Notificación de diagramas de flujo de participantes en informes publicados de ensayos aleatorizados
El término de búsqueda de tipo de publicación PubMed “Ensayo controlado aleatorio” identificó 644 posibles informes de ensayos aleatorizados. Después de examinar los títulos y resúmenes de todas las citas recuperadas, revisamos 541 artículos de texto completo que resultaron en 469 informes primarios de ensayos aleatorizados (Figura 2); de estos, 380 se publicaron en revistas que se referían a la Declaración CONSORT en la Instrucción de su revista a los Autores y 89 se publicaron en revistas que no se referían a CONSORT. El sesenta y dos por ciento (237/380) de los informes publicados en una revista que respalda a CONSORT incluyó un diagrama de flujo de CONSORT en comparación con solo el 29% (26/89) de los informes publicados en una revista que no respalda a CONSORT.
Identificación de ensayos aleatorizados a partir de citas de PubMed indexadas de julio a diciembre de 2009.
Así, 263 (56%) de los 469 informes primarios de ensayos aleatorizados incluyeron un diagrama de flujo CONSORTE; 236/263 (90%) fueron informes de ensayos de grupos paralelos, 16 (6%) fueron aleatorizados por conglomerados, cuatro (1,5%) fueron cruzados, cuatro (1,5%) fueron factoriales y tres (1%) fueron ensayos de cuerpos divididos (Figura 2). Los informes primarios de los ensayos se publicaron en 50 revistas diferentes, la mayoría de las cuales aparecieron en revistas especializadas. Las revistas con más informes en la muestra fueron The Lancet (n = 27), New England Journal of Medicine (n = 23), BMJ (n = 20), JAMA (n = 18) y Pediatrics (n = 16). El noventa por ciento (237/263) de los artículos incluidos en nuestra cohorte se publicaron en revistas que hacían referencia a la Declaración CONSORT en la Instrucción de su revista a los Autores; 41/50 (82%) revistas. En comparación, el 69% (143/206) de los artículos que no incluyeron un diagrama de flujo, por lo tanto excluidos de nuestro análisis, fueron publicados en revistas que remitieron a los Autores la Declaración de CONSORTE en la Instrucción de su revista; 25/55 (45%) revistas.
La tabla 1 proporciona información sobre la notificación de las características generales de los ensayos. Alrededor de la mitad (49%; n = 116) de los ensayos de grupos paralelos investigaron medicamentos como la intervención principal de interés, el 20% (n = 46) evaluó intervenciones quirúrgicas o de procedimientos, el 27% (n = 64) evaluó intervenciones de asesoramiento o estilo de vida y el 4% restante (n = 10) evaluó equipos/dispositivos. El treinta y uno por ciento (n = 72) de los informes de ensayos de grupos paralelos declaró explícitamente que se trataba de ensayos en un solo centro y el 58% (n = 137) declaró que se trataba de ensayos multicéntricos; el número de centros de estudio no se definió explícitamente en los informes restantes (n = 27). La mayoría de los ensayos de grupos paralelos (79%; n = 187) tuvieron dos grupos de estudio. La mediana del número de participantes reclutados por ensayo de grupo paralelo fue de 213 (percentil 10 a 90 50 a 1217); esta cifra fue menor que en el grupo de “otros” ensayos (mediana 529; percentil 10 a 90 56 a 61280) debido a la inclusión de ensayos aleatorizados por conglomerados.
En la mayoría de los informes de ensayos se proporcionaron fuentes de financiación; el 17% (n = 40) de los ensayos de grupos paralelos fueron financiados exclusivamente por la industria, el 18% (n = 43) fueron financiados parcialmente por la industria y el 53% (n = 126) no fueron financiados por la industria. A efectos de comparación, en la Tabla 1 también se proporciona información sobre la notificación de las características generales de los ensayos de grupos no paralelos.
Información incluida en los diagramas de flujo de CONSORTE para ensayos de grupos paralelos
La tabla 2 proporciona un resumen de la información comunicada (directamente comunicada o puede inferirse del diagrama de flujo) en el diagrama de flujo de CONSORTE para los 236 informes de ensayos de grupos paralelos que incluían un diagrama de flujo de participantes. El ochenta y uno por ciento (n = 191) de los diagramas de flujo informó el número total de personas evaluadas para la elegibilidad, el 71% (n = 168) informó el número total de personas excluidas antes de la aleatorización y el 98% (n = 231) informó el número total aleatorizado. Las razones de exclusión antes de la aleatorización fueron menos notificadas; solo el 57% (n = 136) informó el número de personas excluidas porque no cumplían los criterios de inclusión para el ensayo, el 66% (n = 157) informó el número excluido porque se negaron a participar en el ensayo y el 60% (n = 141) informó el número excluido por otras razones.
