Monitorización continua del EEG en la UCI

Historia: llegada de los sistemas digitales de EEG y monitorización del EEG en la UCI

Para pacientes con trastorno de conciencia inexplicable ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), generalmente se realizan análisis de sangre, análisis de gases en sangre y tomografía computarizada (TC) de cabeza o imágenes por resonancia magnética (RM), pero solo proporcionan hallazgos en el punto de examen. El cerebro sufre cambios continuos y dinámicos y, por lo tanto, la monitorización con electroencefalograma continuo (CEEG) es importante como método para evaluar la conciencia. La monitorización del EEG es un procedimiento no invasivo que se realiza utilizando electrodos adheridos a la superficie del cuero cabelludo. Desde 1990, la difusión de los sistemas digitales de EEG ha permitido filtrar/refilterizar las formas de onda de EEG, lo que ha permitido que las formas de onda de EEG se presenten en un formato más legible. Además, el advenimiento de pantallas EEG cuantitativas, como la matriz espectral de densidad (DSA) y la matriz espectral comprimida (CSA), nos ha permitido detectar fácilmente convulsiones por color, en lugar de formas de onda, a partir de datos EEG a largo plazo. El advenimiento posterior de los sistemas portátiles de video digital EEG ha permitido una medición sencilla del EEG en cualquier lugar, incluidas las salas de emergencia y las UCI (Fig. 1). La reciente expansión de la capacidad del disco duro y los servidores de red también ha permitido el almacenamiento de datos masivos, como datos de EEG a largo plazo y videos grabados simultáneamente. Estos desarrollos han llevado al aumento del uso del EEG en el entorno de la UCI.

Sistema de EEG móvil

La importancia de la CEEG en el entorno de la UCI

La importancia de la medición de CEEG en el entorno de la UCI incluye (1) la detección de estado epiléptico no convulsivo (ECNC) en pacientes con trastorno de conciencia inexplicable o deterioro mental, (2) la evaluación del estado sedante / anestésico, (3) la detección temprana de isquemia cerebral retardada asociada con hemorragia subaracnoidea, y (4) la evaluación del resultado de pacientes con encefalopatía postresuscitativa o trastornos neurológicos graves posteriores . Especialmente útil para pacientes con ECNC, el CEEG puede detectar cambios en el EEG a lo largo del tiempo, lo que permite el inicio temprano del tratamiento, y puede evaluar la respuesta al tratamiento, si se administra, a lo largo del tiempo.

Procedimientos CEEG en el entorno de la UCI, desde la selección del paciente hasta la fijación de electrodos y el monitoreo

La selección del paciente es un factor importante a tener en cuenta al realizar CEEG. Realizar el procedimiento en todos los pacientes con trastorno de conciencia aumentará significativamente la carga técnica. Dado que el número de máquinas y técnicos de EEG disponibles siempre es limitado, es necesario seleccionar pacientes que requieran CEEG. El electroencefalograma portátil estándar es suficiente para trastornos de conciencia de causa conocida (por ejemplo, accidente cerebrovascular irreversible debido a hemorragia del tronco encefálico u otras causas, trastornos metabólicos como hipoglucemia e intoxicación por drogas). Una encuesta basada en un cuestionario de neurólogos estadounidenses que participan en CEEG mostró que el procedimiento se usó con mayor frecuencia para pacientes con deterioro mental o coma después de convulsiones recientes (89%), movimientos oculares sutiles (85%) y deterioro mental o coma sin convulsiones (68%).

Se requieren sistemas EEG digitales para la monitorización CEEG. Los sistemas EEG actuales tienen funciones de visualización cuantitativa opcionales, como EEG integrado en amplitud (aEEG) y DSA, que permiten la detección de cambios a largo plazo en las señales EEG de un vistazo y, por lo tanto, son útiles para fines de detección (Fig. 2). Una cámara conectada también permite la medición simultánea de EEG y la grabación de video, así como la detección de ruidos de EEG causados por el movimiento corporal, la aspiración u otros factores del paciente.

