual, las participantes informaron un aumento de la intensidad del dolor de cabeza, pero no de la frecuencia al principio del embarazo (semana 7), en comparación con las mujeres embarazadas cuyas migrañas no eran menstruales.6 Independientemente de que las migrañas de las mujeres fueran menstruales o no menstruales, la intensidad de la cefalea disminuyó durante la segunda mitad del embarazo, al igual que la frecuencia del uso de analgésicos.6

La migraña en sí misma puede ser un teratógeno potencial. Un estudio retrospectivo mostró que las mujeres tratadas por migraña aguda tenían tasas más altas de parto prematuro, preeclampsia y bajo peso al nacer.7 Sin embargo, un estudio observacional prospectivo más reciente no mostró ningún efecto teratogénico de la migraña en sí.8

Reglas de etiquetado para el embarazo

La estratificación de riesgo de la intervención farmacológica es importante, ya que el 70% de las mujeres embarazadas informan haber tomado al menos 1 medicamento recetado.9 En 2015, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) implementó la Regla de Etiquetado para el embarazo y la Lactancia, eliminando los códigos de letras utilizados anteriormente para la estratificación del riesgo de embarazo a cambio de un resumen narrativo. Este sumario incluye todos los datos de riesgo disponibles en humanos, animales y farmacológicos. El nuevo sistema elimina lo que algunos consideraban un sistema de riesgo de embarazo excesivamente simplista que no detallaba los datos actuales disponibles sobre cada agente farmacológico. Con el nuevo sistema de etiquetado, los médicos no pueden confiar en una categoría de riesgo predeterminada, sino que necesitan revisar los datos actuales y tomar una decisión informada caso por caso. La falta de una evaluación de riesgo estandarizada es una fortaleza y una debilidad de esta actualización, que requiere una revisión individual de cada medicamento para un individuo específico.10

Tratamiento preventivo en el embarazo

Enfoques Conductuales

Es mejor iniciar cambios conductuales no farmacológicos que disminuyan la frecuencia y la gravedad de las migrañas antes del embarazo para que sean comportamientos aprendidos. Estos enfoques incluyen terapia de relajación, biorretroalimentación y modificación del sueño conductual, la última de las cuales puede revertir las migrañas crónicas a episódicas.11,12 Aunque estos enfoques son opciones de tratamiento de primera línea viables para algunas mujeres embarazadas o personas que están considerando quedarse embarazadas, pueden no ser suficientes para otras. Para las mujeres con alta frecuencia de migraña o discapacidad significativa debido a la migraña, el riesgo de los agentes farmacológicos debe sopesarse frente a las consecuencias para la salud de la migraña no tratada, que puede afectar negativamente tanto a la madre como al feto. La migraña no tratada puede llevar a una ingesta oral deficiente, lo que resulta en una nutrición inadecuada y deshidratación, además de privación de sueño, aumento del estrés y depresión.13

Vitaminas y minerales

Los suplementos y vitaminas para la prevención de la migraña pueden ser una opción para las mujeres que desean una alternativa a los agentes farmacológicos durante el embarazo. El magnesio intravenoso, sin embargo, ahora tiene una advertencia contra el uso en el embarazo debido a la preocupación de que dosis altas prolongadas de sulfato de magnesio intravenoso puedan causar anormalidades óseas y de calcio bajo en el feto.14 El magnesio oral no se ha asociado con efectos teratogénicos y probablemente se puede considerar como una opción preventiva.15 La riboflavina y la coenzima Q10 (CoQ10) tienen cierta eficacia en la prevención de la migraña con estudios limitados en el embarazo; se sabe que ninguna de las dos está asociada con resultados adversos en el embarazo. La riboflavina puede ser beneficiosa para reducir los riesgos hematológicos (por ejemplo, anemia durante el embarazo), y la CoQ10 puede reducir el riesgo de preeclampsia.16,17 La riboflavina y la CoQ10 pueden ser eficaces para la prevención de la migraña en el embarazo.

