No existe tal cosa como un examen físico completo

Un lector escribe: “¿Puede hacer un post sobre qué procedimientos constituyen un examen físico completo, en su opinión? No he tenido una en varios años y estoy pensando en hacer una cita ahora. El último médico al que fui ni siquiera escuchó mi corazón o pensó en los movimientos con sentir mi barriga y esas cosas. Y de los últimos 3 médicos a los que fui, me di cuenta de que no sacaron mis registros de vacunación. ¿Normalmente se deja esto para que los pacientes lo saquen por su cuenta?”

Buena pregunta. ¿Qué es exactamente un examen físico? ¿Incluye análisis de sangre? ¿Qué tal un electrocardiograma? Prueba de esfuerzo cardíaco? ¿Es realmente mejor el “Físico Ejecutivo”, una orgía de “más es mejor” previamente pagado generosamente, que un “físico de campamento”?

Aquí está la cosa: no hay tal cosa como un “examen físico completo.”Hay literalmente cientos de maniobras y procedimientos diferentes que abarcan varios aspectos del diagnóstico físico. Realizar hasta el último de estos en un solo paciente no solo llevaría muchas horas, sino que sería una colosal pérdida de tiempo.

Un “físico” es un nombre inapropiado. La parte clínica de un examen médico se denomina más correctamente la “historia y física”.”De los dos, todo el mundo está de acuerdo en que la historia — información obtenida del paciente, a veces de miembros de la familia u otros registros médicos — es mucho más probable que proporcione información útil. Es la información obtenida de la historia la que guía lo físico.

el dolor de Rodilla? El historial debe incluir el mecanismo de lesión, y el examen físico debe evaluar si hay señales de McMurry, Lachman y cajones, entre otras maniobras. Dolor de vientre? Necesidad de conocer los síntomas asociados, como náuseas, vómitos, patrón de heces, flato y el examen, es mejor incluir auscultación cuidadosa (escuchar) para detectar sonidos intestinales y palpación (sentir) para detectar masas, líquidos, posible torpeza cambiante, además de provocar cualquier protección o rebote, y probablemente un examen rectal en busca de sangre. No tiene sentido usar un diapasón para las pruebas Rinne y Weber para evaluar diferentes tipos de pérdida auditiva en una persona con acidez estomacal. Del mismo modo, evaluar el dolor debilitante en el talón de la fascitis plantar no requiere escuchar a los pulmones. Confío en que comprendas la idea.

La pregunta parece ser sobre el “examen físico de rutina” en ausencia de cualquier preocupación médica específica. Un término más preciso para esto es una visita de” servicio preventivo”, para la cual hay pautas específicas.

En primer lugar, necesito asegurarme de que realmente no haya problemas médicos. En más de una ocasión, un paciente me solicitó un examen físico “completo” (había algo deliberado en la forma en que pronunciaban la palabra “completo”), cuando rápidamente se hizo evidente que había una preocupación, generalmente sexual o rectal, que el paciente era reacio a mencionar. Obviamente, su pensamiento era que yo iba a descubrir el problema por mi cuenta durante el examen, y sería atendido sin tener que decir nada. Desafortunadamente, como les dije a estos pacientes, no funciona de esa manera. Realmente no hay manera de pasar por alto la historia. Me gusta decirle a la gente que nadie murió de vergüenza, a pesar de que tal vez quisieran.

Una vez que esté seguro de que el paciente está realmente sano, podemos proceder.

El pilar de la visita preventiva sigue siendo la historia, aunque en este caso toma la forma de una evaluación de factores de riesgo: cualquier historia familiar de ciertas afecciones (cáncer, enfermedades cardíacas), además de problemas de estilo de vida como fumar, dieta y hábitos de ejercicio. Se ha dicho que más del 90% de los males estadounidenses modernos podrían prevenirse si nadie fumaba, todos hacían ejercicio regularmente, evitaban la exposición excesiva al sol y mantenían un peso corporal ideal, una cifra con la que no estoy en desacuerdo. La determinación del estado de vacunación del paciente también forma parte de la parte de antecedentes de una visita preventiva.

Cuando se detiene a pensar en ello, la idea de la prevención es encontrar cosas que pueden estar mal con el paciente que no puede sentir (es decir, antes de que tenga síntomas), que pueden producir síntomas con el tiempo, y que podemos hacer algo para evitar que eso suceda. Cuando lo miras así, la lista de posibles entidades es sorprendentemente corta:

• Presión arterial alta
• Colesterol alto
• Insuficiencia renal crónica
• Ciertos cánceres y precancerosos

Aunque estoy seguro de que las personas pensarán que pueden agregar a esa lista, la gran mayoría de otras afecciones realmente presentan síntomas de algún tipo, por sutiles que sean.

A continuación, al igual que con la visita “enferma”, realizamos un examen físico específico.

Tengo que decir que la medición de la presión arterial es quizás el componente más importante de un examen físico preventivo. La presión arterial alta no solo es asintomática, sino que también me guía para examinar el contorno de los ojos (la parte posterior del ojo, la retina) con mi oftalmoscopio, en busca de evidencia temprana de daño causado por la presión arterial. Me aseguro de escuchar las arterias carótidas en el cuello. He encontrado bruits (un sonido de whoosh, whoosh, whoosh) indicativos de un estrechamiento peligroso que puede presagiar un derrame cerebral, ¡que son completamente asintomáticos! Me propongo escuchar al corazón regularmente. He detectado soplos, sonidos anormales entre el lub y el dub, indicando válvulas cardíacas dañadas, y he enviado a la gente a cirugía antes de que se produjera algún daño en el músculo cardíaco en sí. Sin embargo, tenga en cuenta que un examen cardiovascular dirigido puede no estar indicado en todas las personas. Más allá de eso, todo el mundo (incluyéndome a mí) tiene su propio conjunto de maniobras estándar que constituyen mirar a alguien brevemente pero a fondo.

Se recomiendan otros procedimientos de atención preventiva, como pruebas de papanicolaou, exámenes clínicos de mama, mamografías, colonoscopias, ESP, etc., a intervalos específicos para edades específicas de pacientes de género apropiado. La USPTF no parece tener ninguna guía específica sobre análisis de sangre “rutinarios”, excepto para afecciones específicas (por ejemplo, azúcar en sangre en ayunas anual que busca diabetes en pacientes con antecedentes familiares positivos). Las pruebas de detección de colesterol en ayunas una vez cada cinco años probablemente sean apropiadas, de nuevo, guiadas por los antecedentes familiares y otros factores descubiertos en los antecedentes personales.

Entonces, la respuesta a “¿ Qué constituye un examen físico completo?”es lo mismo que la respuesta a un sorprendente número de preguntas que me hacen: depende.

Lucy Hornstein es una médica de familia que bloguea en Musings of a Dinosaur, y es la autora de Declarations of a Dinosaur: 10 Laws I’ve Learned as a Family Doctor.