Ejemplo de matriz espectral de densidad (DSA). El eje horizontal muestra el tiempo, el eje vertical muestra la frecuencia (Hz) del EEG y el espectro de color muestra la amplitud del EEG. Cambia de azul a rojo cuando aumenta la amplitud del EEG. Los cambios de color están asociados con convulsiones o algunos artefactos

Para la medición de EEG a largo plazo, generalmente se usan electrodos aplicados con colodión, en lugar de electrodos tipo plato. Los electrodos aplicados con colodión son preferidos en el entorno de la UCI debido al posible desplazamiento de electrodos durante el reposicionamiento corporal, el entrenamiento de rehabilitación u otras intervenciones realizadas por enfermeras, o debido a la sudoración del paciente. Al colocar electrodos, la superficie del cuero cabelludo se limpia bien con algodón empapado en alcohol y los electrodos se colocan en la superficie, que luego se cubren con un trozo de gasa de 2 × 2 cm y se fijan con colodión. Después de que el colodión se seque, se aplica pasta adhesiva para electrodos. Un total de 21 electrodos, incluidos 18 electrodos derecho e izquierdo (9 cada uno), incluidos electrodos para el lóbulo de la oreja y 3 electrodos de línea media, se utilizan de acuerdo con el sistema internacional 10-20. Sin embargo, la fijación de electrodos de acuerdo con el sistema 10-20 puede no ser factible en un entorno de emergencia ocupado. En ese caso, se pueden utilizar menos electrodos para la medición del EEG. Un estudio que comparó el sistema 10-20 y el uso de menos electrodos mostró que la tasa de detección de convulsiones por señales de EEG fue de 93, 68 y 40% con 7, 4 y 1 electrodos, respectivamente . Por lo tanto, el CEEG todavía se puede realizar con menos electrodos, siempre y cuando se entienda que el uso de menos electrodos está asociado con un rendimiento diagnóstico algo menor. El tiempo de seguimiento es un factor importante que afecta a los resultados del examen. Claassen et al. han informado que un tiempo de medición más largo se relaciona con una tasa de detección más alta de ECNC, con una tasa de 56% con una medición de 1-h y ≥ 80% con una medición de 12-h, lo que sugiere la necesidad de un tiempo de medición más largo para los pacientes con fuerte sospecha de ECNC . Un estudio reciente también ha demostrado que cuando no se dispone de CEEG, una medición de EEG de 30 minutos en la UCI proporciona un rendimiento diagnóstico sustancial y conduce a la detección de actividades de EEG asociadas con la mayoría de los tipos de estado epiléptico .

Los datos del EEG generalmente se interpretan visualmente; La aEEG y la DSA también se pueden usar para la detección rápida de datos de EEG a largo plazo, pero en caso de cualquier hallazgo anormal, se requiere el análisis visual de los datos de EEG para determinar si se trata de un artefacto o un patrón de convulsiones. Cuando se usa aEEG para interpretar los datos del EEG, se debe tener en cuenta que el movimiento corporal del paciente y otros factores pueden causar patrones de convulsiones, lo que resulta en un diagnóstico falso positivo .

Condiciones subyacentes de ECNC en la UCI

Se observan características de ECNC en varios pacientes críticamente enfermos ingresados en la UCI; La ECNC es una de las respuestas cerebrales asociadas con condiciones patológicas graves y no es una causa per se. La mayoría de los casos de ECNC se asocian con trastornos cerebrales agudos, como accidente cerebrovascular, traumatismo craneal e infección del SNC, mientras que algunos casos también ocurren después de una craneotomía neuroquirúrgica . Por otro lado, un estudio en la UCI quirúrgica mostró que el CEEG detectó patrones de EEG relacionados con ECNC en 16% de los pacientes con trastorno de conciencia sin anormalidades cerebrales. Los trastornos subyacentes incluyeron fallo de varios órganos, trasplante y sepsis . Además, también se han notificado ECNC asociados con antibióticos como cefepima, levofloxacina y claritromicina .

Accidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular en sí mismo parece estar asociado con el riesgo de ECNC. En cuanto al ictus isquémico, todos los tipos de isquemia, es decir, no solo la isquemia cortical, sino también el infarto lacunar, tienen la posibilidad de desarrollar ECNC subsecuente. Entre los ancianos en estado crítico, Litt et al. relataron que se encontraron 24 episodios de ECNC, dentro de los cuales cinco pacientes solo presentaron infarto lacunar. Sin embargo, la fisiopatología no había mencionado . Además, la hemorragia subaracnoidea es una causa conocida de ECNC. Se informa que la incidencia de desarrollo de ECNC en pacientes con hemorragia subaracnoidea oscila entre 3 y 31% . Cabe destacar que la presencia de altas periódicas o ECNC, así como la ausencia de arquitectura del sueño y reactividad normales, se han asociado de forma independiente con resultados neurológicos deficientes, definidos como una puntuación modificada de la Escala de Rankin superior a 4 . Los pacientes con hemorragia intracraneal (HIC) ocasionalmente desarrollan convulsiones. En comparación con la HIC profunda, la HIC lobar, incluidos los pacientes insulares, tiende a desarrollar ECNC con más frecuencia. Y también, la intervención de craneotomía también desarrolló ECNC .

Lesión cerebral traumática

La lesión cerebral traumática (ITC) también se asocia con un riesgo de ECNC posterior, que se reconoce cada vez más como perjudicial. En un estudio retrospectivo de pacientes con ITC sometidos a CEEG, Claassen et al. se encontró que el 18% de los pacientes experimentaron una convulsión durante el monitoreo de CEEG, todas las cuales fueron convulsiones subclínicas, mientras que el 8% desarrolló ECNC . Por otro lado, en una población pediátrica, Arndt et al. reportaron la utilidad del CEEG para la detección de crisis posttraumáticas subclínicas tempranas; encontraron que las crisis subclínicas ocurrieron en 16,1% de los pacientes .

Diagnóstico de ECNC por CEEG

Terminología del EEG

Dado que el ECNC no se manifiesta con convulsiones manifiestas, la interpretación del EEG juega un papel importante en su diagnóstico. Además, el monitoreo a largo plazo del EEG muestra que los patrones de EEG de los pacientes con trastorno de conciencia fluctúan sustancialmente tanto temporal como espacialmente. A menudo, también es difícil determinar si se produjo un patrón de EEG anormal durante la convulsión, entre las convulsiones o después de la convulsión. Sin una definición/clasificación establecida de EEG neurocrítico, tales decisiones a menudo se basan en la Terminología Estandarizada de EEG de Cuidados Críticos (2012), propuesta por la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica . Este sistema de clasificación simplemente categoriza los patrones de EEG observados en el entorno de neuro-UCI principalmente por forma de onda y localización. También evita el uso de expresiones clínicas, como “durante la convulsión”, “entre convulsiones”, “epiléptico” y “onda trifásica”, y clasifica los patrones de EEG en función de las formas de onda. En el término principal 1, los patrones de EEG se clasifican según su localización en patrones generalizados, lateralizados, bilaterales independientes y multifocales. Luego, en el término principal 2, los patrones se clasifican de acuerdo con su morfología de forma de onda en descargas periódicas (PDs), actividad delta rítmica (ADR) y pico y onda o onda aguda (SW) (Fig. 3). El patrón de DP se define como la ocurrencia repetida de la misma descarga paroxística en un intervalo relativamente constante. El patrón de RDA se define como la persistencia de una forma de onda de alta amplitud de ≤ 4 Hz, sin intervalo entre descargas. El patrón SW se define como la persistencia de ondas de punta/afiladas seguidas de ondas lentas. Además de estas clasificaciones, las subclasificaciones se definen mediante modificadores, como frecuencia, amplitud, continuidad, intervalo y polaridad. Después de la clasificación de término principal, se clasifican las descargas epilépticas y las actividades básicas.

Patrón de EEG asociado con ECNC. r: descargas periódicas. b: actividad delta rítmica. c: pico y ola

Este sistema de clasificación tiene como objetivo evitar la interpretación sesgada del EEG basada únicamente en información clínica, como las ondas trifásicas asociadas a la encefalopatía hepática, clasificando los patrones del EEG basados únicamente en formas de onda, en la medida de lo posible. Las descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (PLED) y las descargas epileptiformes lateralizadas generalizadas (GPED)/patrones periódicos, de acuerdo con el sistema de clasificación convencional, se describen como descargas periódicas lateralizadas (LPD) y descargas periódicas generalizadas (GPD) en el sistema de clasificación actual, respectivamente.