Mayoría (94%; n = 223) de los diagramas de flujo informaron el número de participantes asignados a cada grupo del ensayo, sin embargo, menos de la mitad (40%; n = 95) informó el número de participantes en cada grupo del ensayo que realmente recibieron la intervención asignada. Poco más de un tercio (38%; n = 91) de los diagramas de flujo informaron el número de participantes que no recibieron la intervención asignada; solo el 32% (n = 76) dio el motivo de la exclusión, por ejemplo, la retirada del consentimiento del paciente o el cambio en el diagnóstico inicial del paciente. El sesenta y siete por ciento (n = 158) de los diagramas de flujo incluyeron los números perdidos para el seguimiento en cada brazo del ensayo; menos de la mitad (40%; n = 93) informó el motivo de la pérdida para el seguimiento, por ejemplo, el paciente se había trasladado y no se pudo localizar. De manera similar, el 61% (n = 145) de los diagramas de flujo informaron cuántos participantes interrumpieron la intervención durante el ensayo; el 54% (n = 128) informó el motivo de la interrupción, por ejemplo, la muerte del paciente, los efectos adversos de la intervención o por razones personales. Poco más de la mitad (54%; n = 128) de los diagramas de flujo informaron el número de participantes incluidos en el análisis y pocos (35%; n = 82) indicaron explícitamente el número excluido del análisis o el motivo de la exclusión del análisis (33%; n = 78).
Además de la información actualmente requerida para completar un diagrama de flujo CONSORTE, también evaluamos cualquier información adicional que se incluyó. De los 236 diagramas de flujo, 10 (4%) informaron el número total de participantes examinados antes de la evaluación de elegibilidad, 20 (8%) informaron el número de participantes perdidos para el seguimiento en cada grupo del ensayo durante más de un tiempo y cuatro (2%) informaron el número de participantes en cada grupo del ensayo incluidos en el análisis de intención de tratar y por protocolo. También observamos algunos casos en los que el número de participantes no se sumaba en el diagrama de flujo; sin embargo, no evaluamos esto sistemáticamente en todos los ensayos. Curiosamente, a pesar de que aproximadamente la mitad de los informes de ensayos evaluaron intervenciones no farmacológicas (Tabla 1), ningún diagrama de flujo informó el número de proveedores de atención o centros que realizaron la intervención o el número de pacientes tratados por cada proveedor de atención o en cada centro, como se recomienda en la extensión CONSORT para intervenciones no farmacológicas .
Mientras que la Tabla 2 proporciona un resumen del número y la proporción de ensayos que notificaron explícitamente diferentes ítems de diagramas de flujo CONSORTE, hubo muchos casos en los que faltaba un ítem en el diagrama de flujo o en los que la información reportada para ese ítem no estaba clara. Un buen ejemplo de esto último es que los autores a veces combinaron la notificación de la pérdida después de la interrupción de la intervención de tratamiento y no diferenciaron entre ellos. De manera similar, los autores a veces combinaron las razones de la exclusión antes de la aleatorización y, por lo tanto, las razones exactas de las exclusiones (e.g. no cumplir con los criterios de inclusión, negarse a participar) no estaban claros.
La información incluida en los diagramas de flujo de CONSORT para ensayos aleatorizados por conglomerados
La tabla 3 proporciona un resumen de la información notificada en el diagrama de flujo de CONSORT para el subconjunto de 16 ensayos de conglomerados que incluyeron un diagrama de flujo de participantes. La orientación de la extensión CONSORT para la presentación de ensayos en grupos sugiere que la información en el diagrama puede variar según el tipo de análisis. Se evaluó para cada elemento si el diagrama de flujo informó que el número de clusters, el número (por ejemplo, total, mediana o media) de los participantes o ambos. Hubo una variabilidad considerable en el tipo y el nivel de detalle comunicados.
Notificación de información adicional en el texto de la publicación completa en ensayos de grupos paralelos
Solo 18 de los 236 diagramas de flujo tenían información completa. En la parte final del estudio, se buscó identificar si la información no reportada en el diagrama de flujo se reportó en el texto de la publicación completa y, en caso afirmativo, cuánto tiempo tardó en ubicarse. En los 236 informes de ensayos de grupos paralelos, la mediana del número de ítems no notificados o marcados como no claros según la información del diagrama de flujo fue de siete de los posibles 17 ítems (RIC de 4 a 10); 41% (RIC de 24 a 59%).
Examinamos un subconjunto (25%; n = 54/218) de los informes en los que la información no se presentó o no estaba clara en el diagrama de flujo para ver si estaba disponible en otra parte del texto o en cuadros o figuras. Basándose solo en la información notificada en los 54 diagramas de flujo, la mediana del número de elementos no notificados o no claros fue de siete (RIC de 3 a 11); 41% (RIC de 18 a 65%). La información obtenida del texto completo redujo el número de elementos que faltaban o que no se notificaban claramente a una mediana de cuatro elementos por diagrama de flujo (RIC 1 a 6); 24% (RIC 6% a 35%). La mejora se centró generalmente en la aclaración de las razones de la exclusión y el número de participantes incluidos y excluidos del análisis (Tabla 4). De particular interés, mientras que solo la mitad (50%; n = 27/52) de los diagramas de flujo proporcionaron información sobre el número de participantes incluidos en el análisis principal, aumentó al 94% (n = 51/54) al examinar el texto completo y las tablas y figuras relevantes. Sin embargo, el lector necesitaba más tiempo para extraer esta información. En general, la mediana de tiempo requerido para extraer información adicional del artículo completo fue de seis minutos (RIC 4 a 10), aunque hubo algunas variaciones dependiendo de la experiencia del revisor.