Agentes farmacológicos orales

Un estudio de cohortes reciente que evaluó los resultados de niños nacidos de madres que usaron betabloqueantes durante el embarazo no mostró un aumento del riesgo de malformaciones congénitas.18 Sin embargo, un estudio de cohortes previo mostró una asociación entre los betabloqueantes y la restricción del crecimiento fetal, el parto prematuro y la mortalidad perinatal. El uso de betabloqueantes para la prevención de la migraña en el embarazo puede justificar una estrecha vigilancia del crecimiento fetal.19

Los anticonvulsivos valproato y topiramato no son seguros durante el embarazo. El valproato es un teratógeno conocido que puede causar defectos del tubo neural y trastornos del desarrollo neurológico.20 El topiramato se asocia con un mayor riesgo de paladar hendido.Se deben evitar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) durante el embarazo debido al mayor riesgo de abortos espontáneos, malformaciones renales y pulmonares y oligohidramnios.22

Faltan datos sobre los resultados de los niños nacidos de madres que usaron antidepresivos tricíclicos (ATC) o inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRSN) durante el embarazo. Un metanálisis de estudios sobre la exposición a venlafaxina y duloxetina durante el embarazo no encontró un aumento del riesgo de malformaciones fetales. Se ha notificado una relación entre el uso de ATC y las malformaciones fetales, pero no es consistente en todos los estudios.23

Anticuerpos monoclonales

Los nuevos anticuerpos monoclonales bloqueantes del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) aprobados para la prevención de la migraña no se probaron durante el embarazo. Aunque se sabe que los ABM atraviesan la placenta, la administración de dosis supraterapéuticas no dio lugar a resultados fetales adversos en modelos animales.24-26 Expresada en arterias omentales de mujeres embarazadas, la PRCG juega un papel en la regulación de la vasculatura27, y existe preocupación por la preeclampsia, ya que los niveles sistémicos de PRCG fueron más bajos en individuos con preeclampsia en comparación con individuos normotensos.28 Se desconoce si esto es causa o efecto; sin embargo, dado el papel de la CGRP y la vasculatura del embarazo, evitaríamos el uso de estos agentes durante el embarazo hasta que se realicen estudios adicionales. Los proveedores deben tener en cuenta que estos medicamentos tienen una vida media de un mes de duración. En nuestra práctica, recomendamos la interrupción al menos 5 meses antes de la concepción.

onabotulinumtoxinA

Los estudios en animales plantearon inicialmente la preocupación por la teratogenicidad de la onabotulinumtoxinA. Sin embargo, estos estudios en animales ocurrieron en dosis más altas que las utilizadas para la prevención de la migraña.29 Se cree que la onabotulinumtoxina de 150 kDa es demasiado grande para atravesar la placenta; las investigaciones de otros agentes han demostrado que moléculas de más de 500 Da atraviesan la placenta de forma incompleta.30,31 En los informes de casos de mujeres embarazadas con botulismo sistémico, se produjo compromiso respiratorio, pero los resultados del embarazo fueron normales. Una mujer soltera con botulismo desarrolló parálisis dependiente del ventilador, pero su feto continuó teniendo movimientos visibles y se dio a luz sin evidencia de botulismo.32 En una revisión retrospectiva de 232 mujeres con exposición a onabotulinumtoxinA 3 meses antes o durante el embarazo, no se observó un aumento de la prevalencia de anomalías fetales. De los 137 casos con información de dosis, el 45,2% fueron expuestos a 100 unidades o más.33 En un informe de una mujer que recibió onabotulinumtoxinA para migrañas mientras estaba embarazada de 18 semanas, se produjo una resolución completa de las migrañas, y su hijo nació sin defectos de nacimiento y tuvo un desarrollo típico durante 6,5 años de seguimiento.34 Recomendamos a los profesionales que consideren el uso de onabotulinumtoxinA para el tratamiento preventivo de la migraña crónica durante el embarazo que discutan la literatura disponible y el riesgo versus el beneficio con el paciente y en consulta con colegas en medicina materno-fetal.