Diagnóstico

Esta terminología de EEG no menciona cuál de los patrones de EEG posteriores debe reconocerse como patrón de ECNC. Inicialmente, se consideró que el patrón de DP reflejaba la comunicación cortico-subcortical interrumpida, principalmente debido a lesiones de sustancia blanca . Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que el patrón puede reflejar tanto estados irreversibles como en recuperación .

Criterios para la convulsión no convulsiva propuestos por Chong (Fig. 4)

Entre varios estudios recientes sobre el diagnóstico de ECNC basados en patrones de EEG, Chong et al. han definido tres criterios principales para el diagnóstico de ECNC, en los que el ECNC se diagnostica por la persistencia de estos patrones durante al menos 10 s.

Criterios de Chong para NCSE

Criterios NCSE propuestos por Sutter (Fig. 5)

Según Sutter et al., Lo ideal es que el diagnóstico de ECNC se base en los síntomas clínicos y los hallazgos del EEG, y se requieren los seis criterios para el diagnóstico de ECNC en adultos .

Criterios de Sutter para NCSE

Criterios de EEG de Salzburgo modificados para el diagnóstico de ECNC (Fig. 6)

Entre los diversos criterios diagnósticos, en 2015 se propusieron los Criterios modificados de Consenso de Salzburgo para el Estado Epiléptico No Convulsivo. Con base en estos criterios, la ECNC se diagnostica por la aparición de 25 SPd (2,5 Hz) por 10 segundos, cambios espacio-temporales y SPd y ADR asociados con síntomas clínicos menores. Estos son actualmente los criterios diagnósticos más comúnmente referidos .

Consenso de Salzburgo modificado para NCSE (de Leitinger et al., Lancet Neurolog 2016; 15:1054-62)

Los autores habían introducido el CEEG en nuestro hospital en 2013, que fue su primera introducción en Japón. La terminología de EEG se basa en la Terminología de EEG de Cuidados Críticos Estandarizada (2012), que incluye PD (L o G), RDA (L o G), SW y Evolución, que se define como cambios en la frecuencia de aparición de patrones periódicos/rítmicos, muchos de los cuales se incrementan en frecuencia y se amplían espacialmente. El diagnóstico de ECNC se basa en los Criterios de Consenso Modificados de Salzburgo mencionados anteriormente para el Estado Epiléptico No Convulsivo. El patrón de DP debe interpretarse con cuidado, ya que es una “bandera amarilla” que se puede observar durante y entre episodios de ECNC. Los cambios en el número de ciclos con SPd y la dispersión espacial alterada en los electrodos del EEG pueden llevar al diagnóstico de ECNC y justificar la intervención terapéutica. Por el contrario, el patrón de DPL (DPL estático), conocido convencionalmente como PLED propiamente dicho, caracterizado por una frecuencia constante de DP, se considera generalmente que representa un intervalo entre convulsiones y no conduce a intervenciones activas, pero puede justificar la intervención terapéutica en casos de sospecha de ECNC en función de la evolución clínica y los síntomas. En tales casos, creemos que el CEEG debe realizarse para detectar cualquier cambio en las formas de onda del EEG. El patrón “PLEDs plus”, definido como SDp rítmica, se ha asociado con convulsiones y puede requerir tratamiento para el estado epiléptico. Cuando una intervención terapéutica no altere los patrones de EEG ni mejore los síntomas clínicos, debe interrumpirse inmediatamente en vista de la posibilidad de que el tratamiento en sí tenga un efecto adverso en el paciente. Por el contrario, el patrón de ADR representa los intervalos entre los episodios de ECNC o la recuperación de una crisis convulsiva y, por lo tanto, solo requiere seguimiento sin intervención terapéutica activa. Sin embargo, el RDA o patrón de onda lenta que contiene ondas de pico/afiladas requiere un seguimiento cercano, ya que pueden sufrir cambios posteriores o incluso progresar a NCSE.