Tratamiento abortivo en el embarazo

Tratamientos farmacológicos

El paracetamol se usa comúnmente como agente abortivo para la migraña y se considera seguro durante todos los trimestres del embarazo. El uso de acetominofeno es reportado por el 65% de las mujeres embarazadas.35 Hubo cierta preocupación de una asociación entre el uso de paracetamol durante el embarazo y los efectos del neurodesarrollo (por ejemplo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad ) en niños con más de 28 días de exposición intrauterina .36 Sin embargo, la Agencia Europea de Medicamentos consideró que los datos de esta asociación eran insuficientes.37

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aunque se usan comúnmente para el tratamiento de la migraña, tienen un uso limitado en el embarazo. Como inhibidores de la prostaglandina sintetasa, los AINE pueden afectar el desarrollo fetal de una manera específica del trimestre.38 Algunos estudios han demostrado que el uso de AINE en el primer trimestre conduce a malformaciones congénitas y abortos espontáneos.38,39 Sin embargo, un estudio más reciente que evaluó la teratogenicidad de los AINE en el primer trimestre no encontró riesgo embrionario significativo en mujeres expuestas a AINE en comparación con mujeres que no estuvieron expuestas.40 En el tercer trimestre, se debe evitar el uso de AINE debido al riesgo conocido de cierre prematuro del conducto arterioso y otros resultados fetales adversos.41

La metoclopramida es un antiemético preferido durante el embarazo con seguridad establecida en el tratamiento de la hiperemesis gravídica.42 La combinación de difenhidramina parenteral y metoclopramida es una migraña eficaz abortiva cuando el paracetamol no es suficiente.43

Los triptanos son un tratamiento abortivo fundamental para las personas con migraña. En un estudio observacional prospectivo del uso de triptan en el embarazo, no hubo un aumento del riesgo de defectos de nacimiento, abortos espontáneos, embarazos interrumpidos electivamente o partos prematuros.8 En este estudio, la mayoría de las mujeres estuvieron expuestas a triptan en el primer trimestre (75,2%). Hubo una tasa más alta de desprendimiento de placenta en mujeres expuestas a triptanos, pero esto no fue estadísticamente significativo. El sumatriptán es el mejor estudiado y, por lo tanto, una opción preferida en el embarazo. Debido a que no hay suficientes datos sobre los desenlaces fetales después de la exposición al eletriptán o al frovatriptán para sacar conclusiones, se sugiere una ecografía fetal para las mujeres expuestas a estos triptanos menos estudiados en el primer trimestre.8 Los derivados de ergotamina están contraindicados en el embarazo porque precipitan la contracción uterina, lo que aumenta el riesgo de aborto espontáneo y se asocian con defectos del tubo neural.44

Bloqueos nerviosos

Los bloqueos nerviosos periféricos occipitales y trigéminos (PNB) (consulte Tratamientos de procedimientos para Trastornos de cefalea en este número) se pueden usar en el embarazo para el tratamiento de la migraña, y los usamos con frecuencia en nuestra clínica. En una serie de casos de mujeres tratadas con BPN por migraña de estado o profilaxis de migraña a corto plazo durante el embarazo, la mayoría de las personas tuvieron alivio inmediato del dolor después de 24 horas, y no se notificaron eventos adversos maternos o fetales atribuibles a la BPN. Hubo 2 individuos que no experimentaron ningún alivio de su dolor de cabeza con el bloqueo nervioso; finalmente, se encontró que ambos tenían preeclampsia.45 El consenso de expertos recomienda usar lidocaína para los bloqueos nerviosos en el embarazo y evitar la bupivacaína, que atraviesa la placenta.46 La adición de esteroides no tiene evidencia de una mejor eficacia en la migraña y tiene el riesgo adicional de acelerar el desarrollo pulmonar fetal.46,47

Neuromodulación

Hay 3 dispositivos de neuromodulación con aprobación de la FDA para su uso en migrañas (consulte Terapias de Neuromodulación para el dolor de cabeza en este número). La estimulación magnética transcraneal de un solo pulso y la estimulación del nervio supraorbital están aprobadas para el tratamiento preventivo y abortivo, y la estimulación del nervio vagal no invasiva está aprobada para el tratamiento abortivo. Aunque no hay evaluaciones específicas de estos dispositivos en mujeres embarazadas, no se han observado malformaciones fetales o defectos congénitos en estudios en animales, vigilancia postcomercialización o estudios abiertos.48-50

Consideraciones prácticas

Es prudente que los proveedores desarrollen un plan de asesoramiento previo a la concepción y tratamiento de la migraña durante el embarazo. En nuestra práctica, los proveedores colaboraron para desarrollar un plan paso a paso preferido para el tratamiento de la migraña desde los ensayos de concepción hasta cada trimestre del embarazo. Este plan evalúa la eficacia y urgencia del tratamiento de la migraña con posibles efectos adversos fetales. Cualquier plan de concepción se aborda durante la visita al nuevo paciente y se brinda asesoramiento para hacer un seguimiento específico al menos 6 meses antes de intentar concebir.

Durante la visita previa a la concepción, se discuten los planes para suspender la medicación preventiva antes de la concepción y se revisa un análisis de riesgo/beneficio. La interrupción de los tratamientos preventivos puede aumentar significativamente la discapacidad relacionada con la migraña, por lo que se alienta a las personas a trabajar en estrecha colaboración con su obstetra para abordar de manera proactiva los problemas de fertilidad y se les aconseja optimizar las modificaciones en el estilo de vida, incluidos el ejercicio cardiovascular y la higiene del sueño. Se discuten intervenciones sin medicación que incluyen yoga prenatal, biorretroalimentación y acupuntura. Durante la visita de asesoramiento prenatal, se discuten las opciones de tratamiento agudo durante los ensayos de concepción y el embarazo. Para las mujeres que usan un rastreador de ovulación, recomendamos el uso del tratamiento estándar para la migraña para los ataques agudos desde la menstruación hasta la ovulación. Después de la ovulación, el tratamiento de primera línea es paracetamol, que se continúa si se produce un embarazo. Además del paracetamol, nuestro régimen abortivo preferido incluye cafeína, difenhidramina y/o metoclopramida, seguido de sumatriptán. Los dispositivos de neuromodulación a menudo se discuten antes de la concepción y se recomienda un ensayo para ver si sería una opción de tratamiento efectiva. Todas las decisiones de tratamiento se toman junto con una discusión de los datos disponibles para el uso de cada medicamento en el embarazo.

Si es necesario iniciar medicamentos preventivos durante el embarazo, la gravedad de la enfermedad se compara con el trimestre del embarazo. En el primer trimestre, el tratamiento preferido es el bloqueo del nervio de lidocaína cada 2 a 4 semanas. Las opciones preventivas de segunda línea incluyen propranolol o amitriptilina y a menudo se inician en colaboración con la medicina materno-fetal. Para las personas con migraña crónica que tuvieron mejoría terapéutica con onabotulinumtoxinA pero que no responden a bloqueos nerviosos, caso por caso y en consulta con la medicina fetal materna, reiniciaremos la toxina. Esto se prefiere a menudo al tratamiento con un tratamiento preventivo oral probado antes del embarazo sin beneficio o con efectos adversos intolerables.

Conclusión

La migraña es común en mujeres en edad fértil. Los tratamientos estándar para la migraña pueden conllevar riesgos para el feto en desarrollo. Con el fin de optimizar el tratamiento de la migraña durante el embarazo, se deben alentar las visitas previas a la concepción antes de los ensayos de concepción. Estas visitas pueden aliviar el estrés de la concepción para las mujeres con migraña y pueden revisar información importante sobre opciones de tratamiento seguras.