Las formas de onda del EEG cambian constantemente. Chong et al. han propuesto la importancia del continuo interictal-ictal para el diagnóstico de ECNC . Mencionaron que la ECNC representa el continuo en el que los patrones de convulsiones en el EEG, como la Evolución y el SW, son seguidos por patrones que aparecen entre las convulsiones, como el patrón periódico y la actividad rítmica, y viceversa. En este continuo, los patrones de EEG también experimentan cambios dinámicos, reflejando lesiones nerviosas secundarias repetidas. Por lo tanto, la interpretación correcta de los hallazgos del EEG es muy importante para permitir intervenciones terapéuticas tempranas y, por lo tanto, prevenir la lesión nerviosa en una etapa tan temprana como sea posible.

Las mejoras consecuentes en el trastorno de conciencia y / o deterioro mental no se producen necesariamente en paralelo con la mejora de los hallazgos del EEG. Si bien es más probable que los hallazgos anormales de EEG que se pueden mejorar con antiepilépticos indiquen ECNC, aquellos que no responden a las intervenciones sugieren la presencia de lesión cerebral asociada con otras afecciones subyacentes, como encefalopatía post paro cardíaco y lesión grave en la cabeza, y no justifican un tratamiento activo adicional. Por lo tanto, es tan importante evitar el sobrediagnóstico de la ECNC basado solo en los hallazgos del EEG y el consiguiente sobretratamiento con múltiples antiepilépticos como diagnosticar y tratar activamente la ECNC.

Nuestra experiencia con CEEG en el entorno de la UCI – el resultado de 70 casos consecutivos de monitoreo de CEEG

Desde 2013, hemos realizado procedimientos CEEG de 12 horas o más en pacientes con trastorno de conciencia inexplicable ingresados en la UCI. A continuación se resume el resultado de 70 casos consecutivos de seguimiento de CEEG. La edad media de los pacientes fue de 64,4 años (rango, 17-90 años). Hubo 38 pacientes con accidente cerebrovascular agudo, 19 con epilepsia (incluyendo después de un accidente cerebrovascular, un tumor cerebral y postraumático), 5 con traumatismo craneal agudo, 2 con encefalitis, 2 con convulsiones psicogénicas y 4 con otras afecciones. De todos los pacientes, el 32,85% (23 pacientes) fueron diagnosticados con ECNC, con base en los hallazgos del EEG. Los hallazgos del EEG incluyeron Evaluación en 8 pacientes, SPW en 1, LPDs (incluyendo PLED plus y LPD aumentada) en 13 y GPDs en 1.

El tratamiento de la ECNC se basa en las directrices de evaluación y manejo del estado epiléptico propuestas por la American Neurocritical Care Society . El tratamiento de primera línea consiste en fosfenitoína a una dosis de carga de 22,5 mg/kg o 15 mg de equivalente de fenitoína (PE)/kg, seguido de verificar los patrones de EEG para cualquier mejoría 12 h más tarde, así como medir la concentración de fenitoína en sangre para verificar si la concentración alcanza el nivel óptimo. Aunque la dosis recomendada de fenitoína en la literatura internacional es de 20 mg de PE / kg, hemos utilizado la dosis de 15 mg de PE / kg y hemos alcanzado una concentración en sangre de 10-15 µg/ml al día siguiente. En caso de no mejorar los resultados del EEG o los síntomas clínicos, se añade el tratamiento de segunda línea con levetiracetam. Tanto la fenitoína como la fosfenitoína, que es profármaco de fenitoína, muestran históricamente su utilidad para el estado epiléptico . Un estudio reciente informó que el estado epiléptico se interrumpió con levetiracetam (LEV) intravenoso en el 68,75% de los pacientes y con fenitoína intravenosa en 83.3% de los pacientes . En el estudio prospectivo actual, levetiracetam también mostró tolerabilidad para el estado epiléptico sin ningún efecto adverso importante . En este informe, 14 pacientes tenían SE convulsiva (CSE), 11 tenían SE no convulsiva (NCSE) y 5 tenían epilepsia partialis continua (EPC). A los pacientes se les administró levetiracetam intravenoso con dosis que oscilaban entre 1000 y 4000 mg/día. Veintinueve de los pacientes continuaron recibiendo levetiracetam por vía oral como tratamiento de mantenimiento. Se interrumpió el estado epiléptico en 23 (76,6%) pacientes.